儿科常见病鉴别诊断.docx

1、支气管肺炎鉴别诊断1、急性支气管炎：表现为咳嗽与肺炎症状相像，但一般不发热或低热，全身状况好，以咳嗽为主要症状，一般无明显的呼吸困难及缺氧症状，肺部可闻及干湿啰音，多不固定，随咳嗽而变更。X线示肺纹理增多、排列紊乱。2、急性粟粒性肺结核：表现为咳嗽与肺炎症状相像,，但肺部罗音常不明显。常有结核病接触史、结核菌素试验阳性及X线检查肺部呈粟粒状阴影可资鉴别。3、支气管异物合并感染：表现为咳嗽与肺炎症状相像,但有异物吸入史，突然出现呛咳，并结合胸部X线检查可以区分。4、支气管哮喘：表现为咳嗽与肺炎症状相像，但遇到刺激物突然发作的喘息，气促，胸闷，咳嗽，常在夜间或（和）早晨发作、加剧。患儿具有过敏体质

2、和家族过敏史，支气管激发和舒张试验有助于鉴别。上呼吸道感染鉴别诊断1、过敏性鼻炎：表现流涕、喷嚏与上呼吸道感染症状相像，但过敏性鼻炎起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作与环境或气温突变有关，有时对异样气味亦可发作，一般不发热，经过数分钟至1.2h痊愈。鼻粘膜苍白、水肿。2、流行性感冒：表现流涕、喷嚏与上呼吸道感染症状相像，但有明显的流感接触史和流行性，全身症状重，如发热、头痛、咽痛、肌肉酸痛等，眼结膜炎症状明显有助于鉴别。3、急性传染病早期：上呼吸道感染常为各种急性传染病的前驱症状，如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、脊髓灰质炎等，结合流行病学史，临床表现及试验室资料等综合分析并视察

3、病情演化加以鉴别。4、急性阑尾炎:上感伴腹痛者应与急性阑尾炎鉴别。后者腹痛常先于发热，腹痛部位以右下腹为主，呈持续性，有腹肌惊慌及固定压痛点等。白细胞及中性粒细胞增多。诊疗支配1、一般治疗：嘱多休息、多饮水、清淡饮食。2、病因治疗：抗病毒药物：三氮嗖核昔(病毒理，Virazo1.e)o3、抗感染治疗：青霉素。4、对症治疗：高热：可口服对乙酰氨基酚或阿司匹林，亦可用冷敷、温湿敷或醇浴降温；如发生高热惊厥者可予冷静、止惊等处理；咽痛：可含服咽喉片。5、局部治疗：可用1%病毒噗滴鼻液，每日4次；病毒性结合膜炎可用0.1%阿昔洛韦(acic1.ovir)滴眼，每12小时1次。6、支持治疗：赐予维生素，

4、补液。7、进一步检查：咽拭子培育，胸部CT。8动态监测各项生化指标（包括血浆蛋白、电解质、肾功能、血糖、血气分析等）；9严密监测各项生命体征变更（包括血压、脉搏、呼吸、心跳等）；10依据监测结果，按需补充血浆或白蛋白、电解质，进一步订正酸碱平衡失调，调整到稳定水平；11主动调整免疫，爱护肾功能；12在保证内环境稳定的前提下利尿消肿，进一步改善症状，提高患者生活质量；13评价各相关脏器功能，维持其相互平衡；14主动预防各种并发症，消退加重因素；15刚好与患者及其家属沟通，取得其理解和主动协作。急性咽炎鉴别诊断1、与扁桃体炎鉴别：表现为发热、咽痛与扁桃体炎症状相像，但急性扁桃体炎的咽痛及全身症状均

5、比急性咽炎严峻，检查可见扁桃体红肿有脓性分泌物予以鉴别。2、疱疹性咽峡炎：表现为发热、咽痛与疱疹性咽峡炎炎症状相像，但后者表现为高热、咽痛、流涎、呕吐等、咽部充血、咽腭弓、腭垂、软腭处可见24mm大小疱疹，四周有红晕，破溃后形成小溃疡可资鉴别。3、咽结合膜热：表现为发热、咽痛与咽结合膜热症状相像，但后者以发热，咽炎，结合膜润以资鉴别。毛细支气管炎鉴别诊断1、婴幼儿哮喘：婴儿的第一次感染性喘息发作，即为毛细支气管炎，但若三次以上喘息，则应考虑为婴幼儿哮喘的可能。2、支气管炎：毛细支气管炎与支气管炎都有咳嗽、喘息症状，须要鉴别，后者一般不发热或低热，全身状况好,以咳嗽为主要症状，一般无明显的呼吸困

