检验科制度.pdf

《检验科制度.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《检验科制度.pdf（100页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、- 1 - 青岛市第八人民医院检验科 制度与流程汇编 - 2 - 目 录 序号岗位职责 (ZZ)页码 01 科主任岗位职责 05 02 副主任技师岗位职责 06 03 主管技师岗位职责 07 04 技师岗位职责 08 05 技士岗位职责 09 06 检验科门急诊检验室岗位职责 10 07 检验科生化实验室岗位职责 11 08 检验科免疫实验室室岗位职责 12 09 检验科细菌室岗位职责 13 10 检验科夜班值班岗位职责 14 11 检验科抽血人员岗位职责 15 12 艾滋病筛查实验室岗位职责 16 13 检验科实验室质量管理责任人及职责 17 14 检验科安全管理责任人及职责 18 15 检

2、验科医院感染及生物安全管理小组工作职责 19 16 检验科安全员岗位职责 20 工作制度（ ZD ） 17 检验与临床的科间协调会议制度 21 18 检验科实验室人员授权制度 22 19 核心制度 - 查对制度 24 20 检验科工作制度 25 21 检验科危急值报告制度 26 22 检验科质量管理制度 28 23 检验科标本采集、运输、交接制度 29 24 检验科标本管理制度 31 25 检验科检验结果回报时间控制制度 32 26 检验报告双签字及审核制度 33 27 检验报告格式书写制度 34 28 检验科试剂与校准品管理制度 35 29 检验科质量管理制度 36 30 检验科化学危险品管

3、理制度 37 31 检验科安全管理制度 38 32 检验科生物安全管理制度 39 - 3 - 33 检验科仪器管理制度 40 34 检验科档案管理制度 41 35 检验科登记制度 42 36 检验科信息反馈制度 43 37 检验科废物处置管理制度 44 38 检验科微生物菌种、毒株的管理制度 46 39 检验科检验复检制度 47 40 检验科艾滋病筛查实验室工作制度 48 41 检验科标本拒收制度 49 42 检验科急诊检验管理制度 51 43 检验科交接班制度 53 应急预案（ YA ） 44 检验科标本洒溢的应急预案 54 45 检验科化学危险品溢出及暴露应急预案 55 46 检验科菌种、

4、毒株洒溢、丢失应急预案 57 47 检验科职业暴露应急预案 58 48 检验科消防应急预案 59 49 检验科晕针、晕血应急预案 61 50 检验科仪器故障、试剂缺乏的应急预案 62 51 检验科网络故障应急预案 63 52 检验科检验科艾滋阳性标本应急处置预案 65 53 检验科实验室生物涉恐事件应急预案 66 54 检验科实验室生物安全应急预案 68 55 检验科菌种被盗应急预案 72 56 检验科发现不明物体应急预案 73 57 检验科乙炔气瓶泄露应急预案 74 58 检验科停电应急预案 76 59 检验科医疗纠纷应急预案 78 流程图（ LCT） 60 检验科危急值处理流程图 79 6

5、1 检验科新项目准入流程图 80 62 检验科标本洒溢的应急处理流程图 81 63 检验科化学危险品溢出及暴露应急流程图 82 64 检验科菌种、毒株洒溢、丢失应急流程图 83 - 4 - 65 检验科职业暴露应急流程图 84 66 检验科消防应急流程图 95 67 检验科晕针、晕血应急流程图 86 68 检验科仪器故障、试剂缺乏的应急预案流程图 87 69 检验科网络故障应急流程图 88 70 检验科真菌鉴定质量控制流程 89 71 检验科艾滋阳性标本应急处置预案流程图 90 72 检验科实验室生物涉恐事件应急预案流程图 91 73 检验科实验室生物安全应急预案流程图 92 74 检验科菌种

6、被盗应急预案流程图 93 75 检验科发现不明物体应急预案流程图 94 76 检验科人员流程图 95 77 检验科标本流程图 96 78 检验科感染性废弃物高压灭菌处理流程图 97 79 检验科 检验项目质量控制流程图 98 80 检验科细菌鉴定质量控制流程 99 81 检验科分枝杆菌质量控制流程 100 5 JYK-ZZ-科主任岗位职责 生效日期： 2006 年 11 月 1 日修订日期： 2012 年 9 月 16 日 科主任岗位职责 QDBY-JYK-ZZ-001 1、 在院长的领导下，负责本科的检验、教学，科研、行政管理工作。 2、 制定本科的工作计划，组织实施，经常监督检查，每季度总

