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1、慢性收缩性心力衰竭 郑州大学第一附属医院 黄振文,【病理生理】,一.神经内分泌异常 二.心室重构 三.心肌超负荷状态和心肌能量匮乏状态,一.神经内分泌异常,1.交感神经系统(SNS)活性增高 2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活 性增高 3.血管精氨酸加压素水平增高 凡能促使神经内分泌过度激活的因素均可使病情恶化,神经内分泌过度激活的恶性循环,心腔扩张 心肌损害 心肌肥厚 前负荷 心排出量 后负荷 交感神经系统(SNS) 肾素-血管紧张素-醛 钠水潴留 固酮系统(RAAS) 外周阻力 血管精氨酸加压素,二.左室重构,1. 心肌细胞代偿性肥大 2. 心肌间质纤维化 3. 进行性心室腔扩
2、大 心室重构是心力衰竭发展的重要环节,心脏负 荷过重和神经内分泌因素参与这一过程 阻止和逆转心室重构是治疗心衰的关键,三.心肌细胞异常 1. 心肌细胞超负荷状态 2. 心肌能量饥饿状态 是决定病人远期存活的重要因素.凡能恶化这 二者的措施,均能加速病人的死亡 保护“超负荷心肌”和改善“心肌能量匮乏”是今 后治疗CHF的基本决策,【临床表现】,一.左心衰竭(肺淤血) 1.呼吸困难: 劳累性; 夜间阵发性; 心源性哮喘; 端坐呼吸 2.咳嗽.吐白色或粉红色泡沫痰 3.两肺湿啰音及哮鸣音 4.左室第三心音奔马律和交替脉 5.紫绀(中心型),二.右心衰竭(体循环静脉淤血) 1. 上腹胀满.食欲减退.恶
3、心呕吐.尿少 2. 颈静脉怒张, 肝-颈静脉回流征阳性 3. 肝肿大, 压痛 4. 水肿. 胸水和腹水 5. 紫绀(周围型),三.全心衰竭 左右心力衰竭同时并存。但一旦出现右 心衰竭，肺淤血的症状可相应减轻。,一.住院: 改善症状措施,短期静脉用药:NYHA-IV或CHF急性加重 洋地黄 利尿剂 血管扩张剂: 硝普钠 环磷酸腺苷(cAmP)依赖性正性肌力药物 儿茶酚胺类强心剂：多巴胺.多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂: 氨力农.米利农,洋地黄,自1785年用于临床, 至今仍是一线药物,洋地黄作用机制,抑制心肌细胞膜Na+/K+ATPase, 增加Na+-Ca+交换, 增加肌浆网Ca+利用, 增加心
4、肌收缩力 抑制副交感传入神经Na+/K+ATPase, 进而使中枢下传的交感兴奋性减弱, 心率减慢 抑制肾脏Na+/K+ATPase, 减少肾素分泌 近年研究: 主要不是通过正性肌力, 而是降低神经内分泌活性,西地兰静脉用药： 5%葡萄糖10ml 0.20.4mg IV 10min 连续57天 稳定后改为地高辛0.125mg/d口服。70岁/肾功能减退宜0.125mg/d, 或隔日1次. 不良反应主要见于大剂量, 但治疗CHF时大剂量并不需要,治疗中是否能停用洋地黄?,90年代2个临床试验: 入选病人: 窦性心律 NYHA- EF0.35 治疗方案: 地高辛浓度治疗范围 全部+ACEI PRO
5、VED试验 入选88例 观察3个月 RADIANCE试验 入选178例 观察3个月 停药组心衰恶化率是继续用药组的5.9倍,DIG试验,病人:6801例 LVEF0.45(平均0.28), 70%为CHD 方案: 95%应用ACEI, 随机分安慰剂组和地高辛组 预计观察5年, 实际3.5年结束 结果: 两组心血管死亡率均为30%(P=0.80) 心衰恶化住院率: 地高辛组下降28% 对重症EF0.25者(-级), 获益更大 地高辛改善症状, 减少再住院, 对死亡率中性影响,洋地黄适应证,射血分数低(EF40%), 心室腔扩大的收缩功能障碍心力衰竭患者, 洋地黄为首选 舒张功能障碍心力衰竭患者,
