呼吸系统常见疾病诊疗规范.docx

1、呼吸系统常见疾病诊疗常规及技术操作规范医院呼吸内科（二。一八年十二月）资料个人收集整理，勿做商业用途资料个人收集整理，勿做商业用途资料个人收集整理，勿做商业用途资料个人收集整理，勿做商业用途资料个人收集整理，勿做商业用途资料个人收集整理，勿做商业用途资料个人收集整理，勿做商业用途资料个人收集整理，勿做商业用途资料个人收集整理，勿做商业用途资料个人收集整理，勿做商业用途资料个人收集整理，勿做商业用途资料个人收集整理，勿做商业用途资料个人收集整理，勿做商业用途资料个人收集整理，勿做商业用途资料个人收集整理，勿做商业用途资料个人收集整理，勿做商业用途资料个人收集整理，勿做商业用途资料个人收集整理，勿

2、做商业用途资料个人收集整理，勿做商业用途资料个人收集整理，勿做商业用途资料个人收集整理，勿做商业用途资料个人收集整理，勿做商业用途资料个人收集整理，勿做商业用途资料个人收集整理，勿做商业用途资料个人收集整理，勿做商业用途资料个人收集整理，勿做商业用途资料个人收集整理，勿做商业用途资料个人收集整理，勿做商业用途第一章急性上呼吸道感染病史采集1 .诱因：受凉、劳累。2 .症状：(1)全身症状：畏寒、发热、头痛、疲乏等。(2)局部症状：鼻卡他症状一一喷嚏、流涕(初为浆液性，后为混浊脓性)和鼻塞，咽、喉卡他症状一一咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑，干咳或胸骨后疼痛等。资料个人收集整理，勿做商业用途物理检查

3、1 .全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检查。2 .专科检查：(1)鼻、咽腔粘膜。(2)扁桃体。(3)喉部。(4)颌下淋巴结。辅助检查1 .血象：白细胞计数及分类。2 .病毒分离和病毒抗体检测。3 .细菌培养。诊断要点1 .病史：起病多较急，但是预后良好，一般于57日痊愈；2 .症状和体征：仅表现上呼吸道卡他症状和鼻、咽腔充血水肿及分泌物；扁桃体肿大充血，表面可见黄色点状脓性分泌物；喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体征。资料个人收集整理，勿做商业用途3 .实验室检查：周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比值升高；细菌感染时白细胞计数增高，中性粒细胞比值

4、升高，并有核左移。病毒分离及病毒抗体检测、细菌培养阳性可作出病因诊断。资料个人收集整理，勿做商业用途鉴别诊断寒、斑疹伤寒等。4 .奋森咽峡炎。治疗原则1. 一般治疗：多饮水，摄入富含维生素饮食，适当休息。2 .抗感染治疗：可用吗琳双呱0.10.2g,tid口服，金刚烷胺0lg,bid服，三氮嘎核昔1015mgkgd分2次，肌注或用10%葡萄糖溶液稀释成lmgml,缓慢滴注，以及板兰根冲剂、抗病毒口服液、双黄连针剂等清热解毒剂抗病毒，但治疗效果不肯定。细菌感染可用青霉素，麦迪霉素或磺胺类药物。资料个人收集整理，勿做商业用途3 .对症治疗：头痛、发热可口服阿司匹林，消炎痛，去痛片等。咽痛可用六神丸

5、喉症消炎丸，溶菌酶片等。第二章慢性阻塞性肺疾病病史采集1 .症状:咳嗽、咳痰、气短、喘息。2 .个人及职业史：长期吸烟，吸入粉尘，烟雾或有害气体。3 .急性发作：气促加剧，痰量增加，痰脓性程度增加。注意其严重程度，发作频度。物理检查L肺部过度充气：桶状胸，心浊音量缩小，呼吸音降低。4 .气流受阻：呼吸频率增快，辅助呼吸肌运动，肋缘矛盾运动，缩唇呼吸，呼气相延长。5 .呼吸衰竭：紫结，震颤，体表静脉充盈。6 .右心衰竭：心尖抬举活动，颈静脉怒张，外周水肿。7 .细湿罗音：在慢性阻塞性肺疾患病人经常听到，并不一定意味着感染。辅助检查L肺功能：确定有无阻塞性通气功能障碍以及其可逆程度。8 .胸片：