7、结汇报。 3、督促本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，作好登记、统计和消 毒隔离工作。正确使用菌种、毒株、剧毒药品和器材，审签药品器材的请领、 报销，经常检查安全措施，严防差错事故。 4、参加部分检验工作，并检查科内人员检验质量，监督质量控制工作和仪器维修使 用情况。 5、 负责本科人员的业务训练、技术考核，提出升、调、奖、罚意见。作好进修、 实习人员的培训及临床教学工作。 6 、根据本科任务和人员情况进行科学分工，安排本科人员的轮换和值班。 7、制定本科的科研规划，检查进度，总结经验。学习使用国内和国外新技术，不断 改进各种检验方法。 8、经常与临床科室联系，征求意见、改进工作。

8、 6 JYK-ZZ-副主任技师岗位职责 生效日期： 2006 年 11 月 1 日修订日期： 2012年 9 月 16 日 副主任技师岗位职责 QDBY-JYK-ZZ-002 1、在检验科主任领导下，负责本专业的业务、教学、科研和仪器设备的管理。 2、负责解决本科复杂、疑难技术问题，参与疑难检验项目的检验及室内、室间 质控。 3、负责本科主要仪器设备的购置论证、验收、安装、测试、定期检查和指导仪 器设备的使用和维护保养。 4、负责业务技术训练和考核，担任教学任务，培养主管技师解决复杂技术问题 能力。 5、掌握本专业国内外信息，开展并指导下级技术人员开展科研和新技术、新业 务，总结经验，撰写学术

9、论文。 6、临床病例会诊和讨论。 7 JYK-ZZ-主管技师岗位职责 生效日期： 2006 年 11 月 1 日修订日期： 2012年 9 月 16 日 主管技师岗位职责 QDBY-JYK-ZZ-003 1、在检验科主任领导下和副主任技师的指导下进行工作。 2、熟悉各种仪器的原理、性能和使用方法，协同检验科主任、副主任技师制定 技术操作规程和质量控制措施，负责仪器的调试、鉴定、操作和维护保养， 解决复杂、疑难技术问题，参加相应的检验工作。 2、担任教学、指导和培养技师解决较难技术问题的能力，担任进修、实习人员 的培训，并负责其技术考核。 3、了解国内外专业信息，应用先进技术，开展科研和新业务、

10、新技术，总结经 验，撰写论文。 4、负责复杂项目的检验及报告审签，参加临床病例讨论。 8 JYK-ZZ-技师岗位职责 生效日期： 2006 年 11 月 1 日修订日期： 2012年 9 月 16 日 技师岗位职责 QDBY-JYK-ZZ-004 1、参加检验 , 并指导检验士、员进行工作，核对检验结果，负责特殊的技术操作 和特殊试剂的配制。鉴定、检查、定期校正检验试剂、仪器，严防差错事故。 2、牢固掌握检验基本理论、 基本知识、 基本技能， 熟练掌握常规工作， 负责菌株、 毒种、剧毒药品、贵重器材的管理和检验材料的请领、报销等工作。 3、开展科学研究和技术革新，改进检验方法，不断开展新项目，

11、提高检验质量。 4、系统阅读本专业的有关论著和书刊，建立系统、分类的读书笔记和卡片，搞好 进修和实习人员的培训工作。 5、负责开展对本专业质量控制工作。 9 JYK-ZZ-技士职责 生效日期： 2006年 11 月 1 日修订日期： 2012 年 9 月 16 日 技士岗位职责 QDBY-JYK-ZZ-005 1、负责验收和采集检验标本, 送发检验报告单 , 在技师的指导下进行特殊检验。 2、负责一般常规检验 , 练好基本功 , 养成严肃认真的工作态度和作风。 3、认真执行各项规章制度和技术操作规程，核对检验结果，遇有疑难问题及时请 示上级技师，严防差错事故。 4、负责检验药品器材的领取、 保

12、管，检验试剂的配制， 培养基的制备， 作好登记、 统计工作。 5、担负一定的检验器材的洗刷工作，作好消毒隔离工作。 10 JYK-ZZ-检验科门急诊检验室岗位职责 生效日期： 2006年 11 月 1 日修订日期： 2012 年 9 月 16 日 检验科门急诊检验室岗位职责 QDBY-JYK-ZZ-006 1、 负责全院门诊及住院病人血液常规、尿液常规、大便常规、凝血常规、急诊 生化、脑脊液、胸腹水、血沉及临检杂项的检测。 2、 负责全院门诊病人的空腹采血及常规采血。 3、 负责本实验室所有标本的核对及交接 4、 负责在自助打印有问题时的检验报告单的查询。 5、 负责本实验室所有项目的室内质控