6、 除非有室上 速或快速房颤, 一般不用洋地黄,利尿剂,利尿剂合理应用, 是治疗任何心衰的基石,利尿剂作用,降低前负荷: 心室舒张末压和室壁张力 有效减轻肺循环或体循环淤血症状 没有淤血情况利尿剂无价值,而且可能使神经内分泌激活而恶化病情 过度利尿有害:电解质紊乱.低排综合征. 激活SNS和RAAS,加重CHF恶性循环 利尿剂明显改善症状, 合理应用是治疗成功的关键,注意事项,体重减0.51.0kg/d, 达干体重后, 服维持量 双氢100mg/d(平台); 速尿剂量不限(线性) 消炎痛减弱速尿作用, 诱发氮质血症(不用) 肾功能损害: 襻利尿剂首选 噻嗪类: 肌酐清除率30ml/min时失效
7、襻利尿剂: 肌酐清除率5ml/min时才失效,利尿剂效果不好, 而CHF病情进展, 怎么办? 1. 口服改为静脉注射 2. 增加或调整剂量 3. 两种制剂合用 4. 速尿持续静滴(1-5mg/h) 5. 短期使用增加肾血流量的药物(多巴胺) 6. 提高血浆胶体渗透压,低钠血症,缺钠性低钠血症 稀释性低钠血症 见于短期大量利尿后 见于CHF进行性恶化 属容量减少性低钠血症 属高容量性低钠血症 尿少/比重高/皮肤弹性差 尿少/比重低/全身水肿 可有体位性低血压 可有“水中毒脑病” 又称难治性水肿 治疗补充钠盐 严格限入水量/综合治疗,稀释性低钠血症,起始缓慢, 血钠125mmol/L无症状, 11
8、0mmol/L可有头痛.嗜睡.精神错乱,甚至抽搐.昏迷等“水中毒脑病”症状 处理:限水300-1000ml/d, 适当限钠; 利尿剂并非绝对禁忌;改善心功能; 补充蛋白质.热量;强的松:可拮抗抗利尿激素的作用; 纠正血钠至120-125mmol/L即可,血管扩张剂 可迅速改善症状, 用于急性或严重心衰,硝普钠,直接均等扩张小动脉和小静脉, 同时降低心脏前负荷和后负荷 用药后: 肺楔嵌压下降, 心排出量增加 迅速而显著地改善心力衰竭的血流动力学和临床症状,注意事项,2550mg加10%葡萄糖液500ml静脉滴注或加生理盐水2550ml微量泵输入 起始15g/min, 渐增至40400g/min
9、给药后1min见效, 停药后5min作用消失 病情稳定, 渐减量停药以防反跳(103min) 液体瓶避光, 每68h更换新鲜配液 用药过程监测血压、心率、尿量,并非所有血管扩张剂均延长生存率,1. 哌唑嗪: 不能降低死亡率 2. 酚妥拉明: 可能反射性激活SNS 3. 硝酸甘油: 用于冠心病, 左心衰竭 4. 钙拮抗剂: 未证实有效, 甚至增加死亡率, 原则上不用。心衰合并高血压或心绞痛 时, 仅可选用氨氯地平或非洛地平,环磷酸腺苷(cAmP)依赖性 正性肌力药物,(一) 儿茶酚胺类强心剂,1. 多巴胺(dopamine) 25g.kg-1.min-1 主要兴奋多巴胺受 体, 扩张肾及内脏血管
10、, 尿量增加 615g.kg-1.min-1主要兴奋心脏1受 体,增加心肌收缩力和心排出量 20g.kg-1.min-1主要兴奋受体, 外 周血管明显收缩,心排出量反而下降,2. 多巴酚丁胺(dobutamine) 兴奋心脏1受体,增加心肌收缩力 右旋体兴奋血管2受体,降低外周阻力 左旋体兴奋节后1受体,减小静脉床容量, 增加回心血量 由于衰竭心肌1受体下调,此类药物短期应用有效;长期应用症状改善不明显,甚至死亡率上升;增加剂量副作用增多,(二) 磷酸二酯酶(PDE) 抑制剂,1.氨力农(amrinone): 负荷量0.75mg/kg缓 慢静注,继以5-10g.kg-1.min-1静滴 2.米
