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1、全麻复合硬膜外麻醉对老年人腹部手术术后认知功能的影响,报告内容,1.课题背景 2.研究方法 3.研究结果 4.讨论 5.结论 6.致谢,1.课题背景 Background,课题背景研究历史与现状,200多年前遗忘症状 100多年前术后行为异常 1955年痴呆 术后认知功能障碍近十几年的事,认知功能是大脑特定的生理功能，包括感知觉、思维、注意力、学习、记忆、智能、定向、自知力等，表现为个体学习知识，处理问题，计划将来的能力，包含了日常生活所需的心理过程，不等同于智力。,认知功能,术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction,POCD),POCD是指患者
2、在麻醉，手术后出现记忆力，注意集中力等智力功能的损害，属于轻度神经认知紊乱，是术后中枢神经系统并发症之一，亦是老年患者大手术后常见的一种并发症。,课题背景研究思路,POCD发生相关因素,麻醉诱导平稳 全麻用药量明显减少 术中血流动力学稳定 应激反应小 苏醒快，术后镇痛完善,全麻复合硬膜外麻醉优势,2、研究方法 Methods,研究方法病例分组,全麻复合 硬膜外组 n=15,A组,单纯全麻组 n=15,B组,将30例60岁以上老年择期开腹手术患者随机分为：,研究方法麻醉方法,麻醉方法： A组病人先行硬膜外麻醉，待平面满意固定后行全身麻醉诱导气管内插管。间隔6090min后硬膜外追加药物。术后采用
3、硬膜外镇痛。 B组行全身麻醉诱导气管内插管，术后行静脉镇痛。,研究方法观测指标,精神状态评估,术中术毕监测,SDS,MMSE,BP,HR,SPO2,手术时间、苏醒时间、出血量,Steward、VAS评分,S100蛋白,血清学指标,研究方法统计学处理,采用SPSS13.0软件，计数资料采用卡方检验，计量资料以均数标准差（xs）表示，组内各时点指标用配对t检验和重复测量设计资料的方差分析，组间比较用两样本的t检验，所有结果均行正态分布及方差齐性分析，P0.05为差异有统计学意义。,3、结果 Results,结果,两组患者术前一般情况、手术时间、苏 醒时间、术中出血量比较 两组患者术中血流动力学情况
4、比较 术毕苏醒术后镇痛、苏醒情况比较 术后神经精神功能变化比较 各时间点血清S100 蛋白比较,结果,两组患者年龄、体重、ASA分级、合并高血压例数、教育程度。SDS评分组间无差别。 手术时间、术中出血量组间比较无统计学意义。A组苏醒时间明显短于B组。,结果全麻药物使用比较,图1、2两组平均全麻用药量比较,结果术中血流动力学比较,图3 心率变化图,图4 血压变化图,结果,两组术后苏醒Steward和术后镇痛VAS评分组间比较有明显差异，A组苏醒完全且术后镇痛完善。 B组有3例MMSE评分小于自身教育水平评分标准，被认为发生了POCD。,结果各时间点血清S100 蛋白比较,两组术前、术毕24hS
5、100蛋白浓度无明显差异，术毕B组高于A组。 A组各时点S100蛋白浓度与术前比较无明显差异 B组术毕S100蛋白浓度高于术前水平，术毕24h基本恢复到术前水平。,组间,组内,4、讨论 Discusstion,年龄60岁的全麻下接受非心脏大手术的病人进行研究，发现术后1周时POCD的发生率为25.8%，术后3个月时为9.9%，手术后12年有约1%的病人POCD持续存在。 年龄4060岁的行非心脏手术的中年患者进行研究，发现术后1周认知功能障碍的发生率为19.2%，3个月后发生率为6.2%。术后1周时POCD的发生率为25.8%，术后3个月时为9.9%，手术后12年有约1%的病人POCD持续存在
6、。,讨论,本实验单纯全麻组POCD发生率为20，全麻复合硬膜外组无一例发生。可提示，全麻复合硬膜外麻醉可降低老年患者POCD的发生。 国内外研究表明，年龄是发生POCD的危险因素，随着年龄的增加，POCD的发生率增加。,讨论老年人更易发生POCD？,脂肪所占体重比例增加，增加了药物 分布 容积和消除半衰期。,肝脏对药物的解毒能力减弱，药物半 衰期延长 。,肾脏清除能力下降，增加了有害物质 对认知功能的影响。,老年人神经递质受体代偿减慢，受体与递质亲和力也降低。,讨论,简易精神状态量表Mini Mental State Examination (MMSE) 评价老年患者的术后认知功能变化，其分值
