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1、手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作医师 资格准入管理制度及审批程序（修订稿） 为规范高风险诊疗技术的管理，确保手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的安全 和质量，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障 患者医疗安全，根据中华人民共和国执业医师法、 医疗技术临床应用管理办法、 医院工作 制度与人员岗位职责等法律法规，结合医院手术分级管理制度、 手术医师资质准入制度及 审批程序、 麻醉医师资格分级授权管理制度与程序等相关规定，特制定此制度。 一、高风险诊疗技术项目范围 1、各专业手术分级标准中三、四级手术。 2、麻醉分级标准中三、四级麻醉。 3、
2、各级别介入手术。 4、各类腔镜手术。 以上高风险项目需要对操作医师进行资质认定、协助（担任一助） 完成例数认定、 理论考评、 操作考评后，医院方可授权开展相应级别和范围的操作，具体见麦盖提县人民医院高风险诊疗 技术项目目录 （附件 1） 。 二、成立高风险技术操作资格许可授权考评委员会 主任委员：院长 副主任委员：业务副院长 委员：医务科、护理部及急诊、内、外、妇、儿、眼、耳鼻喉等科主任 下设办公室：医务科 高风险技术操作资格许可授权考评委员会为医院专家委员会，负责全院高风险诊疗技术项目 的资质准人审批与管理。 三、高风险技术操作考评与复评标准 1、考评内容：分为理论考评、技能考评。 2、考评
3、标准：为各专业的临床诊疗指南、 临床技术操作规范 、操作流程。 3、具体考评由各专业考评小组负责。 四、高风险技术操作项目医师准入范围 （一） 、手术高风险项目医师准入范围 1、手术类高风险技术操作项目医师准入，按照手术医师资质准入制度及审批程序规 定执行。授权开展三、四级手术医师的为开展相应级别的手术类高风险诊疗技术操作医师。不需 再另行授权。 2 、担任手术一助，协助完成相应级别高风险手术10 例以上经例。 （二） 、麻醉高风险项目医师准入范围 1、麻醉类高风险技术操作项目医师准入，按照麻醉医师资格分级授权管理制度与程序 规定执行。 2、在上级麻醉医师指导下，完成相应级别麻醉10 例以上经
4、例。 （三） 、介入高风险项目医师准入范围 1、卫生行政部门规定的资质准入证或进修培训证书。 2、担任手术一助，协助完成相应级别高风险手术10 例以上经例，经科室考核合格的主治 医师及以上职称者。 （四）、腔镜高风险项目医师准入范围 1、卫生行政部门规定的资质准入证或进修培训证书。 2、担任手术一助，协助完成相应级别高风险手术10 例以上经例，经科室考核合格的主治 医师及以上职称者。 五、高风险技术操作医师资格准入审批程序 1、医师提出申请，填写高风险诊疗技术准入与再授权审批表（附件 7） 。 2、专业评审意见 . 科室对个人进修、培训、准入资格证核实认证。 . 工作表现考评：科室主任作出意见
5、。 . 理论考评：科室出具相关操作理论试卷，并进行考核。 技能考评：科室考评小组现场考核，必要时可报医务科组织医院考评委员会进行考评。以 上考核均合格后，由各专业考评专家签字确认，提交医务科。 3、医务科审核意见 结合科室意见， 由医务科进行审核科室考评内容，必要时组织医院考评委员会再次进行考核， 提出意见，并报主管院领导审批。 4、主管院领导审批意见 结合医务科审核结果，根据本制度相关管理规定，由主管院领导签字审批，授予各级医师相 应级别权限。 5、 高风险诊疗技术准入与再授权审批表一式两份，一份科室建档案保存，一份医务科留 存。同时报麻醉科复印件一份。 六、高风险诊疗技术人员资质管理 1、
6、高风险诊疗手术，由麻醉科负责监督执行，不符合高风险诊疗手术准入资质的医师进行 手术，麻醉科有权拒绝手术，产生的后果由相关科室和当事医师负责。若麻醉科监管不力，造成 违规事件发生，由麻醉科和相应责任人负责。 2、手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应及时要向上级医师报告，如不 请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上 级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及时报告医务科，由医务 科组织相关科室会诊处理。 3、特殊情况的处理： 、急诊手术时值班医师资质不够，若病人病情紧急，需请示科主任批准后，可以超越被审 定的手术范围
7、，及时进行手术，争分夺秒挽救病人生命。 、由外院专家指导开展新技术、新业务的手术，必须由外院专家担任术者，本院医师担任 第一助手，并完成一定手术量的基础上方可申请相应级别手术的资质准入。 4、医务科每月对各科室高风险技术操作医师的资质进行检查，对于超范围手术、诊疗的医 师给予质控处罚。 七、高风险诊疗技术复评、取消、降低操作权利的相关规定 1、手术、麻醉、介入、腔镜检查等高风险技术项目目录根据医院医疗技术发展实际情况， 定期更新，每2 年更新一次，更新项目按照本制度进行授权和管理。 2、高风险诊疗技术资质许可授权实行动态管理，每2 年复评一次，进行操作技术能力再评 价与再授权，再授权主要依照实