6、肺纹理增加，紊乱等非持异性改变外，主要为肺气肿改变。肺野透明度增加，横膈位置低平胸腔前后径增大。并发肺动脉高压和肺心病者，除右心增大X征象外，还可有肺动脉园锥膨隆，肺门血管影扩大，右下肺动脉增宽等改变。资料个人收集整理，勿做商业用途3.动脉血气分析：可有低氧血症和二氧化碳储留。2.肺功能检查显示有阻塞性通气功能障碍。9 .胸部X线：肺纹理增多或/和肺气肿改变，并排除可引起慢性咳嗽的其他病变。鉴别诊断1 .与其他能引起慢性咳嗽的疾病，如支气管扩张，肺结核，肺癌，矽肺或其他尘肺相鉴别。2 .有喘息者应与支气管哮喘鉴别。但有些COPD患者可合并哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎。治疗原则L停止吸烟，避

7、免或防止粉尘、烟雾或有害气体吸入。3 .支气管扩张剂：注意教会病人正确使用吸入支气管舒剂，疗效欠佳的重要原因之一是吸入技术不正确。(I)B-受体激动剂：沙丁胺醇或间羟舒喘宁定量吸入剂Ic)O200ug,或雾化剂2.55mg吸入，每天34次。主要副作用是大剂量时可引起肌肉颤震或低血钾。资料个人收集整理，勿做商业用途(2)茶碱类药：缓释型茶磴，如舒弗美0.102/次，每12小时1次。应作血药浓度监测，理想范围为1020ugl.要注意老年人持续发热，心力衰竭和肝功能障碍者，同时应用西米替丁，大环内酯类抗生素，氟唾诺酮类药物(环丙氟哌酸等)和口服避孕药者，都可使茶碱血浓度增加。资料个人收集整理，勿做商

8、业用途3 .糖皮质激素：有客观证据显示对糖皮质激素有反应的COPD病人，可使用定量吸入制剂。急性发作时可用注射或口服制剂。对皮质激素有反应的定义是：指稳定期COPD病人，用强的松30mg天，连用3周后，FEV1改善超过10%以上。资料个人收集整理，勿做商业用途抗生素：稳定期无应用抗生素指征。急性加重期如有痰量增加，痰的脓性程度增加，气促，应考虑抗生素治疗。4 .其他治疗：(1)长期氧疗：指征：稳定期连续二次动脉血氧分压低于55mmHg,已戒烟。(2)机械通气。疗效标准慢性阻塞性肺疾病为肺部不可逆器质性病变。疗效标准为：L肺功能已达最大限度的改善。L稳定期病人毋需住院。5 .对于急性发作病人，引

9、起急性发作的病因(如感染)得到控制。心、肺功能稳定，动脉血气分析示PaO2,PaCO2恢复至病人稳定期的基础水平。无血酸碱度，电解质失衡。资料个人收集整理，勿做商业用途第三章支气管哮喘病史采集1 .发作性喘息，呼吸困难，胸闷，或咳嗽。多与接触变应原，冷空气，物理或化学刺激，病毒性上呼吸道感染，运动有关。资料个人收集整理，勿做商业用途2 .上述症状可经治疗缓解或自行缓解。物理检查1 .双肺哮鸣音。2 .肋间肌内凹。3 .心动过速。4 .奇脉。5 .紫组或意识模糊。辅助检查1.支气管扩张试验：吸入B2激动剂后一秒用力呼气容积(FEV1)增加15%以上,且FEV1绝对值增加大于200ML为阳性。资料

10、个人收集整理，勿做商业用途2 .最大呼气量(PEF)：日内变异或昼夜变异20%为阳性。3 .支气管激发试验或运动试验。以上三种试验方法见肺功能检查节。4 .抗原皮试。5 .动脉血气分析：急性发作时Pao2升高，PaCO2降低，PaCO2正常或升高提示病情严重。6 .胸部X线检查：肺过度充气，透明度增高，注意有无气胸或肺炎。并发症气胸、纵膈气肿、胸廊畸形、反复支气管感染，呼吸骤停和猝死。鉴别诊断包括：急、慢性支气管炎，不可逆性气道阻塞，鼻炎伴后鼻孔滴流，左心衰。治疗原则1 .治疗目标：(1)以最少的治疗达到控制症状的目的。(2)教会病人自己监测病情及正确用药。(3)最大限度控制病情，减少缺勤缺学

11、2 .药物治疗：皮质激素：吸入皮质激素：常用丙酸培氯松或丁地去炎松，用定量雾化吸入器(MDI)或干粉剂吸入。剂量为：丁地去炎松200600ug天。如病人需口服皮质激素，吸入制剂需继续使用。吸药后漱口以减少对口咽的副作用。资料个人收集整理，勿做商业用途口服皮质激素：强的松每天30mg用5天，如果改善缓慢需延长疗程。疗程短于14天不必逐步减量。茶碱：常用氨茶碱或缓释型茶碱口服，用于轻一中度发作，剂量为每公斤体重610mg,使血茶碱浓度保持在515ugml水平。很多药物如环丙沙星、红霉素、甲氧咪哌、抗抑郁药、地尔硫草(DitiaZem)、维拉帕米、氟康噗等可使茶碱血药浓度升高。妊娠、肝脏疾患、充血

12、性心力衰竭也可影响茶碱的代谢。资料个人收集整理，勿做商业用途(3)3 受体激动剂：短效B2一激动剂,如沙丁胺醇(salbutamol),叔丁喘宁(TerbutaIin),需要时通过MDl或以干粉吸入，每次剂量200400ug,510分钟见效，疗效持续46小时。主要副作用为心悸，骨骼肌震颤。频繁用B2激动剂提示哮喘加重，此时切忌过分或盲目地增加B4 激动剂次数，要考虑合用糖皮质激素。资料个人收集整理，勿做商业用途严重发作的治疗：严重发作时需住院治疗，根据临床资料特别是动脉血气分析来评估病情的严重程度。治疗原则为供氧。支气管舒张等，B2激动剂可雾化吸入。剂量为沙丁胺醇Iml加生理盐水2mo口服或静

13、脉注射激素，静注氨苯磴，从未用过苯碱者首次剂量为每公斤体重46mg,继之以每小时每公斤体重0.60.8mg静滴。如血气分析示二氧化碳分压进行性升高，考虑机械通气。资料个人收集整理，勿做商业用途第四节肺炎病史采集1 .突然或在几天内起病。2 .咳嗽：伴咳痰，可有铁锈色痰或脓痰。严重病例可有意识改变。L体温升高3 .唇泡疹。4 .患部叩诊实音，语颤增强，细湿罗音，支气管呼吸音。5 .呼吸频率加快。6 .意识改变，紫绢，低血压，见于严重病例。辅助检查1 .确立诊断：胸部X片。2 .确定病因：(1)血培养；痰革兰氏染色和培养；胸水革兰氏染色和培养；(4)血清学：急性期和恢复期血清，测定抗病毒、衣原体、

14、支原体、军团菌等抗体。(5)支气管镜：获取下呼吸道分泌物作病原学检查，免疫功能缺陷的病人常需作此项检查，一般病人则很少需要。3 .确定严重程度：下列情况提示危险性升高：(1)动脉血气分析：氧分压降低，二氧化碳分压升高，PH降低。血象：白细胞计数4或20xl0L(3)血液生化：血尿素升高，血钠降低。(4)血白蛋白降低。9诊断要点1 .根据典型的症状，体征和X线检查，可建立肺炎的临床诊断。2 .肺炎的病因诊断主要靠病原学检查，下列资料可提供有关病因的线索：75%的社区获得性肺炎为肺炎链球菌肺炎。支原体肺炎多见1530岁的青少年。(6)军团菌肺炎多见于中、老年人，病人常有高热、意识改变、肌肉疼痛、腹

15、痛、呕吐和腹泻、低钠、低蛋白和血尿(50%病例)。资料个人收集整理，勿做商业用途鉴别诊断L肺水肿3 .慢性支气管炎急性发作4 .肺栓塞5 .肺癌。治疗原则1 .一般治疗：(1)口腔或静脉补液，以纠正脱水。有低氧血症者应予吸氧。密切观察呼吸，循环状况，严重病例收进ICU。有呼衰病例经治疗无改善者应行机械通气。2 .抗生素使用：开始时抗生素的选用为经验性，以后根据临床表现及病原学检查调整。轻症者可口服抗生素，严重或有呕吐者需静脉给药。(3)疗程需至退烧，白细胞正常后三天。多数为一周左右，严重病例需长达三周。抗生素的经验选用：1)院外获得性肺炎：青霉素，或氨基青霉素(如羟氨苇基青霉素)，或红霉素。严

16、重病例需选用第2或第3代头抱霉素，必要时同时使用红霉素。资料个人收集整理，勿做商业用途2)院内感染肺炎：第2或第3代头抱霉素加氨基或类抗生素。3)吸入性肺炎：青霉素或氨基青霉素加甲硝唾。疗效标准L体温正常。2.白细胞恢复正常。病史采集1 .易患因素：患有基础疾病，免疫功能受损，较长时间应用广谱抗生素、皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒性药物。资料个人收集整理，勿做商业用途2 .症状：3 1)咳嗽、咳痰、胸痛。4 2)全身症状：发热、消瘦、乏力。物理检查1 .全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、有无杵状指，全身系统检查。2 .胸部检查：胸廓、胸部叩诊、触诊、呼吸音、肺部罗音的性质、部位、范围。辅助检查1

17、 .实验室检查：血、小便常规、肝肾功能、痰涂片及痰培养、血清学检查、真菌抗原皮试。2 .器械检查：胸部X线；(2)纤维支气管检查；3 肺组织活检。诊断要点1 .有导致免疫功能缺陷的基础病。2 .症状：发热、咳嗽、胸痛、消瘦、乏力。3 .体征：发热、消瘦、贫血征象，肺部叩诊浊音，呼吸音降低，肺部干、湿性罗音，有时有哮鸣音。4 .实验室检查：痰中可查到真菌的菌丝或抱子,培养鉴定菌种,血中嗜酸细胞增多,见于肺曲菌病。5 .胸部X线：缺乏特异性。可呈叶、段性片状阴影，或呈块状阴影，或呈支气管炎、支气管肺炎改变，亦可呈弥漫性小结节状阴影改变。资料个人收集整理，勿做商业用途肋骨破坏，见之于放线菌病。局限性

18、肺曲菌病可表现为曲菌球，呈园形或椭园形阴影，其上方冠以半月形透亮区，可随体位而变动。资料个人收集整理，勿做商业用途L细菌性肺炎；6 .肺结核；7 .肺癌。治疗原则放线菌感染选用青霉素，奴卡氏菌感染选用磺胺喀咤，对多数真菌可采用广谱抗真菌药。1 .两性霉素B:静脉点滴给药。开始Olmgkg日,以后逐渐增加剂量到每日lmgkgo先用注射用水溶解后，加5%葡萄糖液稀释，避光滴注，总量l3g。也可用气雾吸入。资料个人收集整理，勿做商业用途2 .咪噗类:(1)咪康嘎：口服或静脉滴注，200600mg/次，每日3次。酮康嘎：口服200mg次，每日12次。氟康嚏：口服Ioe)200mgd或静脉滴注，2004

19、00mgd。3 .氟胞喀咤：口服或静滴，每日48g,分次给药。疗效标准1 .治愈：症状消失，X线检查肺部病变完全吸收，痰培养3次以上阴性。2 .好转：症状明显减轻，X线检查肺部病变吸收好转，痰涂片未找到菌丝、芽抱。出院标准达到治愈或好转标准，病情稳定者可出院。第六章肺脓肿病史采集1 .易感因素:(1)上呼吸道、口腔感染灶：齿龈炎、齿槽溢脓、龈齿等；上呼吸道、口腔手术；呕吐物及异物吸入。(2)促使全身免疫状态和咽喉部保护性反射削弱的因素：全身麻醉、镇静药过量、酗酒、癫痫发作、溺水及各种原因导致的昏迷等。资料个人收集整理，勿做商业用途2 .症状：物理检查1 .全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志

20、体位、面色及全身系统检查。2 .专科检查：(1)肺部：叩诊浊音或实音的范围，呼吸音减低与否，肺部湿性罗音的范围，胸膜摩擦音。杵状指(趾)。辅助检查1 .实验室检查：(1)周围血血常规，尿常规及大便常规。(2)痰细菌学检查：痰涂片和培养，包括厌氧菌培养和细菌药物敏感试验。2 .胸部X线检查：浓密的炎症阴影中有空腔、液平。3 .疑难病例或怀疑有阻塞因素者可作CT或纤维支气管镜检查。诊断要点根据诱因、典型的症状以及X线表现，可作出诊断。鉴别诊断1 .细菌性肺炎。2 .空洞型肺结核继发感染。3 .支气管肺癌。4 .肺囊肿继发感染。治疗原则1.抗生素治疗：(1)全身应用抗生素：急性肺脓肿的感染细菌包括

21、绝大多数厌氧菌都对青霉素敏感，应首选青霉素4801,000万u/天静脉滴注。当炎性病灶基本吸收，脓腔明显缩小，体温恢复正常时改为青霉素每日160240万u,分23次肌注。对青霉素不敏感的脆弱类杆菌等可用洁霉素每日L83.0g静脉滴注，病情好转后改为每日23次，每次06g肌肉注射；或甲硝噗每日3次，每次0.4g口服。必要时应根据细菌培养药物敏感试验结果调整抗生素。疗程应至临床症状及脓腔消失、炎性病变完全消失后，一般为612周。资料个人收集整理，勿做商业用途复发作，合并危胁生命的大咯血；支气管有阻塞使感染难以控制，或支气管胸膜瘦者；不能与肺癌、霉菌感染或肺结核鉴别时。资料个人收集整理，勿做商业用途

22、疗效标准1 .治愈：临床症状如发热、咳嗽、咯血消失，X线胸片示空洞闭合，炎性病灶阴影消失，各项并发症均已治愈。2 .好转：临床症状明显好转，咳脓痰、咯血、感染中毒症状消失，体温、脉搏平稳，空洞闭合或形成圆形、薄壁、浅淡阴影的残余空洞。资料个人收集整理，勿做商业用途3 .未愈：未达到上述标准者。出院标准凡达到临床治愈或好转病情相对稳定者可出院。第七章肺结核病史采集1 .询问有无潮热、盗汗、疲乏、体重减轻、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气短等症状。女性还要询问月经史。2 .询问病程长短及过去有关检查、抗结核治疗经过和结果（包括治疗开始及终止日期、抗结核药使用的种类、用法、日量、总量及不良反应等）。资料个

23、人收集整理，勿做商业用途3.其他结核病史：胸膜炎、各系统结核（包括结节性红斑、泡性结膜角膜炎、结核性风湿样关节炎等）。4 .接触史、家庭结核病史及卡介苗接种史。5 .其他需鉴别疾病的病史询问。物理检查1 .全身检查：精神、神志、营养、体位、体温、脉搏、呼吸、血压、面色及全身系统检查。2 .专科检查：（1）颈部：浅表淋巴结、气管位置、颈静脉、颈部疤痕、颈部抵抗感。（2）胸部：外形、对称度、有否单侧或局限胸廓变形；呼吸运动度、节律和频率；触诊语颤；肺界叩诊和异常叩诊音、病理性肺泡及支气管呼吸音；肺部罗音的种类、部位、范围及其与体位和咳嗽的关系。资料个人收集整理，勿做商业用途1 .实验室检查：血、小

24、便和大便常规、血沉、血糖、肝功能（治疗中每月查1次，HBSAg阳性，特别是血清HBVDNA阳性者最初两个月每周1次，以后每两周一次)、乙肝两对半、HBSAg阳性者查血清HBVDNA。留晨痰3口，分装1次送检找抗酸杆菌，治疗中应每月查痰1次以判断疗效。必要时做痰分枝杆菌培养、鉴定及药敏。并发肺部感染者做痰普通菌培养。资料个人收集整理，勿做商业用途2 .器械检查：(1)胸部X线检查：治疗前及治疗中每3个月拍1次胸片，必要时作体层摄影或CTo(2)诊断困难者可作纤维支气管镜或经皮肺穿刺活检。(3)心电图、肺功能仪、血气分析等了解心、肺功能损害程度。3.结核菌素试验(PPD)可协助诊断。诊断要点1 .

25、原发型肺结核：多见于儿童和青少年。多数发病较缓慢，多无症状，少数有结核中毒症状。部分病人体查伴随有颈淋巴结肿大。(3)X线检查大部分病人仅有肺门淋巴结肿大，偶可见哑铃状典型影像。(4)多数病人PPD试验呈强阳性。(5)连续多次查痰或培养可获阳性。必要时做纤维支气管镜或淋巴结活检可获阳性病理或病原学结果。经有效抗结核治疗，多数病灶吸收和症状改善。2 .血型播散型肺结核：(1)儿童多发，女性多于男性。常有结核病密切接触史及近期急性传染病或营养不良史。急性及亚急性大多有明显菌血症状和呼吸道症状，慢性多无症状。X线：急性者示两肺满布大小、密度和分布相等的粟粒样阴影，亚急性病人示两肺大小不等之结节状影，

26、结节有融合趋势。慢性病人多在两肺有大小不等、新旧不等、密度不均的结节影。资料个人收集整理，勿做商业用途(1)多见于成人。(2)一般起病较缓慢，有轻重不一的结核中毒症状、呼吸道症状和体征。干酪性肺炎病情较严重，症状和体征更为明显。资料个人收集整理，勿做商业用途(3)X线胸片示病变常分布在一侧肺或两侧上肺，根据病理发展不同阶段可表现为浸润性病变、干酪性坏死、溶解空洞形成、纤维硬结、钙化或结核球等某期为主的各种不同病变影像特征。资料个人收集整理，勿做商业用途(4)大部分病人可有血沉增快。(5)除干酪性肺炎及复治耐药病人外，大部分初治病人抗结核治疗后效果好。4 .慢性纤维空洞型肺结核：有长期肺结核史及

27、不规则治疗经过。(2)全身状况差，常有慢性结核中毒症状、明显呼吸道症状和心肺功能不全症状及体征。(3)X线胸片特点为：单发或多发纤维空洞、肺内较多纤维性病变和胸膜肥厚、气管或纵膈向患侧移位、肺门上提及垂柳状影，心膈角、肋膈角变钝及横膈粘连。资料个人收集整理，勿做商业用途多数病人血沉增快，不同程度肺功能不全，可有二氧化碳分压(PAC02)升高、氧分压(PAo2)和氧饱和度(Sa02)的降低。多数痰菌阳性。资料个人收集整理，勿做商业用途选择敏感抗结核药物治疗可获得一定疗效。5 .结核性胸膜炎：青少年多见。(2)多数起病较急，多有不同程度结核中毒症状、刺激性干咳、胸痛、气短。渗出性胸膜炎时患侧胸呼吸

28、运动受限、肋间隔饱满、语颤减弱、呼吸音减弱或消失，局部叩诊浊音。资料个人收集整理，勿做商业用途(3)胸部X线：少量积液可仅为肋膈角变钝。中量积液可见均匀密度增高的外高内低的弧形影，纵膈向健侧移位。包裹性积液为胸壁侧D字影。叶间积液侧位片呈梭形影。资料个人收集整理，勿做商业用途(4)血沉增快，胸水多为草黄色，检查为渗出液、糖量和氯化物减低，偶可查到结核菌。(5)胸膜活检适用于病因不明病人的诊断与鉴别。鉴别诊断L肺炎(病毒性、衣原体、支原体、细菌性和真菌性肺炎)。5.肺部、纵膈肿瘤。6 .胸膜间皮瘤。7 .其他：结节病、弥漫性肺间质纤维化、肺隔离症、肺囊肿、矽肺、肺大泡、支气管扩张等。治疗原则1

29、一般治疗：高热量、高蛋白、多种维生素营养支持。中毒症状重或心肺功能不全者卧床休息。结核并发症按有关常规篇处理。资料个人收集整理，勿做商业用途2 .抗结核药物治疗：应严格遵守早期、规则、联合、适量、全程的治疗原则。以下为我国卫生部按WHO所推荐而制定的全程间歇化疗方案作为标准化疗方案：资料个人收集整理，勿做商业用途（1）初治痰阳方案（包括有空洞或粟粒型痰阴的肺结核病人）均使用本方案，即：强化期：异烟胱（三）600mg利福平（R）600mg哦嗪酰胺（Z）2000mg链霉素（三）75Omg或乙胺丁醇（E）1200mg,隔日一次晨顿服，共两个月。资料个人收集整理，勿做商业用途继续期：异烟脱、利福平隔

30、日一次晨顿服，共四个月。其公式可写为：2H3R3Z3S3 （或E4 ）/4H3R3资料个人收集整理，勿做商业用途说明:1）全疗程共6个月的短程间歇化疗期。2）如果治疗至两个月末痰菌仍为阳性，则应延长一个月的强化期，同时缩短一个月的继续期。如果病人治疗至第五个月末仍为阳性，而第六个月末痰菌始转阴性，应延长两个月的继续期，到第八个月仍为阴性则停止治疗，如复阳则改为“复治涂阳化疗方案资料个人收集整理，勿做商业用途3）体重40公斤的病人哦嗪酰胺应改为1500mg次。014岁儿童不能给予乙胺丁醇。首选含链霉素第一种方案。资料个人收集整理，勿做商业用途（2）初治痰阴方案：用于初治痰涂（或培养）阴性的活动性

31、肺结核（但除外有空洞及粟粒型涂阴的病人）。即：2H3R3Z3/2H3R3或2H3R3Z3/2H3E3资料个人收集整理，勿做商业用途（3）复治痰阳性方案:1）初治后复发。2）初治失败。3）初治末满疗程中止治疗后复诊痰阳的病人均用此方案。即：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3对象为：以上病人除有肺结核并发症及渗出性胸膜炎需短期住院治疗外，均应归口到辖区结核病防治所进行门诊全程督导化疗，非督导机构不得截拦病人。资料个人收集整理，勿做商业用途疗效标准我国根据WHO的要求所制订的指标是考核疗效的最主要的标准，即痰阳病人，完成疗程痰菌阴转；痰阴病人，完成疗程痰菌仍阴性即为治愈。资料个人收集整理，勿做商

32、业用途而1978年全国X线疗效判断标准仅供参考。出院标准肺结核并发症得以控制，病情相对稳定即可出院。第八章弥漫性肺间质疾病病史采集1 .既往服药史及粉尘、有害气体接触职业史。2 .有无其它胶原-血管性疾病的表现。3.症状：(1)进行性加重的气急；干咳、胸痛；(3)晚期常有呼吸衰竭表现。物理检查1 .全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、体位，全身系统检查。2 .专科检查：(1)胸廓呼吸运动度减弱；(2)两肺可闻细湿罗音或捻发音；可出现杵状指(趾)及唇结。辅助检查1 .实验室检查：血、小便、大便常规、血沉、肝肾功能、风湿病方面的免疫检查。2 .胸部影像学检查：(1)胸X线片：早期可无异常。随病变进展

33、可出现磨玻璃状阴影，网状阴影，晚期呈蜂窝4.肺功能检查：早期肺功能可正常，随病变进展可出现弥散功能减退，并出现用力肺活量(FVC)、肺总量(TLC)下降，出现限制性通气功能障碍。资料个人收集整理，勿做商业用途5.67钱同位素肺扫描：可全面评价肺泡病变的范围、程度和疗效，但特异性差。6.肺活检：是弥漫性间质性肺病较为可靠的诊断依据。(1)经支气管镜肺活检(TBLB)；肺穿刺活检；(3)开胸肺活检：因取材满意，结果可靠，故国外对此较为推崇，但国内此项工作开展极少。经胸腔镜肺组织活检手术，具有创伤小，合并症轻的优点。资料个人收集整理，勿做商业用途诊断要点1 .既往服药史及粉尘、有害气体接触职业史。2

34、 .肺部听诊：呼吸浅速，两肺底VelCr。罗音(音调高、细小、浅表是其特征)。3 .X线胸片：早期病变呈磨沙玻璃状，典型改变为线条状，细结节样或结节网状阴影，病变多在肺底部，晚期可呈现小的蜂窝状阴影。资料个人收集整理，勿做商业用途4 .CT表现：小叶间隔增厚、不规则线状阴影、结节状囊状影等。5 .肺功能：(1)弥散功能减退是肺功能最早期的改变。限制性通气功能障碍。6 .支气管肺泡灌洗：效应细胞总数可达正常的23倍。7 .放射性核素扫描：用67线核素技术检查，67钱聚集于慢性炎性组织，可全面评价肺泡病变的范围和程度，敏感性可达90%。资料个人收集整理，勿做商业用途8 .肺活检：由于影像学以及实验

35、室技术的发展，综合分析病史，体查及实验室资料可使一些间质性肺病建立诊断而不需肺活检，但对于诊断不明者仍需肺活检确诊。资料个人收集整理，勿做商业用途鉴别诊断1 .血行播散型肺结核；2 .肺泡细胞癌。治疗原则疗效因而异。一般用强的松3060mg日，维持48周，然后每隔工2周减少5mg,如有效，15mg日维持612个月，再进一步减量、停用。对不能耐受激素治疗或激素治疗无效者，可使用免疫抑制剂如环磷酰胺等。资料个人收集整理，勿做商业用途4 .防治并发症(肺部感染、呼吸衰竭、心力衰竭等)。疗效标准本组疾病因具体疾病不同而异。出院标准病情相对稳定，并发症纠正者可出院。第九章原发性支气管肺癌病史采集1 .长

36、期吸烟或某些特殊职业，如接触放射性物质、石棉等。2 .症状：(1)局部症状：70%的病人有局部症状。其中以咯血最重要，其它包括：刺激性咳嗽、胸闷、气促、发热、消瘦等。资料个人收集整理，勿做商业用途局部侵犯症状：胸痛、呼吸困难、咽下困难、声嘶、上腔静脉阻塞综合征，Horner综合征。(3)肺外表现：肥大性肺性骨关节病，抗利尿激素分泌不当综合征、Cushing综合征、神经肌肉综合征、高钙血症。资料个人收集整理，勿做商业用途物理检查1 .全身检查：全身系统检查。2 .专科检查：早期可无阳性体征。(1)有无锁骨上、腋窝淋巴结肿大，杵状指(趾)；(2)胸部体征：呼吸频率、胸廓运动，触觉语颤、局部罗音；3

37、 3)Horner氏征、CUShing氏征、男性乳房肥大、增生性骨关节病、骨、脑等远处转移体征。辅助检查1 .实验室检查：痰脱落细胞检查、癌胚抗原、胸水检查。胸部CT：对发现低密度及隐蔽部位的肿瘤有较大价值。(4)纤维支气管镜检查：可直接观察支气管内病变，可活检及刷检做病理检查。经胸壁穿刺针吸活检或肺活检。胸腔镜检查。诊断要点1 .多数病人在40岁以上，有长期吸烟史。2 .有以下情况之一应警惕本病可能:(1)刺激性咳嗽23周治疗无效，或原有慢性呼吸系疾病咳嗽性质及频度发生改变者；持续或反复短期内痰中带血，无其它原因可解释者；(3)反复在同一部位发生肺炎者；(4)持续存在的局限性哮鸣音；(5)胸

38、片显示肺不张或孤立球形病灶、胸腔积液。(6)肺结核病人经正规抗南治疗无效，或X线胸片发现病灶逐渐增大者3 .对可疑病变需考虑以下检查：(1)痰查癌细胞；纤维支气管镜直视刷检和活检；经支气管肺活检或经皮肺穿刺活检；胸水病理检查；胸腔镜肺活检；(6)肿大的浅表淋巴结活检。鉴别诊断L肺内球形病灶与浸润影良性肿瘤;(2)恶性淋巴瘤等其它恶性肿瘤；肺转移瘤；2 .肺门阴影：结节病；淋巴瘤；矽肺。3 .胸腔积液：(1)胸膜间皮瘤；(2)结核性渗出性胸膜炎。治疗原则1 .根据病情选择治疗方案。2 .以手术治疗为主，放射、化疗、免疫为辅的综合治疗的原则。3 .治疗的联合方式是：小细胞肺癌多选用化疗加放疗加手术；非小细胞肺癌首先选手术，然后是放疗和化疗。疗效标准1 .治愈：早期病例经手术根除，肿块消失无症状，情况良好，观察5年以上无复发。2 .好转：经治疗后症状减轻，病变缩小。出院标准目前尚无统一标准。第十章肺栓塞病史采集1 .易患因素：高龄、心脏病、肥胖、癌肿、妊娠、口服避孕药及长期卧床、严重创伤、术后静脉曲张、长时间乘车或飞机旅行。资料个人收集整理，勿做商业用途2 .症状:胸痛：部位、性质、与呼吸的关系。咯血：量、颜色。全身症状：冷汗、恶心、呕吐、晕厥。（2）心脏体征：心界、心音、杂音、心率、心律。