13、及室间质评。 6、 负责本实验室仪器的维护、操作及保养。 7、 负责实验室内的空气、台面、地面等的消毒及清洁。 8、 负责本实验室进修、实习人员的临床带教。 10、负责肠道及发热门诊的常规标本检测及其他标本的转运。 11、负责本实验室所有仪器的校准及比对。 11 JYK-ZZ-检验科生化实验室岗位职责 生效日期： 2006年 11 月 1 日修订日期： 2012 年 9 月 16 日 检验科生化实验室岗位职责 QDBY-JYK-ZZ-007 1、 负责全院门诊及住院病人所有生化项目（急诊项目除外）、蛋白电泳的检测。 2、 负责本实验室所有标本的核对及交接。 3、 负责本实验室所有项目的室内质控

14、及室间质评。 4、 负责本实验室仪器的维护、操作及保养。 5、 负责实验室内的空气、台面、地面等的消毒及清洁。 6、 负责本实验室进修、实习人员的临床带教。 7、 负责院区间检验标本的登记及转运。 10、 负责本实验室医疗垃圾的称重及交接。 11、负责废弃标本的贮存、登记。 12、负责本实验室所有仪器的校准及比对。 12 JYK-ZZ-检验科免疫实验室室岗位职责 生效日期： 2006年 11 月 1 日修订日期： 2012 年 9 月 16 日 检验科免疫实验室室岗位职责 QDBY-JYK-ZZ-008 1、 负责全院门诊及住院病人所有免疫项目标本的检测。 2、 负责本实验室所有标本的核对及交

15、接。 3、 负责本实验室所有项目的室内质控及室间质评。 4、 负责本实验室仪器的维护、操作及保养。 5、 负责实验室内的空气、台面、地面等的消毒及清洁。 6、 负责本实验室进修、实习人员的临床带教。 7、 负责院区间检验标本的登记及转运。 8、 负责本实验室医疗垃圾的称重及交接。 9、负责废弃标本的贮存、登记。 10、负责 HIV 实验室的各项工作。 11、负责本实验室所有仪器的校准及比对。 13 JYK-ZZ-检验科细菌室岗位职责 生效日期： 2006年 11 月 1 日修订日期： 2012 年 9 月 16 日 检验科细菌室岗位职责 QDBY-JYK-ZZ-009 1、 负责全院门诊及住院

16、病人所有细菌、真菌的培养、鉴定及药敏试验。 2、 负责本实验室所有标本的核对及交接。 3、 负责本实验室所有项目的室内质控及室间质评。 4、 负责本实验室仪器的维护、操作及保养。 5、 负责实验室内的空气、台面、地面等的消毒及清洁。 6、 负责本实验室进修、实习人员的临床带教。 7、 负责院区间微生物检验标本的登记及转运。 8、 负责配制部分用于细菌鉴定及药敏用培养基，及时做好质量控制，并记录。 9、负责菌种的鉴定和保存，负责诊断血清的保存及使用。 10、负责院感控制和检测工作。 11、负责本实验室医疗垃圾的高压灭菌、称重及交接。 12、负责本实验室所有仪器的校准及比对。 14 JYK-ZZ-

17、检验科夜班值班岗位职责 生效日期： 2006年 11 月 1 日修订日期： 2012 年 9 月 16 日 检验科夜班值班岗位职责 QDBY-JYK-ZZ-010 1值夜班者必需按时接班，检查机器是否正常运转、试剂是否足备、是否有遗留标 本，作好交接班记录后方可使白班人员离开。 2值班者必需坚守工作岗位，不得擅离职守。 3必须在规定的时间内发出急诊报告：血、尿、粪常规 15 分钟；生化项目 30 分钟； 凝血项目测定一小时。 4负责接听值班电话，有特殊情况及时电话和临床联系，对待病人态度和蔼，服务 周到。 5早班人接班后作好交接班记录方可离开。 6作好台面的消毒卫生工作。 7保障科室内物品、仪

