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1、痹 证,【概述】,一、定义 痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。 轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍于脏。,【概述】,但亦有的医家认为痹证和历节是两种疾病，如 诸病源候论千金要方三因方济生方等书，均把历节与痹证分列不同篇章。 究竟历节与痹证是同一病证还是两种病证知至今未能取得统一的意见，有待进一步深入研究。 但基于临床表现及治疗方药有许多类似之处，本篇将历节视为与痹证同类的病证看待。,【范围】,本病的临床表现多与西医学的结缔组织病、骨与关节等疾病相关，常见疾病如风湿性关节炎
2、、类风湿性关节炎、反应性关节炎、肌纤维炎、强直性脊柱炎、痛风等，它如增生性骨关节炎等出现痹证的临床表现时，均可参考本节内容辨证论治。,【病因病机】,痹证的发生与体质因素、气候条件、生活环境及饮食等有密切关系。 正虚卫外不固是痹证发生的内在基础 感受外邪是痹证发生的外在条件 邪气痹阻经脉为其病机根本 病变多累及肢体筋骨、肌肉、关节，甚则影响脏腑。,【病因病机】,一、病因 1外因 外因为痹证发生的条件。,【病因病机】,（1）感受风寒湿邪： 久居潮湿之地 严寒冻伤 贪凉露宿 睡卧当风 外斜肌腠经络 滞留于关节筋骨 气血痹阻 暴雨浇淋 水中作业 汗出入水 素体阳气偏盛，内有蓄热，复感风寒湿邪，可从阳化
3、热 风寒湿痹经久不愈，亦可蕴而化热。,【病因病机】,风寒湿邪，侵袭人体：由于居处潮湿，涉水冒雨，气候剧变，冷热交错等原因，以致风寒湿邪乘虚侵袭人体，留注经络而成痹证。 风气胜者，以风性善行而数变，易使痹痛游走不定而成行痹 寒气胜者，以寒性凝滞收引，易使痹痛部位固定，痛较剧烈而成痛痹 湿气胜者，以湿性粘滞重着，易使肌肤、关节麻木重着，痛有定处而成着痹。,【病因病机】,（2）感受风湿热邪： 久居炎热潮湿之地 袭于肌腠 壅于经络 外感风湿热邪 痹阻气血经脉 滞留于关节筋骨 风湿热痹,【病因病机】,感受风湿热邪或风寒湿痹郁火化热，是形成热痹的原因 主要见于 感受风热之邪，与湿相并，而致风湿热合邪为患，
4、 素体阴虚或阴虚有热等内有蕴热之体，感受外邪之后易从热化， 风寒湿痹日久不愈，邪留经络关节，郁而化热。,【病因病机】,2内因 内因为发病的基础。,【病因病机】,（1）劳逸不当： 劳欲过度，将息失宜，精气亏损，卫外不固 激烈活动后体力下降，防御机能降低，汗出肌疏 外邪乘袭。 （2）久病体虚： 老年体虚，肝肾不足，肢体筋脉失养 病后、产生气血不足，腠理空疏 外邪乘虚而入 如济生方痹所云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”,【病因病机】,恣食甘肥厚腻或酒热海腥发物，导致脾运失健，湿热痰浊内生 跌仆外伤，损及肢体筋脉，气血经脉痹阻，亦与痹证发生有关。,【病因病机】,【病因病机】,二、病机,【
5、病因病机】,1、病机关键：邪气痹阻经脉为其病机根本 风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，不通则痛，是痹证的基本病机。,【病因病机】,患者平素体虚，阳气不足，卫外不固，膜理空虚，易为风、寒、湿、热之邪乘虚侵袭，痹阻筋脉、肌肉、骨节，而致营卫行涩，经络不通，发生疼痛、肿胀、酸楚、麻木，或肢体活动不灵。 外邪侵袭机体，又可因人的禀赋素质不同而有寒热转化。 素体阳气偏盛，内有蓄热者，感受风寒湿邪，易从阳化热，而成为风湿热痹。 阳气虚衰者，寒自内生，复感风寒湿邪，多从阴化寒，而成为风寒湿痹。,【病因病机】,2、痰浊、瘀血、水湿在疾病的发生发展过程中起着重要作用。 邪痹经脉，脉