7、从范围030，敏感度为87，特异性为82，故可靠性及可信性较高，是判断认知功能变化的具影响力的筛选工具。这项检查共有19项，侧重于评估地点、时间、定向力、注意力、命名、计算力及语言记忆重复，图形描画功能方面。,MMSE,讨论,评分分标准根据不同教育水平来定。本实验B组三名患者MMSE评分降低达到各自教育程度评分标准，被认为发生了POCD 。 但是这种方法存在记忆效应与封顶效应。,MMSE,讨论POCD的诊断指标S100 蛋白,S100蛋白,S100a,S100,CNS受损,特异性存在于中枢神经系统的细胞,入血、脑脊液,通过神经间质、血脑屏障,长时程记忆中有重要意义,讨论POCD的诊断指标S10
8、0 蛋白,已有研究报道S100在全麻心脏、腹部、血管外科手术中它都有增高。亦有报道在腹部手术术后发生POCD的患者中有增高。 本研究表明B组S100蛋白浓度术毕较术前明显增高，三名POCD患者增高尤为明显，与国内外学者研究结果相符。同时反映出，全麻复合硬膜外麻醉对腹部手术术后脑损伤较单纯全麻轻。,讨论发病原因与机制,本实验显示全麻复合硬膜外麻醉可降低POCD发生，其原因可能有以下几方面： 一、药物方面 二、应激反应与麻醉 三、术后镇痛及氧供,讨论 原因一：药物方面,可以介导顺行性和逆行性遗忘作用，抑制LTP的形成。 GABA受体激活功能，产生顺行性遗忘，可造成术后短暂认知功能障碍。 研究可造成
9、大鼠边缘系统损伤。,咪达唑仑,芬太尼,异丙酚,讨论 原因一：药物方面,本实验中，全麻复合硬膜外组异丙酚、咪达唑仑、芬太尼用量明显减少，同时病人苏醒迅速，减少了麻醉时间，可能从中枢神经系统方面减轻了脑损伤。,讨论 原因二：应激反应与麻醉,手术创伤,应激反应,糖皮质激素浓度增高， 神经系统中炎性因子释放，,Ach,5HT,NE等递质系统 代谢紊乱,递质参与学习，唤醒等调节,海马神经元损害 海马糖皮质受体减少,肾上腺反馈抑制 减弱,儿茶酚胺增多,血流动力学波动,脑损伤，脑功能抑制,认知受损,下丘脑垂体肾上腺皮质轴亢进，交感肾上腺髓质兴奋,讨论 原因二：应激反应与麻醉,单纯全麻： 能抑制大脑皮层边缘系
10、统或下丘脑对大脑投射系统，不能有效阻断手术区域伤害性刺激向低级交感传导，交感肾上腺髓质兴奋，儿茶酚胺分泌增加，亦不能完全抑制插或拔气管导管的应激反应。,讨论 原因二：应激反应与麻醉,硬膜外麻醉： 仅能减轻，不能完全抑制腹部手术的应激反应，而且老年人心肺储备能力差，高平面下心肺功能抑制明显，静脉辅助药大，加重呼吸循环抑制。,讨论 原因二：应激反应与麻醉,本实验中，全麻复合硬膜外麻醉组血流动力学较单纯全麻组稳定，即使是在插管即刻血压心率也无明显改变，说明其能很好的抑制应激反应。这也可能是降低POCD发生的机制。,手术区域传入神经和 交感神经,CNS,下丘脑垂体肾上腺皮质轴亢进 免疫系统激活,硬膜外
11、复合全麻 抑制其传导,交感肾上腺髓质 兴奋儿茶酚胺增加,避免了此途径,讨论 原因三：术后镇痛及氧供,本实验研究全麻复合硬膜外组VAS评分明显高于单纯全麻组，说明硬膜外镇痛效果更完善。疼痛存在明显应激反应，可引起生理异常。 硬膜外镇痛可以改善老年患者术后呼吸功能及低氧血症发生。本实验A组术毕氧饱和度高，术后肺部并发症少。有研究报道，CNS正常功能状态依赖于充足氧供,缺氧将引起脑功能受损。 这也是全麻复合硬膜外麻醉降低POCD发生的可能原因。,综合所述，全麻复合硬膜外麻醉不仅可减少全麻药用量，更降低病人应激反应，维持术中血流动力学稳定。同时有更好的术后镇痛并改善氧供、促进呼吸，从而降低了POCD的
12、发生。,5、结论 Conclusion,结论,全麻复合硬膜外麻醉可降低老年人腹部手术术后认知功能障碍的发生。 全麻复合硬膜外麻醉可能通过减少全麻用药量、维持血流动力学平稳、苏醒迅速完全、术后镇痛完善等方面降低POCD的发生。,6.致谢Thanks,本研究系在李李教授的全面指导和悉心关怀下完成，一年来李老师无论在临床工作和科研方面均给予精心指导，在生活方面也给予我悉心的关怀。在此谨向导师致以衷心的感谢和诚挚的敬意！,Thanks,衷心感谢麻醉科徐军美、吕志平、刘建华、周健美、王亚平、陈艳平、陈爱武、刘流、曹德权、李利文、王建斌、曹丽君等老师一年来对我学习和工作的精心指导。感谢麻醉科全体老师对我学习、工作、生活的关心和支持！ 衷心感谢沈金美、郑福林、李晋、杨昭云、戴如平 、李锁北等师兄师姐和麻醉科的同学们在实验过程中的大力帮助和支持！ 衷心感谢我的家人和朋友对我学习和生活的 关心和帮助！ 这一切我心存感激铭记终生！,谢谢！,