18、器的安全，注意防火防盗。 8突发事件及时与室主任联系，必要时报科主任。 15 JYK-ZZ-检验科抽血人员岗位职责 生效日期： 2006年 11 月 1 日修订日期： 2012 年 9 月 16 日 检验科抽血人员岗位职责 QDBY-JYK-ZZ-011 1抽血人员抽血时要求衣帽整洁、带口罩。礼貌、热情服务。 2抽血前应核对病人姓名、性别、项目、收费等，并告知病人取报告的时间、 地点。 3抽血时皮肤表面用0.75%碘酊消毒，消毒时应从里向外。抽血时必须做到一 人一针一垫一带。 4抽抗凝血时扎止血带时间不得超过2 分钟，以免影响检验结果。 5抽血时各检验项目的顺序是先抽抗凝管，后抽血清管。血凝管

19、最宜第2 管抽 取。 6按检验项目的不同选择不同的试管，并按要求在每张申请单黏贴试管上写好 编号及收费收据。 7每抽完一个患者，抽血人员的手要用手消毒剂消毒后再进行下一患者的抽血 工作。 8用过的针头放在防刺盒内送焚烧处理。 9每天抽血工作完毕后抽血台面要用含有效氯浓度1000mg/L 的健之素消毒液 消毒。 11抽血人员每天要负责对所用的浸泡用消毒液和台面消毒液进行更换。 16 JYK-ZZ-艾滋病筛查实验室岗位职责 生效日期： 2006年 11 月 1 日修订日期： 2012 年 9 月 16 日 艾滋病筛查实验室岗位职责 QDBY-JYK-ZZ-012 艾滋病筛查实验室责任人：检验科主任

20、 艾滋病筛查实验室责任人职责 1. 负责艾滋病筛查实验室的检验、教学，科研工作，制定具体实施细则，组织、安排本室 人员进行日常工作。 2. 经常督促检查本室的各项工作：包括劳动纪律、检验质量、各种温控仪器的记录情况、 室内质控的完成和记录情况、室间质评的分析、记录情况、仪器的维护、使用情况等，提高 检验质量。 3学习本专业新理论、新技术、新经验，不断提高艾滋病筛查实验室的专业水平。 4解决本室工作中遇到的疑难问题，从理论和技术上进行指导。 5. 做好内部、外部信息沟通工作，对反馈信息、投诉及时分析原因，并及时采取预防、纠 正措施。 艾滋病筛查实验室质量控制负责人：免疫实验室负责人 艾滋病筛查实

21、验室的岗位职责 1. 建立实验室各项操作规范和岗位职责，进行全程质量管理，逐步有效提高检验质量。 2. 负责常用仪器的保养和维护，包括移液器，水浴箱，洗板机和酶标仪等。 3. 负责落实标本的接收和拒收制度。 4. 负责室内质控工作的开展，每月检查上交的质控图和资料的情况，并归档备案。 5. 室内质控失控时要及时分析、解决纠正、记录。 6按时参加市、省、卫生部临检中心的室间质量评价活动。 7. 定期检查检验试剂质量情况，包括试剂的有效期、保存环境，确保试剂质量 8. 完善各项记录工作。 9. 负责本实验室所有仪器的校准及比对。 10. 负责 HIV 抗体筛查实验的标本检测和复核。 11、负责 H

22、IV 抗体检测数据库的日常维护和管理。 17 JYK-ZZ-检验科实验室质量管理责任人及职责 生效日期： 2006年 11 月 1 日修订日期： 2012 年 9 月 16 日 检验科实验室质量管理责任人及职责 QDBY-JYK-ZZ-013 总负 责 人：检验科主任 质量监督人员：质控负责人 质量管理责任人职责： 1. 建立检验科各项操作规范和岗位职责，进行科室工作的全程质量管理，主任 和质量管理小组定期对有关检验质量控制工作进行监督检查，有效提高检验 质量。 2. 制定检验科各种相关质量控制制度和控制标准，并监督执行。 3. 严把室内质量控制关。每季度定期分析总结室内室间质控及质评情况。每

23、月 定期进行室内质控工作情况的检查，包括室内质控是否按要求每天执行，是 否在检测标本前执行，对失控是否及时分析、采取纠正措施并记录等。每月 检查上交的质控图和资料的情况，并归档备案。 4. 每月定期检查检验仪器的保养使用和运行情况及相关记录，保证检验结果的 准确可靠。 5. 定期检查检验试剂质量情况，包括试剂的有效期、保存环境，确保检验试剂 质量。 6. 每月检查检验报告单是否规范，并抽查门诊和病区的有关检验报告单。重点 检查检验危急值报告制度的执行情况。 7. 参加卫生部的室间质量评价活动，以保证检验结果的准确度。 8. 做好内部、外部信息沟通工作，对反馈信息、投诉及时分析原因，并及时采 取