6、道阻滞，迁延不愈，影响气血津液运行输布 血滞而为瘀，津停而为痰，酿成痰浊瘀血，痰浊瘀血阻痹经络，可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、屈伸不利等症 痰浊瘀血与外邪相合，阻闭经络，深人骨骱，导致关节肿胀、僵硬、变形。,【病因病机】,痹证日久，影响脏腑功能，津液失于输布，水湿停聚局部，可致关节肢体肿胀 痰瘀水湿可相互影响，兼夹转化 如湿聚为痰，血滞为瘀，痰可碍血，瘀能化水，痰瘀水湿互结，旧病新邪胶着，而致病程缠绵，顽固不愈。,【病因病机】,3、病理变化 痹证容易出现下述三种病理变化 一是风寒湿痹或热痹日久不愈，气血津液运行不畅之病变日甚，血脉瘀阻，津液凝聚，以致瘀血痰浊阻痹经络，出现皮肤瘀斑，关节周围结节
7、，关节肿大，屈伸不利等症，,【病因病机】,二是病久使气血伤耗，因而呈现不同程度的气血亏虚或肝肾亏损的证候，这在各种痹证病久之后均容易见到 三是痹证不愈，由经络而病及脏腑，出现脏腑痹的证候。其中以心痹较为常见， 素问 痹论 说：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”,【病因病机】,4、演变与预后： 病初邪在经脉，累及筋骨、肌肉、关节，日久耗伤气血，损及肝肾，虚实相兼；痹证日久，也可由经络累及脏腑，出现相应的脏腑病变，其中以心痹较为多见 素问痹论：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。” 临床常见心烦、惊悸，动则喘促，甚则下肢水肿，不能平卧等症状。,【诊查要点】,一、诊断依据 1临床表现
8、为肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、强硬、变形。 2发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。 3本病可发生于任何年龄，但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。,【诊查要点】,二、病证鉴别 痹证与痿证的鉴别：痹证是由风、寒、湿、热之邪流注肌腠经络，痹阻筋脉关节而致。鉴别要点： 首先在于痛与不痛，痹证以关节疼痛为主，而痿证则为肢体力弱，无疼痛症状； 其次要观察肢体的活动障碍，痿证是无力运动，痹证是因痛而影响活动； 再者，部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致
9、肌肉萎缩。,【诊查要点】,三、相关检查 病变相关部位的骨关节X线和CT等影像学检查常有助于本病的诊断和了解骨关节疾病的病变部位与损伤程度。实验室检查如抗溶血性链球菌“O”、红细胞沉降率、C反应蛋 白、新蛋白、血清免疫球蛋白、类风湿因子、血清抗核抗体、血清蛋白电泳、血尿酸盐以及关节镜等检查，有助于西医相关疾病的诊断与鉴别诊断。心电图、有关血清酶及心脏彩色超声多普勒等检查可提示痹证是否内舍人心。,【辨证论治】,一、辨证要点 痹证的辨证 一是要辨邪气的偏盛 二是要辨别虚实,【辨证论治】,痹痛游走不定者为行痹，属风邪盛； 痛势较甚，痛有定处，遇寒加重者为痛痹，属寒邪盛； 关节酸痛、重着、漫肿者为着痹，