6、难及缺氧症状，肺部可闻及干湿啰音，多不固定，随咳嗽而变更。支气管肺炎:毛细支气管炎与支气管肺炎都有发热、咳嗽、喘息症状，有必要鉴别，后者有气促、呼吸阻难，两肺可闻固定的细小湿罗音，尤以肺底；脊柱旁、腋下为明显可以鉴别。小儿胃炎鉴别诊断1、消化性溃疡：消化性溃疡与小儿胃炎都表现为腹痛,但消化性溃疡表现为上腹部难受具有节律性、周期性，病程长，不难和急性单纯性胃炎鉴别。2、急性胰腺炎：急性胃炎时上腹部难受伴恶心、呕吐，与急性胰腺炎相像。但急性胰腺炎上腹部难受猛烈且常向腰背部放射，甚至可引起休6克。可伴恶心、呕吐，但呕吐后腹痛不缓解，而急性胃炎呕吐后腹痛常缓解，腹痛程度也轻。检查血和尿淀粉酶或作腹部B

7、超更易于鉴别。小儿肠炎（病毒性）1、急性细菌性痢疾小儿肠炎（病毒性）与急性细菌痢疾（急性菌痢）都表现为腹痛、腹泻，后者主要在夏秋季发病，常以畏寒、发热，急骤起病，伴有腹痛、腹泻，排便每天10余次，伴里急后重、恶心、呕吐与脱水，粪便呈脓血便或黏液血便。镜检可见大量红白细胞可以鉴别。2、食物中毒：小儿肠炎（病毒性）与食物中毒都有腹痛、腹泻、呕吐相同症状，但食物中毒常有进食不洁食物史，往往进食同一食物者同时发病，起病急，一般不发热，先呕吐，后腹泻,多为水样泻，粪常规无炎性变更，粪便培育物致病菌生长予以鉴别。小儿肠炎（细菌性）1、病毒性肠炎病毒性胃肠炎与细菌性肠炎均表现为腹痛、腹泻，后者的主要表现为轻

8、度的发热、恶心、呕吐与稀便等症状，粪便常规检查可见大量脂肪球，粪便中可检出轮状病毒。2、霍乱与副霍乱：病毒性胃肠炎与霍乱、副霍乱均表现为腹泻，后者的主要表现为发病急骤，呕吐与腹泻猛烈，粪便及呕吐物为米潜水样，排便量大而无粪质，极易发生脱水、四周循环衰竭、血压下降，严峻者出现休克，常7伴腓肠肌痉挛。3、伪膜性肠炎：小儿肠炎（细菌性）与伪膜性肠炎均有腹泻症状，但是后者粪便特点为海水样、有腥臭味，重症者混有假膜，多有诱因，如大手术后大面积烧伤、严峻感染、应用广谱抗生素、激素等以资鉴别。病毒性心肌炎鉴别诊断1、原发性心内膜弹力纤维增生症：相像之处为心脏扩大,反复出现心力衰竭，可见心源性休克。但本病多发

9、生在6个月以下的小婴儿。心内膜弹力纤维大量增生及心肌变性等病变累及整个心脏。心电图及超声心动图检查均显示左室肥厚为主。临床表现为反复发作的左心衰竭症状，心脏肥大，心音减弱，无杂音或有轻度收缩期杂音。无病毒感染的病史或症状，无病毒性心肌炎的试验室检查变更。2、中毒性心肌炎：相像之处有相同的心慌、闷气、胸痛，但中毒性心肌炎具有严峻感染或药物中毒史。如常并发于重症肺炎、伤寒、败血症、白喉、猩红热等疾病，常随原发病感染症状好转而逐淅复原。3、风湿性心脏炎相像之处有相同的心慌、闷气、胸痛，但风湿性心脏炎有反复呼吸道感染史。具有风湿活动的症候如高热，多发性游走性大关节炎，环形红斑及皮下小结等。有瓣膜病变时

