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1、常见心电图诊断,本节内容,一 心电图相关知识 二 各种常见异常心电图的诊断,心脏的跳动是生命的标志 心脏的泵血功能依赖于心脏的机械收缩 心脏机械收缩依赖于心肌细胞膜的生物电活动 对心肌细胞膜的生物电活动最常用的检查心电图,心电图的临床价值,一、有决定性诊断价值：各种心律失常、急性心 肌梗死、急性心肌缺血 二、提供临床诊断依据：心房、心室肥大、心肌损害、电解质紊乱、心肌炎、心肌病、心包炎等 三、广泛应用：危重抢救、手术麻醉的心电监测,心脏的自律组织与心电图,正常心脏的自律组织包括 窦房结、结间束、房室交界区(结区除外)、房室束、浦氏纤维。它们每分钟能产生节律性兴奋的次数依次为100、60、50、
2、40、25次左右。 正常情况下，窦房结细胞的自律性最高，其兴奋按一定顺序传播，促使其他部位的自律组织产生与窦房结一致的节律性活动，所以窦房结是控制心脏活动的正常起搏点，又称主导起搏点。 其他部位的自律组织虽有起搏能力，但正常时它们只起传导兴奋的作用，而并不表现出自身的节律性，称之为潜在起搏点。 在异常情况下，如窦房结的兴奋频率下降、下传受阻或潜在起搏点的自律性增高时，潜在起搏点即可取代窦房结起搏，形成异位起搏点。,影响心脏正常自律性及传导性的因素,植物神经功能紊乱（交感，副交感） 心肌缺血、缺氧、损伤 电解质紊乱、洋地黄等药物中毒、感染、代谢障碍 心肌纤维化 先天性或获得性解剖异常（预激） 均
3、可引起各种心律失常,心 电 图 导 联,肢体导联： 标准导联 I II III 加压单极肢体导联 aVR aVL aVF 胸导联： V1 V2 V3 V4 V5 V6,单极胸导联的电极位置和作用,导联 正极 作用 V1 胸骨右缘4肋间 右室壁的电位变化 V2 胸骨左缘4肋间 左右心室过度区的电位变化 V3 V2与V4连线中点 V4 左锁骨中线第5肋间 左室心尖部的电位变化 V5 左腋前线与V4同一水平 V6 左腋中线与V4同一水平 V7 左腋后线与V4同一水平 V8 左肩胛下线与V4同一水平 左室后壁的电位变化 V9 左脊柱旁线与V4同一水平 V3R 右侧 V4R 右侧 与V3、V4、V5对称
4、 右室壁的电位变化 V5R 右侧,(一）心电图的测量,心电图记录纸上的横坐标代表时间，可用以检测各波段的时距，且根据对测量精度的要求，可改变走纸速度。 国内一般采用25mm/s的纸速，使每毫米横向间距相当于0.04s。 心电图记录纸上的纵坐标，可用以检测各波段的振幅,每毫米代表0.1mv。,心电图各波形特点与正常值,P波 正常窦性心律时在II、III、aVF导联直立，avR导联倒置，时间0.11秒（如0.11秒 提示左房肥大或房内传导阻滞），振幅0.25毫伏（如0.25毫伏提示右房肥大或右房内压力） P-R间期 正常0.12秒-0.20秒，（如0.20秒，提示房室传导阻滞，如0.12秒提示预激
5、综合征可能）,心电图各波形特点与正常值,QRS波群 正常0.06秒-0.10秒（如0.10秒，提示室内或束支传导阻滞），RV1振幅 1.0毫伏，RV5振幅 2.5毫伏 Q波 正常振幅应同导1/4R和或时间0.03秒，如超过任一条件，则为异常，但V1,V2可呈QS型，却不能出现q波；其他任一导联都可出现q波，但不能出现Q波，avR除外,心电图各波形特点与正常值,ST段 正常斜型向上抬高， ST段抬高除V1-V3，40岁以下0.3毫伏，40岁以上0.2毫伏外，余各导抬高0.1毫伏； T波 正常直立且同导联R波的十分之一 Q-T间期 正常0.36-0.44秒 U波 正常直立 0.2毫伏,窦性心律时
6、60（秒）除以一个P-P或R-R间距 心房颤动时 数3秒中内的QRS波的个数20 正常成人心率60-100次/分,心率的测量,怎样阅读心电图,一 核实心电图的标准设置 二 排除肌电伪差和干扰 三 按照正常心脏激动的顺序：P-QRS-ST-T的顺序分析每个波形是否正常，判断是否是窦性心律，有无房室肥大，心肌梗死，心肌缺血 四 分析QRS波群的形态和PR之间的关系和规律是否规整来判断有无束支阻滞 五 分析PP，RR，P和R之间的关系和规律是否规整来判断有无心律失常,心律失常心电图分析中应注意的问题,选择P波清楚的1-2个导联加做较长描记做分析 P波是心律失常分析的关键 一般情况下导联及V1导联为反