10、属湿邪盛； 关节肿胀，肌肤掀红，灼热疼痛为热痹，属热邪盛。 关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节者为痰； 关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀斑等为瘀。 一般说来，痹证新发，风、寒、湿、热、痰、瘀之邪明显者为实； 痹证日久，耗伤气血，损及脏腑，肝肾不足为虚； 病程缠绵，日久不愈，常为痰瘀互结，肝肾亏虚之虚实夹杂证。,【辨证论治】,二、治疗原则 痹证以风、寒、湿、热、痰、瘀痹阻气血为基本病机，其治疗应以祛邪通络为基本原则，根据邪气的偏盛，分别予以祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀，兼顾“宣痹通络”。,【辨证论治】,痹证的治疗，还宜重视养血活血，即所谓“治风先治血，血行风自灭” 治寒宜结合温阳补
11、火，即所谓“阳气并则阴凝散” 治湿宜结合健脾益气，即所谓“脾旺能胜湿，气足无顽麻” 久痹正虚者，应重视扶正，补肝肾、益气血是常用之法。,【辨证论治】,1风寒湿痹 （1）行痹 肢体关节、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，可涉及肢体多个关节，疼痛呈游走性，初起可见有恶风、发热等表证。舌苔薄白，脉浮或浮缓。 证机概要：风邪兼夹寒湿，留滞经脉，闭阻气血。 治法：祛风通络，散寒除湿。 代表方：防风汤加减（防风 、甘草、 当归、 赤茯苓(去皮) 、杏仁(去皮，炒熟) 、官桂、 黄芩、 秦艽、 葛根各9克 麻黄(去节) ）,【辨证论治】,变证： 若见关节肿大，苔薄黄，邪有化热之象者，宜寒热并用，投桂枝芍药知母汤加减。
12、 行痹而走注疼痛较剧者，为感受外邪较甚，可改用 症因脉治 大秦艽汤，该方祛风除湿散寒之力均较防风汤增强。方中以秦艽、升麻、羌活、独活、防风等药祛风除湿散寒以为主药，苍术、茯苓、泽泻运脾除湿以增强其祛湿之力，当归、威灵仙活血通络止痛。 行痹走注疼痛，而面色少华，脉见涩象者，为兼血虚，可改用养血祛风汤养血祛风，散寒除湿。本方养血祛风除湿之力较防风汤强。方中以当归、熟地、白芍养血活血，并有治风先治血，血行风自灭之意，防风、独活、羌活、秦艽、松节祛风除湿止痛，桂枝以及羌活、独活祛风散寒。,【辨证论治】,（2）痛痹 肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒则痛甚，得热则痛缓，关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷
13、感。舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧。 证机概要：寒邪兼夹风湿，留滞经络，闭阻气血。 治法：散寒通络，祛风除湿。 代表方：乌头汤加减。（麻黄 芍药 黄耆 甘草川乌 ）,【辨证论治】,变证： 若关节疼痛剧烈，为寒胜显着，可改用乌附麻辛桂姜汤，本方温经散寒之乌头汤更强。方中以制川乌、附子、干姜温经散寒止痛，麻黄、细辛、桂枝疏风散寒，甘草调和诸药。 痛痹不仅关节疼痛，而且身体疼痛较剧，脉弦紧者，为寒邪外中，可改用益寒汤温经散寒，祛风除湿止痛。其祛风除湿之力较乌头汤为强。方中以肉桂、干姜、桂枝温经散寒，羌活、秦尤、防风、苍术祛风除湿止痛，陈皮、甘草理气和中,【辨证论治】,（3）着痹 肢体关节、肌肉酸楚、重着、