10、出现二尖瓣区收缩期和/或舒张期杂音。试验室检查可见血沉增快，C反应蛋白阳性，粘蛋白增高及抗溶血性链球菌“O”，链球菌激酶效价增高与咽拭子培育阳8性等链球菌感染的证据予以鉴别。特发性血小板削减性紫瘢鉴别诊断：1、再生障碍性贫血：相同之处为血小板削减、皮肤出血点，但是再生障碍性贫血表现为发热、贫血、出血三大症状、肝脾淋巴结不肿大，骨髓检查可以区分。2、急性白血病：相同之处为血小板削减、皮肤出血点，但是急性白血病表现为发热、贫血、出血、发热、肝脾淋巴结肿大，通过血涂片中可见各期无趣白细胞及骨髓检查即可确诊。3、过敏性紫瘢：相同之处为皮肤出血点，但是过敏性紫瘢为对称性出血斑丘疹以下肢为多见，血小板不削

11、减易于鉴别。4、红斑性狼疮：累及血液时可表现为血小板削减、出血点，有怀疑时应检查抗核抗体及狼疮细胞(1.EC)可助鉴别。肾病综合症鉴别诊断1.急性肾炎：相像之处水肿、蛋白尿，但是急性肾炎起病前有咽部或皮肤链球菌感染史，短期内发生血尿、蛋白尿、少尿、肾功能异样、水肿、高血压等，血尿、血清补体C3下降，肾活检可鉴别。2、狼疮性肾炎：相像之处水肿、蛋白尿，但是狼疮性肾炎多见于年轻女性，伴有多系统病变，特殊是发烧、关节炎、皮疹，血沉显著增快，贫血，血小板削减及球蛋白明显增高，血抗核抗体阳性率可达95%,补体测定可见C4、CIq与C3一样显著下降。3、过敏性紫疲肾炎：相像之处水肿、蛋白尿，但是过敏性紫瘢

12、肾炎多发生在67岁以上儿童，1、2岁以下罕见。秋未至春初多见。可有上感或食物、药物过敏因素。特征性过敏性紫瘢，有关入院诊断：腰椎间盘突出症诊疗经过：入院后赐予每周1次针刀整复镇痛术及微波治疗仪治疗；并给与理疗，静脉应用激素、脱水药，患者腰腿疼消逝，患者好转出院。出院诊断：腰椎间盘突出症出院状况：患者自述腰腿疼消逝，腰活动无明显受限。查体：患者四肢肌力正常，右小腿外侧、小趾足背及外侧痛觉减退（8/10分），余部位感觉正常。左小腿周径（膝下Ie1.D）较右小腿小1.5cm。直腿抬高试验：（一），余同入院。出院医嘱：1、留意休息，每日上、下午分别行腰背肌功能熬炼10分钟。2、3个月后门诊复查。今日上

13、午牛主治医师查房，认为依据病史及体征可诊断为联合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。此次心衰加重，可能与呼吸道感染加重及饮食钠盐限制不严格而加重心脏负担有关。关于治疗方面，认为应卧床休息，充分供氧，限制钠盐，补充钾盐，加强抗感染，应用青、链霉素。地高辛仍服用维持量0.25mgd,但患者心衰时间长，心肌状况和肝功能均差，尤其在与利尿剂合用时，应亲密留意视察，警惕洋地黄过量。上述看法均已执行。今日下午病人状况略有好转，呼吸较平稳，心率7080min,浮肿减轻。孙主治医师巡察病房，详询病史，细致体检，除发觉己获体征外，尚有咳嗽动作后胸腹肌肉广泛收缩，左侧尤甚，呈木板状，叩击多处肌肉均有强直反应。结合以往

14、肌电图所见I型先天性肌强直症无疑。从所画家系图看，也较支持，望对家族成员作具体调查（预约体检左颈动脉搏动较弱，提示从该侧灌流至半球的血循环量不足，脑血管造影完全证明大脑中动脉起始部闭塞。目前以改善脑微循环治疗为主，应留意视察甲皱和结膜微循环的变更，刚好记录。另外，明日检查出血时间、血凝时间、血小板计数和优球蛋白状况，如属正常，则及早用尿激酶或溶纤维蛋白酶原激活因子（TPA）或抗栓酶3（精氨酸酯酶）溶栓治疗。1991-4-1主任巡诊记录主管医师汇报病史、检查发觉，以及入院48小时以来的诊疗经过。孙琪主治医师：病史和体检结果精确，诊断左侧大脑中动脉形成和I型先天性肌强直无疑。现急血管病之急，初步准