7、映心房电活动最清楚导联, 同时导联有助逆行P-波的识别, V1导联有助室内差异传导与室性异位搏动的鉴别, 所以这两个导联是心律失常分析最常选用的导联。,本节内容,一 心电图相关知识 二 各种常见心电图的诊断,凡起源于窦房结的心律，被称为窦性心律，属于正常心律。,一、窦性心律及窦性心律失常,（一）窦性心律的心电图特征,1、有一系列规律出现的P波，且P波形态表 明激动来自窦房结（即P波在II、III、aVF直立，在aVR倒置）； 2、P-R间期0.12s； 3、频率在60100次/min，同一导联中P-P间期之差小于0.12s。,正常心电图,（二）窦性心动过速 100次分 （三）窦性心动过缓 60
8、次分 （四）窦性心律不齐 同导联P-P间隔之差0.12秒（多在0.12-0.24秒之间）,窦性心动过缓及窦性心律不齐,（五）窦性静止 亦称窦性停搏，在规律的窦性心律中，有时因迷走神经张力增高或窦房结自身病变，在一段时间内停止发放冲动， 表现在心电图上为规则出现的P-P间隔中突然出现一个没有P波的长间歇，与窦性心律不齐鉴别： P-P间隔常0.24秒甚至更长，但与正常P-P间隔不成倍数关系， 窦性静止后常出现逸搏。,窦性静止（长间歇不等于正常窦性P-P的两倍数）,窦性心动过缓及窦性心律不齐,交界性逸搏,窦房传导阻滞 普通心电图机不能直接描记出窦房结电位，故I度窦房阻滞不能观察到， III度窦房阻滞
9、难与窦性静止相鉴别， 只有II度窦房阻滞出现心房、心室漏搏间歇，这一长间歇恰等于正常窦性P-P的倍数，较易诊断。,II度II型窦房传导阻滞 （长间歇等于正常窦性P-P的两倍数）,房性早搏 提前出现一个变异的P波， QRS波一般不变形，P-R0.12s，代偿间歇常不完全。 部分早搏P波出现之后无QRS波，且与前面的T波相融合而不易辨认，称为房性早搏未下传， 有时P波所引起的QRS波也会增宽变形，称房性早搏伴室内差异性传导。,房性早搏伴室内差异性传导,房性早搏,交界性早搏 激动能逆行上传达心房，产生一个逆行P波，P波可以出现在QRS波之前（P-R0.12s），或之中，或之后（ R-P0.20s），
10、 QRS波与窦性者相同或略有变异， 交界性早搏往往有完全性代偿间歇。,房室交界性早搏呈三联心律,室性早搏 提早出现的一个增宽变形的QRS-T波群， 早搏的QRS波前无P波， QRS时限常0.12s，T波方向多 与主波相反， 多有完全性代偿间歇， 窦性P波可巧合于早搏波的任意位置。,室性早搏,室性早搏,阵发性室上性心动过速 理应分为房性与交界性，但因P波常不易明辨，故将两者统称之为室上性。 心电图表现为：QRS波与窦性者相同（仅当伴有束支传导阻滞或因差异传导时可增宽变形）， 频率范围为150240次/分，绝对匀齐。,阵发性室上性心动过速,（此图鉴别一下室上性和室性）,室上性：希氏束以上 室性：含
11、希氏束及以下,阵发性室性心动过速 QRS波呈室性波形（增宽0.12s，并有继发性ST-T改变）， 心室律基本匀齐，频率为140200次/分， 有时可以见到保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位。（房室分离） 遇合适机会可发生心室夺获。,阵发性室性心动过速,扑动与颤动,（一）心房扑动（房扑）： 心电图特点是：无正常P波，代之以连续的大锯齿状F波（扑动波）， F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为250350次/分， 大多不能全部下传，而以2:1或1:1下传，故心室律规则，也可呈不等比传导。,心房扑动（呈21下传）,心房扑动,（二）心房颤动（房颤）： 心电图特点是各导联无正常P波