24、预防、纠正措施。 质量监督人员职责： 协助主任做好检验科所有实验室质量管理工作。 18 JYK-ZZ-检验科安全管理责任人及职责 生效日期： 2006年 11 月 1 日修订日期： 2012 年 9 月 16 日 检验科安全管理责任人及职责 QDBY-JYK-ZZ-014 检验科安全责任人：科主任 检验科安全责任人职责： 1. 总负责检验科消防安全、生物安全等各项安全相关工作。 2. 负责制定检验科各项安全相关规章制度：检验科生物安全管理制度、检验科 消防安全制度、检验科医院感染管理制度、实验室感染、突发感染事件应急 处理预案、检验科消毒隔离制度等。 3. 监督检查检验科各项安全相关规章制度的

25、实施执行，负责检验科突发安全事 件的紧急工作部署、人员安排等。 4. 组织检验科工作人员定期参加院里的相关安全培训。 5. 负责检验科各项安全制度的修订和持续改进工作。 19 JYK-ZZ-检验科医院感染及生物安全管理小组工作职责 生效日期： 2006年 11 月 1 日修订日期： 2012 年 9 月 16 日 检验科医院感染及生物安全管理小组工作职责 QDBY-JYK-ZZ-015 1. 检验科设立医院感染及生物安全管理小组，负责督查检验部的医院感染管理工 作和突发事件时的应急处理指挥。 2. 检验科医院感染及生物安全管理小组在科主任领导下开展工作。其主要职责 是： 2.1 负责本科室医院

26、感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管 理制度，并组织实施。 2.2 对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施， 降低医院感染发病率； 发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积吸协助调查。 2.3 开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药 性监测，定期总结、分析。向有关部门反馈，并向全院公布。 2.4 组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 2.5 督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 3. 工作人员在医院感染管理中应履行下列职责： 3.1 严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。 3.2 掌握医院感染诊断标

27、准。 3.3 发观有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定 传染病，按传染病防治法的规定报告。 3.4 参加预防、控制医院感染知识的培训。 3.5 掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。 4. 实验室负责人定期检查实验室的生物安全防护、病原微生物菌 （毒）种和样本 保存与使用、 安全操作、实验室排放的废水和废气以及其他废物处置等规章制度 的实施情况。负责人员应当具有与该实验室中的病原微生物有关的传染病防治 知识，并定期调查、了解实验室工作人员的健康状况。 20 JYK-ZZ-检验科安全员岗位职责 生效日期： 2006年 11 月 1 日修订日期： 2012

28、 年 9 月 16 日 检验科安全员岗位职责 QDBY-JYK-ZZ-016 1、根据检验科安全管理制度要求，各实验室独立区域设立安全员。实验室内有 任何安全方面问题发生，安全员必须第一时间向科室安全责任人及相关的主 管部门汇报，并采取必要的补救措施。 2、实验室为实验重地，非实验室工作人员不得入内，安全员有监管义务。 3、实验室各种电器设备，如微波炉、电水壶、干燥箱、保温箱等，由安全员负 责管理。 4、安全员上班时要检查科室有无异常，下班前要检查：门窗是否关好，水龙头 是否拧紧，仪器及电脑电源是否切断。 5、安全员负责检查生物安全防护用品的有效期，离防护用品失效期两周时间及 时向库管员申领。

29、 6、安全员必须掌握消毒办法与消毒用品的使用，负责对消毒用品的有效性进行 检测，同时监督各项消毒记录是否完整。 7、负责实验室的消防安全，掌握消防安全知识与基本技能，并定期检查灭火器 的有效性，保持安全通道畅通。 8、定期检查各种电器、电路是否存在安全隐患。 9、微生物安全员负责卫生物菌种、毒株的管理，并记录样品收集、取用的过 程。 10、 库房管理安全员负责保管易燃、易爆和剧毒化学药品，建立易燃、易爆、 剧毒化学药品的使用登记制度。 11、 抽血处安全员负责标本检测后的交接、高压灭菌的过程及记录。负责压力 容器的正确使用。 12、 检验科全员为安全员，必须参加检验科举行的安全管理培训，知晓履