15、备用溶栓剂（尿激酶4万U）静滴，每日2次，预料疗程7天。高主任分析：本病人发病特点符合高血压脑卒中，发病年龄较小，仅49岁，病后无意识障碍，无头痛、呕吐及其他颅内高压体征和主诉，经活血化瘀治疗，偏瘫症状明显好转，应考虑脑血栓形成可能性较大。此外，病人脉率90/min,眼底有血管硬化征象，血沉IWh,较正常男子稍高,意味着球蛋白增高，应进一步查葡萄糖耐量试验、肾功，作脑电图+压颈试验，脑血流图+压颈试验。本例发病己56天，估计血栓干枯。尿激酶恐难奏效；TPA、抗栓酶-3成品供应困难；故现仍以一般活血化瘀治疗为妥。高主任查房及全科探讨，依据其发病状况、体征及其他检查状况，确诊为脑血栓形成。目前通过

16、改善脑微循环和支持治疗，病情好转，肌力右上肢In级，右下肢IV级，精神状态好转。黄XX主治查房后，认为诊断比较明确，现在患儿月龄小,耐受手术打击的实力差，短暂赐予清洁灌肠，预防性抗炎治疗，缓解症状，择期手术。阶段小结的内容包括：(1) 入院日期、小结日期。(2) 患者姓名、性别、年龄。(3) 主拆、入院状况、入院诊断。(4) 诊疗经过、目前状况、目前诊断。(5) 诊疗支配、留意事项。(6) 医师签名。【示例】首次病程记录2003.3.14.10：30悸、气促，夜间喜用高枕，因发热入该院，经注射“青霉素”等治疗（量不详），并卧床休息两周症状消逝。今年4月初因劳累过度，以受风寒，当晚咳嗽，咽痛，痰

17、中带血，心悸气促不能平卧。乡村医师给服“止咳剂”，并注射“青霉素”，症状无好转，近4天来出现下肢水肿，尿少，色黄，大便成形，每日一次，食欲缺乏，睡眠欠佳，体重无明显变更。病程中未用过“洋地黄”。既往史：过去体质较弱，自幼常有咽痛发作。1969年患“疟疾”治愈；1972年行“阑尾切除术”。否认“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史，有卡介苗接种史，无外伤、无输血史及药物过敏史，无长期用“洋地黄”及其他药物史。系统查询1 .呼吸系统：自幼常有咽痛，发作时咽部有异物感，有时伴有发热，服“消炎片”数日即愈。1990年后，冬季常有轻咳，无痰，无胸痛、盗汗、咯血。2 .循环系统：见现病史，无心前区难受、头昏

18、头痛及晕厥史。3 .消化系统无反酸、暧气、腹痛、腹泻、呕吐、黑便史。4 .泌尿系统：无苍白、尿频、尿急、尿痛、排尿院，此次发病与劳累受寒有关，病程中未用过“洋地黄”治疗。入院时体查：T38C,P89次/min,呼吸急促，30次min,BP100/7OmmHg,口唇发缙。颈静脉怒张，心界向两侧扩大，心率100次/min,节律确定不齐，肺动脉瓣区其次音亢进，心尖部闻及3/6级收缩期吹风样杂音及隆隆样舒张期杂音，脉搏短细。两肺有散在干性啰音，肺底部有湿性啰音，肝大右肋下4cm,剑突下功夫6cm并有压痛，腹水征阳性，双下肢中度凹陷性水肿。红细胞3.96X10171.,血红蛋白108g1.,白细胞13

19、5X10171.,N0.82,1.0.18,尿常规蛋白（+）,镜检可见少量白细胞，透亮管型号01/HP。初步诊断1. 风湿性心脏病、二尖瓣区其次音亢进,心脏扩大心房纤颤，心功能IV级。2. 肺部感染。3. 慢性扁桃体炎。4. I螃齿7。师签名:博客网版权全部邵阳东方医院急诊（留观）病历【要求】急诊病历1 .凡来急诊科（室）就诊者，必需运用急诊专用病历。2 .急诊病历封面由急诊分诊护士帮助就诊者填写。3 .急诊病历须经分诊台护统一鉴别分诊到有关诊室就诊。4 .分诊与就诊时间记录要具体到X年X月X日X时X分。5 .有条件者凡急诊就诊者的病历封面内容、就诊时的主要临床表现（病史与体征）、分诊科别等

