泌尿生殖系结核.ppt

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1、,什么情况下怀疑泌尿生殖系结核？ 结核有没有定性诊断依据？ 泌尿系结核的影像学特征？ 药物治疗方案和注意事项？ 手术治疗的选择？ 结核治疗后的相关事项？,问 题,历史和现状 病理生理 临床表现 诊断 诊断线索 影像学 治疗 药物和特点 手术, 公元前4000年，人类骨骼就有骨结核的特征 公元前1000年，古埃及已成为常见病 公元前375年，希波克拉底描述痨病(phthisis) 症状迁延，冬天加重，消瘦，晚期腹泻 18世纪，欧洲结核病流行，英国死者中结核占1/4,历 史, 1882年，Koch发现结核菌 1882年， Ehrlich发现结核菌有抗酸染色特征 1925年，Calmette和Gur

2、in培养减毒活菌株bacilleBCG 1926年，Medlar发现病理性肾结核（死于肺结核但无泌尿系临床症状的病人其肾脏皮质结核病灶，多为双侧，是血行感染病灶）,重要事件, 1937年， Wildbolz提出泌尿生殖系结核概念 1953年，吴阶平提出肾结核对侧肾积水问题 抗结核药物的发现： 1943年链霉素 Streptocycin 1946年对氨基水杨酸 PAS 1952年雷米封 Isoniazid 1966年利福平 Rifampicin,重要事件, 发达国家结核病发病率13/10万，其中810肺结核病人可发生泌尿生殖系结核，多见于老年人。 发展中国家发病率400/10万，其中1520肺结

3、核病人可发展为泌尿系结核，青少年或壮年发病率高。 Campbells Urology,流行病学,50年来泌尿所住院病例构成,19992000年共住院2500例，其中泌尿生殖系结核50例，占2%。其中： 肾结核44例（双肾结核2例） 附睾睾丸结核10例（4例伴发于肾结核）,发病趋势,1 近年来，结核消退的速度变缓 原因：耐药和HIV感染 2 贫困地区、医疗条件差，仍有相当发病 3 我国近年也有抬头趋势，引起足够重视,病原菌,结核杆菌分支杆菌属Mycobacteria，20种,分支杆菌：呈短棒状或长丝状，长2.4m，宽 0.2 0.5m，在某些情况下出现分支,病原菌,抗酸染色, 繁殖缓慢，大肠杆菌

4、增倍时间为20分钟，而结核杆菌为24小时，多数抗菌药物无效。 不被巨嗜细胞杀死，可长期潜伏，伺机发病（创伤、激素、免疫抑制、糖尿病、贫血）。 能长期存在活体组织内，并不发生分裂。 易产生抗药性，尤其单一用药时。,与抗药性有关的特点,发病机制（Pathogenesis）,结核结节,临床性肾结核,机体抵抗力强，则形成纤维化，在肾盏盏颈、 PUJ造成狭窄。很难再通，形成脓肿 可发生散在钙化灶或全肾钙化。钙化常与病变严 重程度一致。钙化并不意味着病变已愈合，病灶 内往往存在活的结核杆菌 PUJ纤维化、及肾脏钙化，停止排菌，造成症状 消失病变愈合的假象肾自截,临床性肾结核,肾组织广泛破坏者，可出现高血压

5、 侵及肾周形成结核性肾周围炎、寒性脓肿、窦道 双肾结核约占肾结核的10% 对侧肾积水约占15% 原因：输尿管下段狭窄、关闭不全 膀胱痉挛、膀胱挛缩膀胱内压,男生殖系结核,附睾结核多见，单纯睾丸结核少见 附睾附睾结核可双侧发病 表现为附睾多个不规则无痛质硬结节，输精管 增粗质硬呈串珠状，但已少见；寒性脓肿可破 溃形成窦道 急性期与急性睾丸附睾炎不易鉴别；慢性期与 肿瘤不易鉴别,诊 断,诊 断,症状：全身症状、泌尿系症状 体征 定性检查 实验室检查 影像学检查：B超、KUB/IVP 逆行、CT,症 状,其他部位结核病史、接触史 2040岁占70%，男:女=2:1，近年来老年患者,尿路刺激症状： 最

6、早症状为尿频，肾脏排出的菌尿刺激膀胱所 致，夜间明显病变在肾脏，症状在膀胱； 结核性膀胱炎后，出现尿急、尿痛； 尿路症状反复出现，或进行性加重，表现为 “反复泌尿系感染”，一般抗生素无效；,血尿： 轻者为尿常规中少量红白血球，镜下血尿 超过50% 可出现终末血尿，间断全程肉眼血尿10% 脓尿： 结核病灶破入肾盂产生大量脓尿，米汤样， 可混有血丝,症 状,血精 尤其是反复血精，应考虑泌尿生殖系结核， 常伴有其他生殖系结核的证据 耻骨上区疼痛 与严重尿急尿痛伴随，为膀胱病变所致 肾区疼痛和肿块 肾积脓、肾积水、肾周围炎、肾周脓肿 排出血块或坏死组织时，可有肾绞痛,症 状,症 状,全身症状： 单纯肾

7、结核全身症状常不明显 合并肺或其他部位结核、活动期可出现结核 中毒症状：发热、盗汗、乏力、厌食、消瘦 双肾病变、肾功受损，可出现贫血、浮肿、 高血压,体 征,泌尿系统很少有明显体征 生殖系统体征较常见：附睾结节，输精管 增粗、串珠样，DRE前列腺硬结 消瘦、贫血、浮肿等慢性病容为晚期表现,定性检查,结核菌素试验：OT试验、PPD（protein-purified derivative of tuberculin） 10mm阳性：已受结核菌感染或接受过BCG， 已受感染并非代表已患结核病 15mm强阳性：高敏，很可能已患结核 既往PPD阴性，现为阳性，则表明为近期感染 结果易受干扰 (肿瘤、营养

8、、激素、放射、肝病),结核抗体检测（结明实验）：检测IgG， 活动期呈阳性 尿细菌学检查： 连续35天晨尿找抗酸杆菌，阳性率5070% 抗酸杆菌阳性不能确定结核，需结合临床考虑 尿结核菌培养、豚鼠接种阳性率高，需46周 输尿管梗阻，尿液检查完全正常 PCR检测：检测体液，假阳性率高，对 诊断帮助不大,定性检查,尿常规：少量WBC、RBC 酸性尿，pH 56 尿培养：20%伴发大肠杆菌感染 血常规：WBC可不高，而淋巴细胞分类增高 血沉：结核活动期，血沉增快 血钙：有钙化者，注意血钙代谢变化,实验室检查,影像学检查,KUB平片： 肾脏局部或全肾钙化，输尿管钙化少见 肾影增大、腰椎破坏、椎旁阴影、

9、其他骨病变 IVP：为诊断肾结核的最佳方法 肾盏边缘不光滑，虫蛀样；肾盏扭曲、变形、扩张；多个肾盏破坏；盏颈、PUJ狭窄；肾脏不显影等。 输尿管：阶段性狭窄，串珠样 膀胱孪缩：小、变形，不对称,影像学检查,逆行造影： 确定狭窄及其上方情况，获取尿液检查，表现 为上述IVP征象 顺行穿刺造影： 逆行失败时进行，可被CT、水成像等代替 在一侧结核对侧肾积水时，可穿刺造瘘,Campbells Urology,超声： 可用于结核的筛选，表现为肾脏实质破坏、 积水、钙化、结构紊乱。 可监测治疗。 对于肾积水者可引导穿刺造瘘，缓解肾功能。 CT： 实质破坏、实质钙化、积水 用于鉴别结石、肿瘤等疑难者。,影

10、像学检查,膀胱镜检查,检查指征：怀疑结核一般不需要膀胱镜检查； 在需要进行逆行造影、或除外结石、肿瘤时进行。 膀胱结核的表现： 粘膜充血水肿、结核结节、溃疡，位于患侧输 尿管开口、三角区，易出血； 输尿管开口找不到、狭窄或高尔夫球洞样，可 见喷脓尿；愈合后被拉向外上方； 肉芽肿易误为肿瘤，应取活检； 禁忌：膀胱挛缩、急性膀胱炎。,结核结节 和溃疡,结核 肉芽肿,洞样输尿管口,输尿管口周围 急性炎症,结核性肉芽肿,Campbells Urology,结核性膀胱炎和溃疡,Campbells Urology,Campbells Urology,孔洞样输尿管口,输尿管口愈合后 牵拉和瘢痕挛缩,诊断了泌

11、尿生殖系结核 还要除外其他部位的结核 胸片、脊柱片,男性，50岁，体检发现右肾钙化。 没有尿路刺激病史，无结核中毒症状。 体检无阳性体征。,左肾结核,女性，32岁。,鉴别诊断,1 慢性肾盂肾炎 2 泌尿系结石 3 肿瘤,一旦确诊，开始进行正规治疗 所有接触人员应当到医院检查,原则： 所有结核，均需正规药物治疗 及时、联合用药、足够疗程 目的： 治疗活动性结核，消除传染性 最大限度保存肾功能,治 疗,药 物,一线药物：杀菌 利福平RFP、异烟肼INH、吡嗪酰胺PZA、 链霉素Streptomycin(Sm) 二线药物： 抑菌 对氨水杨酸PAS、乙氨丁醇EMB、Ethionamide、 Cyclo

12、serine 其他药物： 抑菌 卡那霉素kanamycin、thioacetazone,异烟肼（雷米封）Isoniazide（Rimifon; INH）： 全身分布，可进入干酪样物质和巨噬细胞；干扰核酸合成，杀菌。70%以原形肾排。与RFP无交叉耐药。副作用：肝毒性、周围神经炎；保肝、VitB6 20mg Qd。 利福平Rifampicin(Rifampin; RFP)： 脂溶性，进入巨噬细胞。干扰RNA合成，杀菌。肾脏排出，尿棕红色。副作用：恶心呕吐、肝损害、胃肠反应、“感冒”症状、过敏、急性肾衰。,药 物,链霉素Streptomycin，SM： 氨基糖甙类、干扰蛋白质合成，杀菌。副作用：第

13、8对颅神经损伤（马上停药）、过敏反应。 吡嗪酰胺Pyraziamide，PZA： 杀菌，pH5.5酸性环境下，更有效。副作用：肝损害、恶心、厌食、关节痛。 乙胺丁醇Ethambutol，EMB： 抑菌药物。80%肾排。副作用：球后视神经炎。,药 物,三联： 吡嗪酰胺 25mg/kg/d(最大量2g/d) Qd 共2月 异烟肼 300mg Qd 46个月 利福平 450/600mg Qd 46个月 2个月后可改为利福平 900mg、异烟肼 600mg Qod共24月。 四联：前2月再加链霉素 +保肝、VitB6,常规联合用药,发生率不高，一般可在前几周出现 治疗中监测肝功，毒性反应必需及时处理

14、仅4%患者需要停1种或多种药物 轻度毒性反应出现不影响停药，但需要减量 毒性反应：肝毒性、过敏、神经病变、消化 道症状,药物毒性,肝脏毒性： ISO、PZA、RFP，在肝脏代谢，一般不严重，一旦发生黄疸和相关症状，应立即停药，停药后可很快恢复。正常后可再开始服药，可以每周3次，持续34周后。 PZA剂量一天不超过35mg/kg/d。 SM、EMB在肾脏代谢。,药物毒性,服利福平导致口服与避孕药失败、月经紊乱 调整避孕方法。 孕期能否服抗结核药？ 可以。 双肾结核、肾功能减退者，如何用药？ 禁用STR、EMB。 终末期肾结核行血液透析者 透析后给药 有结核病史者行肾移植 抗结核1年以上（可每周三

15、次服法）,服药相关问题,停药：全身症状改善，血沉、体温正常；尿路症状消失；尿检正常；结核菌阴性；X线表现改善。 随访：疗程结束后，3、6、12个月时随访，每次查3次尿、IVP等。,停药与随访,手术治疗,原则： 无泌尿生殖系外活动性结核病灶 手术前后正规抗结核药物 术前三联抗结核至少2周 术后抗结核1年,肾切除术,1 一侧严重肾结核，无功能：肾自截、肾不显影 2 有一定功能，但集尿系统广泛狭窄 3 双肾结核，一侧严重：积极抗结核，切除重侧 4 一侧严重结核，对侧肾积水： 肾功能良好，先切除结核肾，再解决对侧积水 肾功能失代偿，先引流积水肾，肾功能恢复后再行结核肾切除 5 输尿管的处理： 无病变，

16、尽量切除；有病变，全长切除,1,2,3,4,5,6,7,8,肾部分切除术,很少考虑，适用于： 位于肾脏一极，与肾盏不通 重复肾之一结核，只切除该重复肾,输尿管狭窄,多发生在UVJ和PUJ，中1/3少见，全长受累狭窄、纤维化、钙化少见 早期留置D-J管、输尿管扩张 下段狭窄很少大于5cm，常在壁段，若膀胱情况良好，行输尿管膀胱再植术,膀胱挛缩,穿刺肾造瘘术 对侧肾积水肾功能差者，恢复后可行膀胱扩大术 膀胱扩大术 容量小于50ml，肾功能正常，三角区正常，无膀胱出口梗阻 输尿管皮肤造口术 肾功能差，尿道狭窄,结束语,结核可疑征象,长期尿频、反复发作泌尿系感染，一般抗生素无效 尿常规中见红白血球，呈酸性，尿培养阴性 反复血精，前列腺、附睾无痛性肿块,谢谢,泌尿系结核,