11、力农(milrinone):负荷量25-50g/kg缓慢 静注,继以0.25-1.0g.kg-1.min-1静滴 长期用无效.报道米力农治疗病死率28%, CV死亡危险34%;目前仅用于急性心衰(如心脏术后低排)或慢性心衰急性恶化, 短期应用,二. 长期治疗: 改善远期预后,受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 醛固酮受体拮抗剂: 螺内酯 血管紧张素II受体拮抗剂(ARBs),受体阻滞剂,CIBIS-II 试验 (比索洛尔治疗CHF随机试验) 总计2647例,心功能3-4级,随访中位数1.3年 目标剂量10mg/d. 试验提前18个月结束 死亡率:下降34% 治疗组:156/1327 对照组:2
12、28/1320 猝死率:下降44% . (Lancet,1999,353:9-13),MERIT-HF试验 (倍他洛克治疗CHF的随机干预临床试验) 预计1997.2 -2000底完成,1998.10提前结束 欧美14个国家,3991例,12.5-200mg/ d,平均163mg/d, 200mg/d者占64% 总死亡率34% 猝死率41% 由心衰恶化造成的死亡49% . Lancet,1999,353:2001-2007,COPERNICUS试验:哥白尼试验(重度CHF) (Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Suevival Trial
13、) 334个中心,2289例,治疗29个月, NYHA 总死亡35% ; 死亡和心衰再住院31% 2000.8第22届欧洲心脏会议发表,MERIT-HF试验再分析：死亡方式,猝死 CHF死亡 其他原因 64% 26% 12% 59% 26% 15% 33% 56% 11% 脂溶性阻滞剂预防猝死的重要性,Lancet,1999,353:2001-2007,阻滞剂作用机制 打破CHF内分泌恶性循环:,减轻心肌缺血 改善心肌作功效益(心肌能量匮乏状态) 减轻心肌应激状态下儿茶酚胺的心肌毒性 减轻和逆转心室重构 抗心律失常预防猝死(脂溶性阻滞剂) 使受体密度上调(仅选择性1受体阻滞剂),受体阻滞剂适应
14、证 所有左室收缩功能不全(EF0.40)患者,无阻滞剂禁忌证,均应开始阻滞剂治疗 受体阻滞剂禁忌证 低血压(SBP90mmHg); 心动过缓(50次/分);二度以上传导阻滞; 支气管哮喘,注意事项,用于没液体潴留/病情稳定，急救/重症者不用 低血压: 将ACEI/扩血管剂减量，或不与-阻滞剂同 时用，一般不减利尿剂 液体潴留/心衰恶化: 监测尿量/体重，如有增加立即 增加利尿剂 心动过缓/房室阻滞：55次/分或二、三度AVB, - 阻滞剂减量或停用 从小量缓慢上调(每隔2周剂量加倍), 达目标剂量或 最大耐受量，长期维持,血管紧张素转换酶抑制剂,慢性心力衰竭循证医学,SOLVD研究: 2-3级
15、.EF35%.死亡率16% V-FeFT-II试验: 2年25%; 3年23% CONSENSUS试验: 6个月40%; 1年31% N Engl J Med,1991,325:294-302 N Engl J Med,1991,325:303-310 N Engl J Med,1987,316:1429-1435,AMI后左室功能不全研究,SAVE试验: 卡托普利.2231例.3年.死亡19% AIRE试验: 雷米普利.2006例. 死亡27% TRACE试验: 群多普利.1749例 死亡24% 以上试验均证实: ACEI可显著降低梗塞后心力衰竭的发生率和死亡的危险性 N Engl J Me