8、际能力提升而变，不唯职称晋升而变动。 3、当出现下列情况，取消其相应资格。 （1）再授权考核不合格者。 （2）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。 （3）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的 范围者。 （4）在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。 （5）2 年周期内出现手术并发症、医疗差错等不良事件3 例以上者。 （6）2 年周期内发生“非计划再次手术”2 例以上者。 （7）2 年周期内发生医疗技术事故者。 因以上原因被取消相应高风险诊疗技术操作权限的医师，在取消期满半年以后，按照本制度 从新进行申请和审批，由医务科组织医院考评委员会进行考评，经考
9、评合格后，授予相应的操作 权利或降级授予操作权利。 八、本制度自下发之日起施行，由医务科负责解释，本制度与以前相关制度有冲突时，按本 制度执行。 附件 1 高风险诊疗技术目录 1、经皮动脉置管术 2、各种途径的中央静脉置管术 3、肾脏穿刺术 4、肝脏穿刺术 5、心律转复除颤术 6、气管内插管术 7、胸腔闭式引流术 8、纤维支气管镜检查术 9、三腔管气囊止血术 10、颅内血肿微创清除术 11、经皮气管切开置管术 12、诊断性腹腔灌洗术 13、机械通气 14、持续动静脉血滤和透析 15、各专业手术分级标准中三、四级手术。 16、麻醉分级标准中三、四级麻醉。 17、各级别介入手术。 18、各类腔镜手
10、术。 附件 2 综合介入诊疗手术分级目录 一级手术 1. 一般动静脉造影术和其它部位插管造影术 2. 一般部位的经皮穿刺活检术 3. 经皮肝穿胆道造影术 4. 胸、腹腔置管引流术 5. 透视下金属异物取出术 6. 经皮穿刺或经T 型管取石术 7. 各个部位脓肿、囊肿穿刺引流术 二级手术 1鼻泪管成形术 2输卵管再通术 3肾上腺动静脉造影术 4经皮胃造瘘术 附件 3： XX县人民医院介入诊疗技术申请审批表 科室：填表日期：年月日 姓名学历职称 取得现任资 格时间 申请介入诊疗技术项目： 例例 例例 例例 例例 例例 例例 申请人签名： 日期：年月日 相关技术培训或进修 科室考评小组意见： 经科室
11、考评小组考核合格，同意申报 科主任签名： 日期：年月日 医务科审核意见： 科主任签名： 日期：年月日 医院高风险技术操作资格许可授权考评委员会意见： 主持人签名： 日期：年月日 分管院长审批意见： 分管院长签名： 日期：年月日 附件 4： 手术医生资格准入审批表 姓名科室 学历及取得 时间 专业职称 及获取时 间 专业职称： 获取时间：年月 是否在本院 注册 是 否 个人申请 签名：日期： 已获得手 术级别和 拟申请手 术级别 具备： 1 级 2级 3级 4级手术资格 申请： 1 级 2级 3级 4级手术资格 是否破格越级：是否 破格越级理由： 完成申请准入规定手术至少10 例以上 手术名称担
12、任手术一助住院号（级别）担任手术主刀住院号（级别） 科室意见 科主任签名：日期： 医务科审 核意见 医务科主任签名：日期： 主管院领 导审批意 见 院领导签名：日期 附件 5：麻醉医生资格准入审批表 姓名科室 学历及取得 时间 专业职称 及获取时 间 专业职称： 获取时间：年月 是否在本院 注册 是 否 个人申请 签名：日期： 已获得麻 醉级别和 拟申请麻 醉级别 具备： 1 级 2级 3级 4级麻醉资格 申请： 1 级 2级 3级 4级麻醉资格 是否破格越级：是否 破格越级理由： 完成申请准入规定麻醉至少10 例以上 麻醉名称在上级麻醉师指导下住院号（级别）独立麻醉住院号（级别） 科室意见
13、科主任签名：日期： 医务科审 核意见 医务科主任签名：日期： 主管院领 导审批意 见 院领导签名：日期 附件 6 腔镜诊疗检查医师资格准入审批表 姓名科室 学 历 及 取 得 时间 专 业 职 称 及 获 取时间 专业职称： 获取时间：年月 是 否 在 本 院 注册 是 否 个 人 申 请 签名：日期： 资 质 情 况 相关技术培训或进修（获准的上岗证明） 完 成 准 入 规 定 手 术 情 况 完成申请准入规定手术至少10 例以上 检查项目名称手术级别住院号 已 获 的 手 术 级 别 和 你 申 请 手 术级别 申请检查项目： 是否破格越级：是否 破格越级理由： 科 室 评 审 意 见 工
14、作能力及水平: 理论考评： 技能考评： 综合考核结果： 科主任签名：日期： 医 务 科 审 核 意见 医务科主任签名：日期 主 管 院 领 导 审批意见 院领导签名：日期 附件 7： XX县人民医院高风险诊疗技术申请审批表 科室：填表日期：年月日 姓名学历职称 取得现任资 格时间 申请介入诊疗技术项目： 例例 例例 例例 例例 例例 例例 申请人签名： 日期：年月日 相关技术培训或进修 科室考评小组意见： 经科室考评小组考核合格，同意申报 科主任签名： 日期：年月日 医务科审核意见： 科主任签名： 日期：年月日 医院高风险技术操作资格许可授权考评委员会意见： 主持人签名： 日期：年月日 分管院长审批意见： 分管院长签名： 日期：年月日 XX 县人民医院医务科 2014年 1 月 22 日更新