14、疼痛，肿胀散漫，关节活动不利，肌肤麻木不仁。舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。 证机概要：湿邪兼夹风寒，留滞经脉，闭阻气血。 治法：除湿通络，祛风散寒。 代表方：薏苡仁汤加减。（薏苡仁、川芎、当归、麻黄、桂枝、羌活、防风、川乌、苍术、甘草、生姜 ）,【辨证论治】,变证： 着痹而兼见下肢肿胀、身痛沉重者，为水湿内留，可改用补土燥湿汤，本方温经散寒之力较上方减弱，但健脾渗湿之力则大为增强，故适于湿留成肿者。方中羌活、防风、秦艽、防己祛风除湿定痛。苍术、白术、山药、茯苓、甘草健脾益气利,【辨证论治】,久痹风、寒、湿偏盛不明显者，可选用蠲痹汤当归（去土，酒浸1宿）1两半，羌活（去芦头）1两半，姜黄1两半，黄耆
15、（蜜炙）1两半，白芍1两半，防风（去芦头）1两半，甘草半两（炙）作为治疗风寒湿痹基本方剂，该方具有益气和营，祛风胜湿，通络止痛之功效，临证可根据感受外邪偏盛情况随证加减。,【辨证论治】,2风湿热痹 游走性关节疼痛，可涉及一个或多个关节，活动不便，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，可有皮下结节或红斑，常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状。舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。 证机概要：风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通。 治法：清热通络，祛风除湿。 代表方：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。 宣痹汤: 防己5钱，杏仁5钱，滑石5钱，连翘3钱，山栀3钱，薏苡5钱，半夏（醋炒）3钱，晚蚕沙3钱，赤小
16、豆皮3钱）。,【辨证论治】,变证： 如热毒炽盛，化火伤津，深人骨节，而见关节红肿，触之灼热，疼痛剧烈如刀割，筋脉拘急抽挛，人夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数，宜清热解毒，凉血止痛，可选用五味消毒饮合犀黄丸。 关节烦疼，发热，苔黄，脉濡数，为湿聚热蒸，蕴于经络，可改用 温病条辨 宣痹汤，方中以防己、蚕砂、苡仁、赤小豆祛风除湿，疏利经络，连翘、山栀子、滑石清热利湿。与白虎加桂枝汤相较，本方祛风除湿，疏利关节的力量较强。,【辨证论治】,下肢关节疼痛灼热，而全身发热、脉数等症不甚显著者，为湿热主要蕴于关节，可用加味三妙丸清热除湿，活血通络。方中以苍术、黄柏清热燥湿，防己、萆薢祛风湿、利关节，龟版、牛
17、膝、归尾补肾健骨，活血通络。 热势不甚而见汗多、胸腹白疹者，为湿热郁滞经络，可用薏苡竹叶散辛凉淡渗，清热除湿。，方中以竹叶、连翘清热，滑石、白通草清热利湿，茯苓、苡仁渗湿除痹.,【辨证论治】,关节红肿，疼痛剧烈，入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数者，为热痹化火伤津，治宜清热解毒、滋阴凉血，可用 千金 犀角散（犀角、黄连、山桅、升麻、茵陈）清热解毒凉血。并可根据病情酌加生地、玄参、麦冬滋阴凉血，加防己、姜黄，秦艽、海桐皮清热除湿，通络止痛。 关节疼痛而见低热不退或午后潮热，舌质红，少苔，脉细数者，为邪热伤阴，阴虚有热。治宜养阴清热，舒筋通络，用 症因脉治 虎潜丸加味。、方中以龟版、熟地、牛膝、