12、，代之以大小不等形状各异的f波（纤颤波），心房f波的频率为350600次/分， 心室律绝对不规则。 QRS波一般不增宽，若是前一个R-R间距偏长而与下一个QRS波相距较近之处，出现一个增宽变形的QRS波，是房颤伴有室内差异传导。,心房颤动,（三）心室扑动与颤动（室扑、室颤）： 室扑的心电图特点是无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达200250次分，心脏失去排血功能。 室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。往往是心脏停跳前的短暂征象。 室颤是心电图上QRS-T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率达200500次分。,传导阻滞,1、I度房室传
13、导阻滞： 主要表现为P-R间期延长，在成人若 P-R0.21s，则可诊断为I度房室传导阻滞,I度房室传导阻滞（P-R间期0.27s）,2、II度房室传导阻滞： 部分P波后QRS波脱漏，分两种类型。 I型房室传导阻滞: 表现为P波规律地出现，P-R间期逐渐延长,直至一个P波后脱漏一个QRS波群，漏搏后传导阻滞得到一定恢复，P-R间期缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。,II度房室传导阻滞（I型）,II度II型房室传导阻滞，又称莫氏II型， 表现为P-R间期恒定（正常或延长），部分P波后脱漏一个QRS波群。,II度II型房室传导阻滞,3、III度房室传导阻滞： 又称完全性房室
14、传导阻滞， P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律，房率高于室率，常伴有交界性（多见）或室性逸搏。 心房颤动时，如果心室律慢而绝对规则，也应该诊断为心房颤动合并III度房室传导阻滞。,III度房室传导阻滞,（三）束支传导阻滞 可根据QRS波群的时限是否0.12s而分为完全性与不完全性束支传导阻滞。,1、右束支传导阻滞（RBBB）： 右束支细长，由单侧冠状动脉分支供血，故传导阻滞多见 心电图表示如下： 1）QRS波群时限0.12s； 2）各导S波粗钝，V1导联呈rsR型， 3）V1,2导联ST段轻度压低，T波倒置。,完全性右束支阻滞,2、左束支传导阻滞（LBBB）： 左束支粗而短，由双侧冠状
15、动脉分支供血，不易发生传导阻滞，如有发生，多为器质性病变所致。 心电图表现： （1）QRS时限0.12s； （2）I、V5、V6导联q波减小或消失， R波增宽，顶峰粗钝或有切迹，I、V5, V6导联常无S波， V1, V2导联常呈QS形，或呈rS型，心电轴有不同程度的左偏趋势； （3）ST-T方向与QRS主波方向相反。,完全性左束支阻滞,心肌缺血的心电图改变,心肌缺血的心电图改变主要表现为心室复极过程的变化（ST-T的变化） 如ST段的偏移，T波的改变，U波改变，Q-T间期延长，有时也可影响QRS波群，或并发一些一过性的心律失常,基本概念,当冠状动脉的血流量相对或绝对减少，不能满足心肌代谢需要
16、，心肌消耗其糖原储备进行无氧代谢时称为心肌缺血 冠状动脉粥样硬化引起冠脉狭窄是心肌缺血最重要的病因 冠脉狭窄的程度分四级：一般50%，才具有临床意义，心电图有可能显示 但心肌缺血的病理改变和临床表现与动脉狭窄的程度并不完全一致，一是受侧支循环建立情况，二是正常冠脉痉挛也可引起并加重；但当冠脉的血流量减少70%时，心脏的负荷稍有增加，就会发生心肌缺血。 此外，当某种原因引起的心肌损害，心脏需氧增多，供氧减少，冠脉痉挛等等，也可引起心肌缺血 心肌缺血多为可逆性，但如心肌缺血时间过长，心肌细胞的糖原储备完全耗尽，就可发生不可逆的心肌损害，导致心肌坏死（梗死）,心肌缺血心电图,根据新近提出：将MI急性期再分为超急性期、进展期、确定期。 急性期的再分期对于早期干预、挽救频死心肌，降低死亡率有重要意义！ 在超急性期不需要等到标记物检测结果出来，就应及时采取干预性治疗，可明显降低死亡率，提高生存率，改善患者预后。,超急性期,进展期,确定期,心梗急性期心电图再分期,T波高尖缺血期,ST段抬高损伤期,Q波出现坏死期,心梗急性期心电图再分期,急性下壁，正后壁心肌梗死,临床常见： 急性下壁心肌梗死,谢谢,