20、内容分诊台输入计算机或登记入册，长期保存。6 .急诊病历封面内容包括患者姓名、性别、年龄或诞生年月、籍贯、民族、婚姻、职业、身份证号码、工作单位、具体住址、药物过敏史以及护送者的状况和联系电话等项目。7 .急诊病历内容包括病历封面、三测单、病案单、处方单、护理记录单、化验单、透视等检查结果粘贴处等(统一为16开本，各项内容合计2030页为宜)。8 .急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括封面、就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和协助检查结果，诊断及治疗看法和医师签名等。复诊病历记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、病史，必要的体格

21、检查和协助检查结果、诊断、治疗处理看法和医师签名等。9 .急诊病历记录由接诊医师于患者急诊时完成。书写记录要重点突出，并随时作好补充记录。10 .急诊室抢救危重患者时，应按病历书写规范规定书写抢救记录。11 .急诊病历去向：(I)患者就诊后自行妥当保管，复诊时可重复运用，以便医师参考。6 .留观病例最终转归（如住院、回家、死亡）应有记录。7 .危重患者转住院，应有专人护送，并需当面床头交接班。8 .留观出院者带药一般不超过3天，急诊休息证明一般不超过7天。9 .死亡病历一律留院保存，不得流失或外借。【格式】急诊病历首诊记录：急诊科别、就诊时间（年、月、日、时、分）主诉现病史既往史（包括个人史、

22、家庭史、女性还要包括月经、生育史等）：要求简明记录与本次有关的内容。体格检查：T、P、R、BP,主要记录阳性体征以及有意义的阴性体征。试验室检查初步诊断处理与建议医师签名：【示例】急诊病历外科急诊：就诊时间1994.3.12.8:00转移性右下腹难受4小时。4小时前突然发生上腹难受,但不能指出具体部位，自觉畏寒发热，全身不适，伴恶心，未呕吐，近3小时难受局限在右下腹部，为持续性，未见缓解。大、小便正常。过去无类似病史。体格检查：T38.5CP120次min,R18次min,BP1007011三Hg,苦痛面容，无气促及发给，双肺无啰音，心率120次min,腹平，呼吸运动无明显受限，右下腹局限性肌

23、惊慌，麦氏点中度压痛和反跳痛，未触及包块，肠鸣音正常。血常规：WBC9.91071.,N0.80,1.0.20。尿常规：正常大便常规：正常胸片：正常初步诊断：急性阑尾炎处理（R）：建议住院。急诊手术。医师签名：急诊留观病历分诊科别（外科）就诊时间：1994.20.14:30因上腹部持续胀痛3小时于1994年4月20日14：30急诊扶送入院。患者起病前曾在挚友家聚餐，饮52%的白酒150In1.（3两），2小时后感上腹胀痛，并向左腰部放射，阵发性加剧，伴恶心呕吐，吐出物为食物残渣，无血液。病后无寒颤、发热、无腹泻,小便正常。在厂保健站肌内注射“阿托品0.5mg腹痛无缓解，急转本院。既往体健，无类

24、似上腹难受史。体查：T37.5t,P85次min,R20次min,BP100/70mmHg,苦痛表情，巩膜皮肤未见黄染，浅表淋巴结不肿大，心率85次/min,律齐，无杂音，肺无啰音，腹平坦，上腹部肌肉惊慌，剑突下及左上腹明显压痛，无反跳痛，麦氏征阴性，肝脾未扪及，双肾区无叩击痛，膝反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征阴性。初步诊断：急性腹痛缘由待查1 .胰腺炎2 .急性胃炎处理：1.留院视察2 .暂禁食12小时。3 .输液（详见处方）4 .查血常规、血清及尿淀粉癖。5 .亲密视察血压、脉搏及腹痛变更。医师签名：XXX1994.4.20.16:00留院视察后持续腹痛，未见缓解，亦未加重，P84次/I