16、d,1992,327:669-677 Lancet,1993,342:821-828 N Engl J Med,1995,333:1670-1676,ACEI 适应证 所有左室收缩功能不全(LVEF5.5mmol/L;血Cr265mol/L;双肾动脉严重狭窄;有致命性副作用(如血管神经性水肿); 妊娠,注意事项,以达靶剂量为目标,目前临床剂量往往较小 强调长期应用, 避免突然撤药 非甾体抗炎药降低疗效并加重副作用, 避免合用 阿司匹林阻断缓激肽介导的前列腺素合成, 减弱ACEI有益作用 与利尿剂合用,无液体潴留可单用,一般不需补钾 注意低血压/肾功能和高血钾, 咳嗽/血管神经水肿,醛固酮受体拮
17、抗剂: 螺内酯,醛固酮的有害作用,独立于AngII和相加于AngII对心脏结构和 功能的不良影响 引起钠水潴留, 钾镁丢失, 致恶性心律失常 促使心肌纤维化, 心室肥大: ALD使心肌/ 型胶原mRNA表达增加,说明并非继发于 心室负荷的加重 交感活性增加,RALES试验 (Randomized Aldactone Evaluation Study),1663例,缺血或非缺血性心肌病,心功能 常规治疗+ 螺内酯(25mg/d)或安慰剂 试验被提前终止,平均2年 螺内酯组总死亡率27% (p0.0002) 因心衰恶化住院率36% (0.0002) 任何原因死亡或住院的复合终点22% (p0.00
18、02) 高钾血症极少见; 8%-9%见男性乳房发育 . N Engl J Med ,1999;341:709-17,注意事项,推荐: 中重度心衰，AMI后心功能不全 建议: 20mg/d, 一旦开始应用, 则停止补钾 注意高钾危险: 老年人、Ccr5.0mmol/L, 慎用！ 并用大剂量ACEI: 高钾危险 避免合用: 非甾体抗炎药/环氧化酶-2抑制剂 注意发生乳腺增生症,血管紧张素II受体拮抗剂(ARB),ELITE II试验,3052例，60岁 缺血和非缺血心肌病心衰 卡托普利(n=1574) 氯沙坦(n=1578) 总死亡率 250(15.9%) 280(17.7%) 0.88 猝死/复
19、苏 115(7.3%) 142(9.0%) 0.80 总死亡/住院 707(44.9%) 752(47.7%) 0.94 副作用停药 228(14.5%) 149(9.4%) 0.001 结果: 未证实氯沙坦降低病死率、减少住院率等更 优于卡托普利；咳嗽者少 Pitt B, et al. J Cardiol Fail 1999,5(2):146-154,VALIANT研究 (缬沙坦急性心肌梗死伴左室功能不全研究),14703例, AMI后0.5-10天, 伴左室功能不全 缬沙坦组: 320mg/d 24.7个月 卡托普利组: 100mg/d 联合组: 缬沙坦160mg/d+卡托普利100mg/
20、d 结果: 总死亡率相同 心血管死亡、非致死性心梗、心衰住院相同 联合治疗未见更有效，不良反应增多,关于ARB的建议,ARB有效, 但未证实优于ACEI. 故作为ACEI不能应用时替代药 ARB亦能引起低血压, 高血钾及肾功能恶化 ARB与ACEI合用未见更有效, 不良反应增多 联合用ARB, ACEI和醛固酮受体拮抗剂的可性报道甚少, 因肾功不全和高钾危险显著增多,心力衰竭合并心律失常治疗,无症状、非持续性心律失常不治疗 查原因: 心衰未控制、心肌缺血、缺氧、感 染、低钾、低镁、药物所致 难治性、致死性室性心律失常: Ia类: 禁用 III类: 推荐胺碘酮 不用索他洛尔、多非替得、依布利特,治疗心力衰竭其他措施,CHF伴房颤/栓塞史, 心腔显著扩大/EF值极低, 左室室壁瘤/心腔内有血栓, 建议长期华法林抗凝 除非预防冠脉事件, 一般不用抗血小板药阿司匹林/硝酸盐类/钙拮抗剂 CHF不需氧疗, 伴睡眠呼吸暂停可夜间吸氧 不推荐心肌能量药物(辅酶Q10, 肌苷,果糖) 避免用非甾体类抗炎药(消炎痛), I类抗心律失常药,谢 谢！,