18、当归、白芍滋阴养血，补益肝肾，黄柏、知母养阴清热，虎骨强壮筋骨。并可酌加秦艽、防己、海桐皮等舒筋通络止痛。如夜间疼痛较剧，及上条剧痛者，均可加羚羊角，止痛效果更佳。,【辨证论治】,3痰瘀痹阻证 痹证日久，肌肉关节刺痛，固定不移，或关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，面色黯黛，眼睑浮肿，或胸闷痰多。舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。 证机概要：痰瘀互结，留滞肌肤，闭阻经脉。 治法：化痰行瘀，渴痹通络。 代表方：双合汤加减。（桃仁 红花 当归 川芎 熟地黄 白芍 陈皮 半夏 白芥子 茯苓 竹沥 甘草 ）,【辨证论治】,4肝肾两虚证 痹证日久不愈，
19、关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿，遗精，或骨蒸劳热，心烦口干。舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。 证机概要：肝肾不足，筋脉失于濡养、温煦。 治法：培补肝肾，舒筋止痛。 代表方：补血荣筋丸加减。（肉苁蓉 牛膝 天麻 木瓜 鹿茸 熟地黄 菟丝子 五味子 ）,【辨证论治】,各型痹证日久迁延不愈，正虚邪恋，气血不足，肝肾亏损，见有面色苍白，少气懒言，自汗疲乏，肌肉萎缩，腰腿酸软，头晕耳鸣，可选用独活寄生汤以益肝肾，补气血，祛风除湿，蠲痹和络。,【预防调护】,本病发生多与气候和生活环境有关，平素应注意防风、防寒、防潮，避免居暑湿之地。 特别是居住寒冷地区或气候骤变季节，应注意保
20、暖，免受风寒湿邪侵袭。劳作运动汗出肌疏之时，切勿当风贪凉，乘热浴冷。 内衣汗湿应及时更换，垫褥、被子应勤洗勤晒。居住和作业地方保持清洁和于燥。 平时应注意生活调摄，加强体育锻炼，增强体质，有助于提高机体对病邪的抵御能力。,【辨证论治】,痹证初发，应积极治疗，防止病邪传变。 病邪入脏，病情较重者应卧床休息。 行走不便者，应防止跌仆，以免发生骨折。 长期卧床者，既要保持病人肢体的功能位，有利于关节功能恢复，还要经常变换体位，防止褥疮发生。 久病患者，往往情绪低落，容易产生焦虑心理和消化机能低下，因此，保持病人乐观心境和摄人富于营养、易于消化的饮食，有利于疾病的康复。,【临证备要】,1止痛药物应用：
21、 肢体关节疼痛是痹证的一个突出症状，其病机为经脉闭阻不通或筋脉失养，即所谓“不通则痛” 和“不荣则痛”。 临证当根据“标本虚实兼治”原则，在辨证用药的基础上，有针对性地选用具有止痛作用的药物，有助于提高临床疗效。,【临证备要】,祛风散寒止痛：适用于外感风寒之邪，痹阻经脉而致关节疼痛，通过辛温发散，温经散寒，达到祛邪通脉止痛作用，常用药物如羌活、独活、白芷、威灵仙、秦艽、细辛、川椒、桂枝等。 祛风药物能发汗祛湿，多为辛温香燥之品，易伤阴耗血，用药当中病即止，阴血不足者当慎用或禁用。,【临证备要】,清热消肿止痛：主要适用于湿热蕴结，痹阻经络，流注关节，或热毒炽盛，脏腑气机失宣，热壅血瘀，导致关节疼
22、痛、肿胀等，通过清热解毒药物祛除热毒之邪，达到祛邪止痛目的，常用药物如金银花、连翘、黄柏、丹皮、土茯苓、薏苡仁、泽泻、萆薢、木防己等。 此类药物多苦寒，有伤阳败胃之弊，脾胃虚寒者当慎用。,【临证备要】,活血化瘀止痛：主要适用于瘀血阻滞筋脉引起关节疼痛，常用药物如丹参、红花、赤芍、三七、莪术、三棱、茯苓、桃仁、水蛭等。 此类药物易耗血动血，有出血倾向者当慎用。 补虚止痛：适应于痹证日久，阴虚血少，筋脉失养，“不荣则痛”，常用药物如鸡血藤、当归、熟地、丹参、芍药、甘草等。 此类药物多属甘味滋补之品，有腻滞脾胃，妨碍脾胃运化之弊，脾虚便溏者，宜配合健脾助运药物。,【临证备要】,搜风止痛法：适用于痹证
23、久病人络，抽掣疼痛，肢体拘挛者，多用虫类搜风止痛药物，深人隧络，攻剔痼结之痰瘀，以通经达络止痛，常用药物如全蝎、蜈蚣、地龙、水蛭、穿山甲、白花蛇、乌梢蛇、露蜂房等。 这些药物多偏辛温，作用较猛，也有一定毒性，故用量不可太大，不宜久服，中病即止。其中全蝎。蜈蚣二味可焙干研末吞服，既可减少药物用量，又能提高临床疗效。,【临证备要】,2辨病位用药： 辨病位用药是根据痹证的病位不同，在辨证的基础上有针对性地使用药物，以提高治疗效果。,【临证备要】,痹在上肢可选用片姜黄、羌活、桂枝以通经达络，祛风胜湿； 下肢疼痛者可选用独活、川牛膝、木瓜以引药下行； 痹证累及颈椎，出现颈部僵硬不适，疼痛，左右前后活动受
24、限者，可选用葛根、伸筋草、桂枝、羌活以舒筋通络，祛风止痛；,【临证备要】,痹证腰部疼痛、僵硬，弯腰活动受限者，可选用桑寄生、杜仲、巴戟天、淫羊藿、蜇虫以补肾强腰，化瘀止痛； 痹证两膝关节肿胀，或有积液者，可用土茯苓、车前子、薏苡仁、猫爪草以清热利湿，消肿止痛； 痹证四肢小关节疼痛、肿胀、灼热者，可选用土贝母、猫眼草、蜂房、威灵仙以解毒散结，消肿止痛。,【临证备要】,3有毒中药的应用： 在痹证的治疗中，风寒湿痹疼痛剧烈者，常用附子、川乌、草乌等祛风除湿，温经止痛的药物。此类药物生用毒性大，一般需经炮制，内服常用量为512克，用量宜从小剂量开始递增，适量为度，不可久服。应用时可文火久煎，或与甘草同
25、煎，有缓解毒性作用。服药后出现唇舌发麻、头晕、心悸、恶心、脉迟等中毒反应，即应停服，并用绿豆甘草汤频饮，无效或危重者，按药物中毒急救处理。,【临证备要】,雷公藤苦寒，有大毒，有祛风除湿，舒筋活血功效。近年用于类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等疾病收到良好效果。本品有大毒，内服宜慎，常用1025克，并去皮根心，先煎1小时。雷公藤提取物临床效果亦佳。副作用主要是胃肠道反应、肝损害、白细胞及血小板减少、头昏、心悸、心律紊乱、女子闭经等，应注意观察。副作用明显时，应停用并对症处理。,【临证备要】,马前子苦寒，有大毒，功能强筋通络，消肿止痛。 临床多用于风湿痹痛，肢体瘫痪。炮制后入丸散，内服
26、0.20.6克，大剂量09克。 本品有大毒，不宜多服、久服。中毒反应为头昏头痛、烦躁不安、颈项强硬、角弓反张，甚则昏迷死亡。,【临证备要】,4“痛风”病名中医文献早有记载，该病属痹证范畴，又称白虎历节，亦有认为属痛痹或风痹。 西医“痛风”是指嘌呤代谢紊乱引起的尿酸过高并沉积于关节、软组织、骨骼、肾脏等处所致的疾病。 临床多见下肢足趾关节红肿疼痛，常在夜间发作，久病可有关节畸形，临床可参照痹证内容辨证施治。,【临证备要】,朱丹溪格致余论痛风提出：“彼病风者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉水，或立湿地，或偏取凉，或卧湿地，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛，夜则痛甚，行于阴也。” 认为本病是自身血分受热，再感风寒湿所发，与一般痹证先外受六淫不同，其描述与西医“痛风”相近。 针对西医痛风病的病理特点，可使用凉血、清热、祛风、除湿泄浊等治法。 患者应注意控制食用高嘌呤食物，如动物内脏、鱼虾海味等，宜忌酒，避免吹风受寒及过度劳累。,