25、nin,BP1007011unHg,疑为急性胰腺炎，巳送血、尿淀粉酶及血常规检查。医师签名：1994.4.20.20:00腹痛稍有减轻，液体接着滴注，心肺无异样发觉，上腹仍有压痛。血清淀粉酶360U,尿淀粉晦100OU。WBC1.1.81071.,N0.86,1.0.14o科主任XXX医师来检查患者，认为符合急性胰腺炎诊断，嘱收入病房诊治，已尊遵嘱收入院。医师签名：门诊病历【要求】病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清晰，年龄不能写“成”。如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。门诊病

26、历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。【格式】1.初诊格式：X科、X年X月X日主诉：现病史既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）试睑室检查结果特殊检查结果初步诊断处理与建议：（1）（2）师签名：2.复诊格式：X科、X年X月乂日病史：（1）上次诊治后的状况（2）上次建议检查的结果体格检查：（主要记录阳性体征变更和新的阳性体片发觉）试验室检查及其他特殊检查结果初步诊断：（诊断无变更者，不必再写诊断，诊断有变更者，应再写诊断。）处理与意议：（1）（2）师签名：3.门诊病历封面见附页。【示例】初诊示例内科：1994

27、年3月20日阵发性咳嗽半月。半月前受凉后起先咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天，效果不好。既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”,不吸烟。否认肺结核病史。体格检查：BP12880mmHg,无呼吸困难，唇不发缙，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次min,律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。血常规：Hb1.20g1.,WBC11.O1O71.,N0.8,1.0.2初步诊断：慢性支气管炎急性发作。处理：（1）胸片3X3医师签名：复诊示例内科：1994年3月25日经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰。体格检查：一般

28、状况可，双肺未闻及干性、湿啰音。胸片：双肺纹理增粗，无主质性病变，心影正常。33医师签名：博客网版权全部科主任张耀民查房后指示：依据已取得的资料，该患者中西医诊断较为精确，所实行的中西医治疗措施规范合理。但应留意，患者病情顽固，症状多变，反复发作，迁延不愈，病因病机错综困难，治疗中应细致视察，细心探求，务求捉住主要冲突，并能随证加减，也可采纳针灸、穴位埋线等措施，多管齐下，以期取得志向治疗效果。遵嘱执行。和红馥主治医查房后指示：依据现有临床资料，冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛诊断明确；同时还存在上消化道症状及进行性的体重减轻，前者可能为后者的缘由。已于9月4日在市中心医院行胃镜检查，

29、提示慢性浅表性胃炎、食管息肉，病理检查示粘膜上皮轻度增生，间质慢性炎细胞浸润。诊断基本明确。化验肝功有轻度损伤，药物损伤不能解除，已停用长期口服的阿托伐他汀钙片，建议加用保肝药物。中医属胸痹伤心、胃痛范畴，辨证为心气亏虚、痰瘀痹阻，尚有肝胆郁热表现。治疗上西医赐予抗血小板，抗凝，改善心肌供血，养分心肌，抑酸止痛；中医中药拟益气健脾、舒肝泻热、活血化痰。因本病病机虚实寒热错杂，治疗取效不易，应留意与患者沟通，取得主动协作，坚持治疗。遵嘱执行。因患者胸闷痛发作减轻,医嘱改为二级护理、测血压2次/日。首次病程记录付楠楠女1岁6个月，以“发热、咳嗽3天，加重1天”为主诉入院.3天前因为外出着凉后出现发

30、热，体温最高38.7C,夜间高热，对退热药不敏感，高热时手足凉，无寒战及抽搐，与发热同时出现咳嗽，初为干咳，非痉挛性咳嗽，程度较轻，无流涕及呼吸困难，无呕吐、腹痛及腹泻，无头痛及皮疹。发病以后未曾系统治疗，自服“双黄连口服液”“头胞类消炎药”（药名及剂量不详）治疗2天，病情不见好转，入院前1天，病情加重，高热不退，咳嗽频繁，呼吸增快，为进一步诊治，门诊以“支气管肺炎”收入我科。发病以来，神志清，精神、饮食差，睡眠可，大小便正常，体重无明显变更。体格检查：T：39.54C,P：125次/分，R：35次/分，BP：96/60mmHg发育正常，养分中等，神志清，精神差；皮肤无出血点，表浅淋巴结未触及

