1、公共场所卫生许可证申请书申请单位：申请日期：项目 类型新办口复核口变更口改建口扩建口遗失补证申请单位经济性质单位负责人法人及法人代表单位地址电话职工人数应体检人数固定资产（万兀）使用面积原卫生许可证号申请许可项目：中报材料：（请在所提供资料前的口内打） 1、公共场所卫生许可申请表； 2、提供由工商行政管理部门审查出具的“名称预先核准通知书”； 3、公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施（设备）布局图； 4、法定代表人或负责人的身份证复印件； 5、房产证明或租赁合同复印件； 6、卫生管理组织及卫生管理制度； 7、直接为顾客服务的从业人员健康证明/卫生培训合格证复印件或名单；申请单位保证书本申请
2、书中所申报的内容的所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及 有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。如有不实之处，本单位愿 负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人（或负责人）签名：（申请单位盖章）年 月日卫生设施:收到申请书日期经办监督员意见年 月 日卫生监督人员审批许可项目卫生监督人员年 月 日发证日期及编号年 月日编 号：（恩市）公卫证字（）第（公章）年月日有效期限至：年 月日备注：填写说明1、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。2、本申请书适用于公共场所卫生许可的申请，下列公共场所需办理公共场所卫生许可证：、宾馆、旅店
3、招待所；、公共浴室、理发店、美容店、足浴；、影剧院、录像厅（室）、游艺厅（室）、舞厅、音乐厅、歌厅、网吧；、游泳场（馆）；、展览馆、博物馆、美术馆、图书馆；、商场（店）、书店；、候诊室、候车（机、船）室。3、单位名称栏：应与工商行政管理等部门核准的一致。4、单位地址栏：按经营场所的详细地址填写。5、法定代表人（或负责人）栏，根据公共场所经营者的性质，在“法定代表人（或负责人） ”栏后填写法定代表人或负责人姓名，其中属法人的，填写法定代表人姓名；属法人分支机构或者其他组织的，填写负责人姓名。6、从业人员数：指参与正常经营服务活动的工作人员总数。7、所附文字资料必须采用A4 规格纸张打印，并加盖公章，如经营者未有公章，法定代表人（或负责人）必须签字，并在申请表中“备注”一栏注明。 4
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