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危险化学品重大危险源备案申请表法人单位名称填报单位名称填报单位地址邮政编码填报单位负责人姓名电 话填报人姓名电 话电子邮箱传 真单位从业人员数量人 占地面积m2备案申请类型现有企业初次备案 新、改、扩项目备案 更新备案 危险化学品单位类型生产 储存 使用 经营 其它所在行业见填表说明3经济类型 国有经济 集体经济 私营经济 有限责任公司 联营经济 股份合作 外商投资 港澳台投资 其它经济备案材料清单： 重大危险源辨识、分级记录 重大危险源基本特征表 化学品安全技术说明书 重大危险源相关图纸和主要设备表 安全管理制度安全操作规程清单 安全监测监控系统、措施说明和检测检验结果 事故应急预案及相关资料 安全评价或评估报告 关键装置、重点部位责任人、责任机构名称 重大危险源场所安全警示标志的设置情况 其他文件、资料根据危险化学品重大危险源监督管理暂行规定的有关规定，现将我单位的等重大危险源备案材料报上，请予备案。 （申请单位盖章） 年 月 日