31、肿大；无鼻摄，口唇略紫绢，咽充血，扁桃体不肿大；颈软，无反抗,气管居中；双侧呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗糙，双肺吸气末可闻及细小湿性啰音，性质固定，双肺底明显；心前区无隆起，心尖搏动无弥散；触无震颤；叩诊心界正常；听诊：心率125次/分，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平软，肝脾肋下未触及肿大、未触及包块，肠鸣音正常；肛门及外生殖器无畸形；四肢活动自如；肌力、肌张力正常。神经系统检查:生理深、浅反射均存在。病理反射：锥体征（巴氏、戈氏、霍氏）、脑膜刺激征（布氏、克氏、颈强直）均阴性。协助检查：血常规（市中心医院，2009.5.8）：白细胞11.2x1

32、O91.,红细胞5.6x1.O121.,血红蛋白120g1.,血小板280x1.OW1.,中性粒细胞比率26%,淋巴细胞比率70%；X线胸片报告（郑州市儿童医院，2009.5.9）：支气管肺炎；初步诊断：支气管肺炎。诊断依据：患儿着凉后发热、咳嗽，病情进行性加重，精神饮食差，听诊双肺呼吸音粗糙，双肺吸气末可闻及细小湿性啰音，性质固定，双肺底明显；X胸片支持诊断。鉴别诊断：1、支气管炎：相像之处均有发热、咳嗽，但支气管炎全身状况好，以咳嗽为主要症状，一般无明显的呼吸困难及缺氧症状，肺部可闻及干湿啰音，多不固定，随咳嗽而变更。X线示肺纹理增多、排列紊乱以资鉴别。2、支气管异物合并感染：相像之处均

33、有发热、咳嗽，但支气管异物有异物吸入史,突然出现呛咳，并结合胸部X线检查可以区分。3、支气管哮喘：二者均有咳嗽症状，但支气管哮喘通常是遇到刺激物突然发作的咳嗽，患儿具有过敏体质和家族过敏史，支气管激发和舒张试验有助于鉴别。诊疗支配：1、一般治疗：嘱多休息、多饮水、清淡饮食；2、病因治疗：抗病毒药物：三氮嗖核昔；3、抗感染治疗：青霉素。4、对症治疗：发热时可用冰枕、温水擦浴物理降温；5、局部治疗:雾化吸入；6、支持治疗：赐予维生素，补液。7、进一步检查：咽拭子培育，胸部CT检查；8、主动预防各种并发症,消退加重因素；9、刚好与患者及其家属沟通，取得其理解和主动协作。住院医师:2009-10-10

34、9：00出院记录姓名：入院日期：性别：出院日期：年龄：住院天数：主诉：发热、咳嗽3天，加重1天。入院时状况：3天前因为外出着凉后出现发热，体温最高38.7C,夜间高热，对退热药不敏感，高热时手足凉，无寒战及抽搐，与发热同时出现咳嗽，初为干咳，非痉挛性咳嗽，程度较轻，无流涕及呼吸困难，无呕吐、腹痛及腹泻，无头痛及皮疹。发病以后未曾系统治疗，自服“双黄连口服液”“头胞类消炎药”（药名及剂量不详）治疗2天，病情不见好转，入院前1天，病情加重，高热不退，咳嗽频繁，呼吸增快，为进一步诊治，门诊以“支气管肺炎”收入我科。发病以来，神志清，精神、饮食差，睡眠可，大小便正常，体重无明显变更。入院后查体T：39

35、5-C,P：125次/分，R：35次/分，BP：96/60mmHg精神差；无鼻摘，口唇略紫维，咽充血，双侧呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗糙，双肺吸气末可闻及细小湿性啰音，性质固定，双肺底明显；X线胸片提示肺炎。入院诊断：支气管肺炎诊疗经过：入院后血液化验检查，血沉50mmh,CRP35mg1.;分析以细菌感染为主。赐予阿莫西林克拉维酸钾联合阿奇霉素静脉输液治疗7天，于入院后第3天，体温降至正常，于住院第5天，咳嗽症状基本消逝，共住院8天，肺部罗音完全消逝，复查胸片结果正常，痊愈出院。出院诊断：支气管肺炎出院医嘱：1 .避开猛烈活动，削减出汗。2 .进食清淡简单消化的食物。3 .口服止咳祛痰药，愈美颗粒，7.5mgtidp.o4 .1周后门诊复查。住院医师: