医疗风险控制与医疗事故的防范.ppt

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1、医疗风险控制与医疗事故的防范,医疗事故,相关法律：,中华人民共和国民法通则 中华人民共和国执业医师法 医疗机构管理条例 医疗事故处理条例 医疗事故争议中尸检机构及专业技术人员资 格认定方法,相关法律：,医疗机构病历管理规定 病历书写基本规范 医疗事故分级标准 医疗事故技术鉴定暂行办法 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定,医疗事故处理条例 2002年9月1日正式生效,条例对医疗事故的定义 是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理技术操作规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。,医疗事故定义的五个法律特征,1，行为人是医疗机构及其医务人员； 2

2、，行为内容针对医疗活动； 3，在医疗行为中存在违法行为与过失： （1）违法相关法律规范医疗卫生管理法律 （2）违反行业行规行政法规、部门规章和 诊疗护理规范、常规等 （3）违法行为的形式：作为方式违法与不作为 方式违法。,医疗事故定义的五个法律特征,4，损害事实与事故等级 要构成医疗事故，必须具备损害后果，而这种损害必须具备三个特征：第一，被损害权益的合法性；其次，损害行为的补救性；第三，损害后果的客观实在性。根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器

3、官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。卫生部的配套文件医疗事故分级标准对此又作了详细规定。,医疗事故定义的五个法律特征,5，因果关系 所谓因果关系包括三层意思： （1）医疗机构及其医务人员的违法行为应 当与损害事实之间具有明确的因果关系；（2）因果关系与承担的责任应相匹配，也就 是说有什么样的因果关系就承担什么样 的责任； （3）要具体分析因与果的关系：一因一果、 一因多果、多因一果、多因多果等。,有之未必然 无之必不然,医疗事故的 构成要件,事故主体是医疗机构及其医务人员 行为的不法性错误的医疗行为 1、作为 2、不作为 有损害后果 1、已发生的 2、

4、要发生的 行为与后果之间有必然因果关系 行为人主观有过错过失 1、故意 （1）希望 （2）放任 2、过失 （1）疏忽大意 （2）过于自信,医疗机构成为责任人的情形 在医疗活动中非医务人员的错误行为 行政管理人员 后勤保障人员 管理制度存在缺陷,五个条件 必须同时具备 缺一不可！,不区分事故性质,增加了一级事故,公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。,公民医务人员 法人医疗机构 过错错误的医疗行为 他人患者 人身人生损害后果 应当承担民事责任,不属于医疗事故的情形 根据条例第33条规定，下列情形之一的，不属于医疗事故： 在紧急情况下为抢救垂危患者生命而

5、采取紧急措施造成不良后果的； 在医疗活动中由于病情异常或者患者特殊体质而发生的医疗意外的；,在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或 者不能防范的不良后果的； 无过错输血感染造成不良后果的； 因患方原因延误诊疗导致不良后 果的； 因不可抗力造成不良后果的； 受害人承诺等。,发生事故的根源,一念之差 一技之差,是指由于违法行为而应当承担的法律后果。 刑事责任 行政责任 民事责任 单位内部管理责任,医疗事故的法律责任,医疗事故的法律责任-民事责任,所谓民事责任，根据民法通则第119条规定：侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费

6、、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。,公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。,承担民事责任的法律依据,“过 错”,本应进行的检查未作 本应采取的抢救措施未行 手术错切健康组织 手术器械遗留体内 用药错误（错人、错药、错量、 错方法等）,医疗事故的法律责任-刑事责任,刑法第335条规定：医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。,1、主体 特殊主体-医务人员 2、客体 复杂客体 犯 （1）患者的生命健康权 罪 （2）医院正常的工作秩序 构 3、主观方面 过失 成 （1） 疏忽大意 （2） 过于自

7、信 4、客观方面 时间、地点、手段 结果等,刑事责任认定标准,医疗事故的法律责任-行政责任,是指依照行政法律规定，医疗机构及其医务人员因实施了行政违法行为而必须接受国家行政机关给予行政处罚的法律后果。它包括两方面： 行政处理 行政处罚,警告； 责令限期停业整顿； 吊销执业许可证。,对医疗机构的处罚,给予行政处分或者纪律处分 责令暂停6个月以上1年以下执业活动 吊销执业证书。,对责任人的处罚,纪律处分 扣除奖金 承担部分赔偿费 解除劳动关系,单位内部管理责任,当前医疗纠纷的特点,医疗纠纷发生率逐年增多 赔偿要求越来越高 借助媒体施加压力 寻求法律支持,医疗纠纷的诱发因素,医疗成本过高 服务态度差

8、 医疗差错,医疗成本过高,钱越花越多，病越治越重 检查越来越多，诊断越来越糊涂 药品回扣？药价越来越高，效果越来越差 红包？,服务态度差,从不主动巡视病人 从未向家属交待病情，怠答不理 出问题找不到医生 医患之间沟通不够-误会,医疗差错,1，诊疗不及时、治疗措施不当； 2，误诊、漏诊、错诊； 3，严重药物副作用或严重并发症； 4，无执业医师资格单独操作导致严重后果； 5，发生纠纷后无法举证，病历记录不详细、 不准确或丢失。 6，责任心不强导致严重后果； 7，费用争议； 8，有创操作适应症掌握不当； 9，没有作必要的术前谈话或病情告知； 10，违反规章制度、诊疗常规的其他情况。,注射青霉素 竟然

9、不做皮试,25年前 给错了孩子,手术钳沉睡腹腔18年,病假证明书 患者 朱 X X 因患 陈 旧 性 股 骨 骨 折 、腰肌劳损 需全、半休 6 个 月后 复 查 天。 医师：洪 X X X年X月X日,处女膜破了,忘记松解止血带,老年女性患肺气肿 右臂肘上3厘米扎止血带 “手臂疼及滴速太慢” 四环素刺激静脉所致，6小时输完500毫升 9.5小时后做热敷发现止血带 松解后四小时右前臂掌侧出现水泡 又过了6小时，右前臂高度肿胀手背发紫 转院后第三天截肢，术后一周死亡,她什么时间死的,与医疗活动 有关的其他犯罪,与医疗活动有关的其他犯罪,生产、销售假药罪 生产、销售劣药罪 生产、销售不符合标准的医用

10、器材罪 传染病菌种、毒种扩散罪 非法采集、供应血液、制作、供应血液制品罪 非法进行节育手术罪 非法提供麻醉药品、精神药品罪,非法行医罪 336-1,超越注册地点 超越诊疗科目 专项技术许可 见习期“医师”行医,医疗事故赔 偿 项 目 医疗费； 误工费； 住院伙食补助费； 陪护费； 残疾生活补助费；,残疾用具费； 丧葬费； 被抚养人生活费； 交通费； 住宿费； 精神损害抚慰金。,医疗事故赔 偿 项 目,不是事故不赔偿 IS it possible?,怎样理解： 不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。,条例调整的事项 人身损害 没有直接涉及 财产损失,协商 调解 卫生行政部门处理 诉讼,医疗事

11、故的处理途径,医疗事故的防范,学习执业规范 规范执业行为 尊重病人权利 严格医院管理 控制医疗成本 改善服务态度,学习 知道 遵守！,要求做的必须做 禁止做的绝不做,尊重 重视并严肃对待病人的权利,病人的权利 医疗安全 复印和复制部分病历 知情 封存和启封部分病历 同意尸检或者拒绝尸检 要求处理医疗事故争议,共同委托医疗事故技术鉴定 提出再次鉴定申请 随机抽取专家鉴定组成员 申请专家库成员回避 在鉴定会上陈述 申请卫生行政部门做赔偿调解 获得赔偿,是指患者享有从国家、医疗机构、医务人员获得与自己健康有关医学信息的权利。,知情权,医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当

12、取得其家属或者关系人同意并签字；,咨询 被告知,知情的方式,坚持教育培训 完善规章制度 经常监督检查 及时褒奖惩诫,“抓而不紧，等于不抓” 药品与医用器材采购 医疗器械维修 病历书写 “陪床”与“陪护” 住院病人“出走” “走穴”现象,个人对医疗事故的防范措施,1， 提高业务水平，降低误诊误治的几率； 2 ，改善服务态度，搞好医患关系； 3 ，诊断要留有余地，考虑问题要全面，对病人 多作解 释工作（我没确诊，何来的误诊？）； 4 ，治疗时多提出几套方案，将每一治疗方案的优 缺点， 副作用讲清楚，让病人参与制定。（尊 重消费者有知情 权和最终决定权）；,个人对医疗事故的防范措施,5， 多与病人沟

13、通，让患者及家属了解你所做的工作； 6， 对于风险大的病种、治疗、手术要反复向患者及 家属解释可能出现的问题，做到相互理解并履行 签字手续； 7， 对于可能出问题的病例，尽可能有意的保留对自 己有利的证据，别在“举证倒置”的时候“倒“不出来； 8，在医学常规允许的范围内，多做化验、检查，如病 人不同意，在病历中注明，条例中规定：因病人不 配合，造成的后果医生不负责任；,个人对医疗事故的防范措施,9, 最重要的一点，要提高认识，医生和病人的关系不仅仅是医患关系，医患关系随时可能转化成原告和被告的关系。因此，当病人来求医时，医生要把病人看成“原告”，把自己看成是“被告”，做好充分的准备，不仅仅是病

14、历记录，还要包括现代化的音像设备，一旦上法庭，才能立于不败之地； 10, 该解释的解释，不该说的别乱说，谨慎为妙。搞不好病人也揣着小录音机摄象机之类的东西呢。,一、关于医患关系,（一）是一对矛盾，但是其性质是非对抗性的； （二）互相依存的关系，其根本利益是一致的； （三）影响医患关系的因素： 1、经济和社会的发展与配套措施的完善； 2、公民的法律意识的增强； 3、医药卫生体制的改革； 4、医疗卫生服务成为焦点。,二、公开、公正与公平的关系,（一）公平是最终目的； （二）公正是公平的基础；公开是公正的保障； （三）公正是关键，如何保证公正： 1、公开有关规定； 2、公正的程序； 3、有关规定和程

15、序的统一。,三、行政处理与民事损害赔偿的关系,（一）关于立法定位： 1、涉及民事制度； 2、涉及对人民法院的规范； 3、立法法的规定。 （二）行政法规如何规范医疗事故的民事纠纷 1、强调行政管理 2、附带民事调节 3、不违反民法通则的规定精神,四、本条例的实施与人民法院审理医疗事故案件的法律适用的关系,（一）遵循统一的鉴定办法； （二）适用统一的赔偿原则、项目、标准和计算方法； （三）法医进入专家库。,（一）加强对医疗事故责任人的监督管理是为了保护医患双方的合法权利； （二）正确认识医学科学，促进医学科学的发展； （三）准确理解医疗事故的概念。,五、对医疗事故责任人的监督管理与保护医学科学发展

16、的关系,（一）三条途径 1、医患双方协商解决； 2、请求卫生行政部门进行赔偿调解； 3、民事诉讼。,六、民事责任争议的三条解决途径之间的关系,（二）三条解决途径之间的关系,发生争议,最终解决,自行协商,民事诉讼,行政调解,协 商 成 功,协 商 不 成,调 解 成 功,调解不成,六、民事责任争议的三条解决途径之间的关系,（三）需要说明的几点 1、三条途径，当事人可以任意选择。 2、三条途径解决的只是赔偿的问题。 3、赔偿的数额应当是基本一致的。 4、卫生行政部门进行赔偿调解： （1）只是卫生行政部门处理医疗事故职责的一部分； （2）双方当事人请求，双方自愿； （3）调解不成或者一方反悔，不再调

17、解； （4）进行的是民事责任争议部分的调解。,六、民事责任争议的三条解决途径之间的关系,七、技术鉴定与三条解决途径的关系,（一）技术鉴定解决的是依据问题； （二）技术鉴定的结论被采纳后，在赔偿数额的计算中发挥重要作用； （三）解决民事责任的三条途径采取统一的鉴定方法。,（一）性质：技术鉴定。 （二）组织：设区的市级以上地方医学会（两次鉴定）。 （三）依托：设区的市级以上医学会所建立的专家库。专家库的组成：符合条例规定的医疗卫生专业技术人员和法医；可以不受行政区域的限制。 （四）主体：专家鉴定组。 专家鉴定组的组成：双方随机抽取；单数；涉及的主要学科的专家不少于二分之一。对涉及死因和伤残等级鉴定

18、的，应当从专家库中随机抽取法医参加。,关于医疗事故技术鉴定,（五）职责：运用医学科学原理和专业知识，独立进行鉴定，对医疗事故进行鉴别和判定，为处理医疗事故争议提供医学依据。 （六）鉴定方式：合议制。 （七）其他规定：回避制度；期间规定；提交有关材料的规定；鉴定书内容的规定等。 （八）医患双方应当积极配合医疗事故技术鉴定，不予配合的，承担责任。 （九）授权卫生部制定医疗事故技术鉴定办法。,关于医疗事故技术鉴定,承担鉴定 的医学会,自行协商,协 商 不 成,共 同 申 请,行政解决,移交,调 解 不 成,民事诉讼,委托,组织从专家库 中抽取专家,发 生 争 议,鉴 定 结 论,法院自 行组织,七、

19、技术鉴定与三条解决途径的关系,（一）卫生行政部门是政府的组成部门，代表人民政府管理卫生方面的事务；代表医患双方的利益。 （二）本条例规定的卫生行政部门的管理监督职责： 1、对发生医疗事故和违反本条例规定的医疗机构和医务人员依法做出行政处理; 2、对重大医疗过失行为及时组织调查; 3、接受并报告医疗事故及其行政处理情况; 4、依照条例的规定，审核医疗事故技术鉴定书。,八、卫生行政部门与医患双方的关系,（三）本条例规定的卫生行政部门应当为医患双方服务的内容： 1、受理医疗事故争议当事人要求医疗事故争议的申请以及再次鉴定的申请; 2、移交医疗事故技术鉴定。 3、赔偿调解。,八、卫生行政部门与医患双方

20、的关系,（一）鉴定书的八项内容 1、因果关系 2、责任程度 3、医疗事故等级 4、医学建议 （二）确定具体赔偿数额考虑的因素： 1、医疗事故等级； 2、医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度。 3、医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。 （三）规定赔偿项目与计算方法 （四）赔偿由承担医疗事故责任的医疗机构支付；不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。,九、鉴定结论与损害赔偿的关系,（一）规范化的管理是减少医疗纠纷发生的保障； （二）医政工作的规范化管理； （三）医疗机构内部的规范化管理； （四）特别强调病历的管理。,十、加强管理与减少医患纠纷的关系,（一）是解决医疗事故争议的重要

21、证据； （二）进一步规范病历的书写，加强病历的管理。 （三）病历的保管； 1、住院病历一般由医院保管，患者有权复印或复制其中客观部分的资料；主观部分的资料在发生争议时，共同封存； 2、其门诊病历：在医疗机构建有病历档案的门诊患者，由医疗机构保管；未建有病历档案的，由患者自己保管。 （四）病历保管方在解决争议过程中负有举证责任。 （五）提高医疗机构内部的规范化管理水平。,关于病历的管理,医疗事故分级标准 中华人民共和国卫生部令第32号 2002年9月1日起施行,一级医疗事故,（一）一级甲等医疗事故：死亡。 （二）一级乙等医疗事故：重要器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，生

22、活完全不能自理。例如造成患者下列情形之一的： 1、 植物人状态； 2、极重度智能障碍； 3、临床判定不能恢复的昏迷； 4、临床判定自主呼吸功能完全丧失，不能恢复，靠呼 吸机维持; 5、四肢瘫，肌力0级，临床判定不能恢复。,二级医疗事故,系指造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍。 （一）二级甲等医疗事故：器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。例如造成患者下列情形之一的： 1、双眼球摘除或双眼经客观检查证实无光感； 2、小肠缺失90%以上，功能完全丧失； 3、双侧有功能肾脏缺失或孤立有功能肾缺失，用透析替代治疗； 4、四肢肌力级（二级）以下

23、（含级），临床判定不能恢复； 5、上肢一侧腕上缺失或一侧手功能完全丧失，不能装配假肢，伴下肢双膝以上缺失。,二级医疗事故,（二）二级乙等医疗事故：存在器官缺失、严重缺损、严重畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。例如造成患者下列情形之一的： 1、重度智能障碍； 2、单眼球摘除或经客观检查证实无光感，另眼球结构损伤，闪光视觉诱发电位（VEP）P100波潜时延长160ms（毫秒），矫正视力0.02，视野半径5； 3、双侧上颌骨或双侧下颌骨完全缺失； 4、一侧上颌骨及对侧下颌骨完全缺失，并伴有颜面软组织缺损大于30cm2； 5、一侧全肺缺失并需胸改术；,二级医疗事

24、故,6、肺功能持续重度损害； 7、持续性心功能不全，心功能四级； 8、持续性心功能不全，心功能三级伴有不能控制的严重心律失常； 9、食管闭锁，摄食依赖造瘘； 10、肝缺损3/4，并有肝功能重度损害； 11、胆道损伤致肝功能重度损害； 12、全胰缺失；,二级医疗事故,13、小肠缺损大于3/4，普通膳食不能维持营养； 14、肾功能部分损害不全失代偿； 15、两侧睾丸、副睾丸缺损； 16、阴茎缺损或性功能严重障碍； 17、双侧卵巢缺失； 18、未育妇女子宫全部缺失或大部分缺损；,二级医疗事故,19、四肢瘫,肌力级（三级）或截瘫、偏瘫，肌力级以下，临床判定不能恢复； 20、双上肢腕关节以上缺失、双侧前

25、臂缺失或双手功能完全丧失，不能装配假肢； 21、肩、肘、髋、膝关节中有四个以上（含四个）关节功能完全丧失； 22、重型再生障碍性贫血（I型）。,二级医疗事故,（三）二级丙等医疗事故：存在器官缺失、严重缺损、明显畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活部分不能自理。例如造成患者下列情形之一的： 1、面部重度毁容； 2、单眼球摘除或客观检查无光感，另眼球结构损伤，闪光视觉诱发电位（VEP）155ms（毫秒），矫正视力0.05，视野半径10； 3、一侧上颌骨或下颌骨完全缺失，伴颜面部软组织缺损大于30cm2； 4、同侧上下颌骨完全性缺失；,二级医疗事故,5、双侧甲状腺或孤立甲状腺全

26、缺失； 6、双侧甲状旁腺全缺失； 7、持续性心功能不全，心功能三级； 8、持续性心功能不全，心功能二级伴有不能控制的严重心律失常； 9、全胃缺失； 10、肝缺损2/3，并肝功能重度损害； 11、一侧有功能肾缺失或肾功能完全丧失，对侧肾功能不全代偿； 12、永久性输尿管腹壁造瘘； 13、膀胱全缺失；,二级医疗事故,14、两侧输精管缺损不能修复； 15、双上肢肌力IV级（四级），双下肢肌力0级，临床判定不能恢复； 16、单肢两个大关节（肩、肘、腕、髋、膝、踝）功能完全丧失，不能行关节置换； 17、一侧上肢肘上缺失或肘、腕、手功能完全丧失，不能手术重建功能或装配假肢； 18、一手缺失或功能完全丧失，

27、另一手功能丧失50%以上，不能手术重建功能或装配假肢； 19、一手腕上缺失，另一手拇指缺失，不能手术重建功能或装配假肢； 20、双手拇、食指均缺失或功能完全丧失无法矫正； 21、双侧膝关节或者髋关节功能完全丧失，不能行关节置换； 22、一下肢膝上缺失，无法装配假肢； 23、重型再生障碍性贫血（II型）。,二级医疗事故,（四）二级丁等医疗事故：存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。例如造成患者下列情形之一的： 1、中度智能障碍； 2、难治性癫痫； 3、完全性失语，伴有神经系统客观检查阳性所见； 4、双侧重度周围性面瘫； 5、面部中度毁容或全身瘢

28、痕面积大于70%; 6、双眼球结构损伤，较好眼闪光视觉诱发电位（VEP） 155ms（毫秒），矫正视力0.05，视野半径10； 7、双耳经客观检查证实听力在原有基础上损失大于91dBHL（分贝）； 8、舌缺损大于全舌2/3；,二级医疗事故,9、一侧上颌骨缺损1/2，颜面部软组织缺损大于20cm2； 10、下颌骨缺损长6cm以上的区段，口腔、颜面软组织缺损大于20cm2； 11、甲状旁腺功能重度损害； 12、食管狭窄只能进流食； 13、吞咽功能严重损伤，依赖鼻饲管进食； 14、肝缺损2/3，功能中度损害； 15、肝缺损1/2伴有胆道损伤致严重肝功能损害； 16、胰缺损，胰岛素依赖； 17、小肠缺

29、损2/3，包括回盲部缺损； 18、全结肠、直肠、肛门缺失，回肠造瘘； 19、肾上腺功能明显减退；,二级医疗事故,20、大、小便失禁，临床判定不能恢复； 21、女性双侧乳腺缺失； 22、单肢肌力级（二级），临床判定不能恢复； 23、双前臂缺失； 24、双下肢瘫； 25、一手缺失或功能完全丧失，另一手功能正常，不能手术重建功能或装配假肢； 26、双拇指完全缺失或无功能； 27、双膝以下缺失或无功能，不能手术重建功能或装配假肢； 28、一侧下肢膝上缺失，不能手术重建功能或装配假肢； 29、一侧膝以下缺失，另一侧前足缺失，不能手术重建功能或装配假肢； 30、双足全肌瘫，肌力级（二级），临床判定不能恢复。,三级医疗事故 四级医疗事故,谢 谢,