30、职要 求，全员必须通过科内考核。 13、在发生安全事件时，科室非安全员必须服从安全员的指挥，在有隐患时， 及时提醒安全员。 21 JYK-ZD-检验与临床的科间协调会议制度 生效日期： 2006年 11 月 1 日修订日期： 2012 年 9 月 16 日 检验与临床的科间协调会议制度 QDBY-JYK-ZD-017 随着科学技术不断发展， 检验仪器和检验技术也不断进步，基础医学、 临床 医学等医学检验实现了试剂多样化、检测方法标准化及床边检查快速化，大多数 的质量制度着眼于科室内部， 而忽视了外部许多影响检验结果的因素，如患者所 处的环境、季节、用药情况、习惯饮食、运动、标本正确采集与传送等

31、，常出现 检验结果与患者实际不符的情况，导致临床医师的误解甚至诊断失误，加强检验 科与临床科室的联系显得极为重要， 因此我院实行每年两次的检验科与临床的科 室间协调会议制度， 由医务科牵头， 临床科室主任、 护士长及检验科负责人参加 会议，提出并解决临床检验中存在的问题，以提高医疗质量，保证医疗安全，更 好地为患者服务。 22 JYK-ZD-检验科实验室人员授权制度 生效日期： 2006年 11 月 1 日修订日期： 2012 年 9 月 16 日 检验科实验室人员授权制度 QDBY-JYK-ZD-018 为了 保 障 检验 结果 的质 量， 为 临 床提 供准确 及 时的 检 验结 果， 依

32、 据 ISO15189：医学实验室 - 质量和能力的专用要求，特制订本制度。 一、实验室工作授权 （一）人员条件 : 正规全日制检验专业中专或以上学历（含后学历）毕业， 并取得初级检验士或以上资格。 （二）授权方式：在检验科统一安排下，组织有针对性的专业上岗、轮岗、 定期培训及考核，对通过考核的人员，科主任予以授权。 （三）动态管理：授权有效期两年，期满后科室进行专业考核，考核合格后 科主任予以再授权。 （四）工作职责： 1、熟练掌握授权领域的仪器、项目作业指导书，执行仪器的保养、维护。 2、具有良好的专业水平和操作能力，及时发现并能够解决室内质量控制失 控问题。 3、负责对授权领域的检验结果

33、进行判断，保证检验结果的及时性准确性。 4、保证在授权范围内操作，不逾权。 二、全程质量控制及结果解释工作授权 （一）人员条件 : 大、中专毕业生取得技师资格五年以后；本科毕业生取得 技师资格三年以后；研究生、博士生取得技师资格以后；主管技师及以上职称。 （二）授权方式：符合上述规定人员，在检验科统一安排下，组织有针对性 的专业上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员，由科主任选择并授权 负责检验全程质量控制工作以及结果的解释工作。 （三）动态管理：授权有效期两年，期满后科室进行专业考核，考核合格后 科主任予以再授权。 （四）工作职责： 1、熟练掌握授权领域的仪器、项目作业指导书，执行仪器

34、的保养、维护。 2、具有良好的专业水平和操作能力，及时发现并能够解决室内质量控制失控 问题，每月末对当月所有的制控数据进行统计和汇总，并作本月室内质控评价。 3、负责对授权领域的检验结果进行判断、解释，保证检验结果的及时性准确 性。必要时和临床联系，参与临床会诊。 4、保证在授权范围内操作，不逾权。 23 JYK-ZD-检验科实验室人员授权制度 生效日期： 2006年 11 月 1 日修订日期： 2012 年 9 月 16 日 三、持续改进 （一）医院医务科定期对科室上岗、轮岗培训情况进行监督检查，并评价培 训效果。 （二）检验科对授权人员工作情况定期评价，并对上级部门的检查结果进行 分析、评

35、估，并提出持续改进意见。 24 JYK-ZD-核心制度 - 查对制度 生效日期： 2006年 11 月 1 日修订日期： 2012 年 9 月 16 日 核心制度 -查对制度 QDBY-JYK-ZD-019 （一）采集标本时： 1、门诊病人：认真查对科别、姓名、性别、年龄、检测项目、标本（质、量）。 2、住院病人：认真查对科别、住院号、床号、姓名、性别、检测项目、标本（质、量），同 一病人，多张申请单时，认真查对各申请单的临床资料是否一致。 （二）检验时，认真查对仪器性能、试剂质量、检验项目与标本是否相符。 （三）检验后，认真查对检验目的、结果、是否缺项等。 （四）发报告单时，认真查对科别、姓

36、名及检验项目。 25 JYK-ZD-检验科工作制度 生效日期： 2006年 11 月 1 日修订日期： 2012 年 9 月 16 日 检验科工作制度 QDBY-JYK-ZD-020 1、认真执行检验技术操作规程，保证检验质量和安全，严格执行查对制度。 2、普通检验，一般应于当天发出报告，急诊检验应在检验单上注明“急”字， 随采随验，及时发出报告，对不能及时检验的标本，要妥善保藏。标本不符合要 求者，应重新采集。 3、认真核对检验结果，填写检验报告单，做好登记，签名发出。检验结果与临 床不符或可疑时， 应主动与临床医生联系， 重新检查， 发现检验项目以外的阳性 结果，应主动报告。 4、检验结束

37、后，要及时清理器材、容器，经清洗、干燥、灭菌后放原处，污物 及检查后标本妥善处理，防止污染。 5、采血必须坚持一人一针一巾，严格无菌操作，防止交叉感染。 6、检验室应保持清洁整齐，认真执行检验仪器的规范操作规程，定期保养、检 测仪器，不得使用不合格的试剂和设备。 7、建立并完善实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活 动。 8、配合临床医疗工作，开展新的检验项目和技术革新。 9、应制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行。废弃物处理应按国家有 关规定执行。 10、 加强检验室安全管理和防护， 做好生物及化学危险品、 防火等安全防护工作， 遵守安全管理规章制度。 26 JYK-

38、ZD-检验科危急值报告制度 生效日期： 2006 年 11 月 1 日修订日期： 2013 年 8 月 1 日 检验科危急值报告制度 QDBY-JYK-ZD-021 为了及时挽救患者的生命，使临床医师对生命处于危险边缘的患者采取及时、有效的治 疗，特制订危急值报告制度。 一、 “危急值”的定义： “危急值”是指当某种检验结果出现时，表明患者可能正处于危险边 缘。临床医师需要及时得到信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救 患者生命，否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患 者安全或生命的检验或检查结果数值称为“危急值”。 二、检验科危急值项目及范围 项目低 于

39、高 于单位备注 GLU2.128mmol/L Ca1.753.5mmol/L Na120160mmol/L K2.56.5mmol/L P0.3233.23mmol/L TCO21040mmol/L UREA-26.8mmol/L - 40 mmol/L 肾衰患者 Crea - 900 umol/L - 2000 umol/L 肾衰患者 PH7.257.55mmol/L 脑脊液 GLU1.11-mmol/L 脑脊液 TP-3g/L UA-900umol/L PT-20秒 - 30 秒口服抗凝剂监测 PT-INR - 3 - 口服抗凝剂监测 APTT-55秒 WBC2.03010 9 /L HG

40、B50-g/L PLT4060010 9 /L 20 600 10 9 /L 血液病患者 27 JYK-ZD-检验科危急值报告制度 生效日期： 2006 年 11 月 1 日修订日期： 2013 年 8 月 1 日 三、检验科“危急值”报告流程 检验科工作人员发现“危急值”情况时, 严格按照“危急值”报告流程执行： 1确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪 器传输是否有误。 2在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，核实标本信息（包括患者姓 名、科室、床位、诊断、检测项目等）。 3在确认检测系统正常情况下，立即复检，与质控标本同步测定，有必要时须重新采

41、 样。 4复检结果无误后，对于首次出现“危急值”的患者，操作者应及时与临床联系。1 分钟内电话通知相应诊室或临床科室医护人员，同时报告本科室负责人或相关人员。 5检验者在报告单上注明“结果已复核”、 “已电话通知”及接电话者的科室、病区和 姓名。 6检验科按“危急值”登记要求在检验“危急值”结果登记本上详细记录患者姓 名、门诊号 ( 或住院号、科室、床号) 、收样时间、出报告时间、检验结果( 包括记录重复检 测结果 ) 、向临床报告时间、报告接收人员和检验人员姓名等。 7尽快将书面报告送达相应诊室或科室、病区，必要时应通知临床重新采样。 8必要时检验科应保留标本备查。 28 JYK-ZD-检验

42、科质量管理制度 生效日期： 2006年 11 月 1 日修订日期： 2012 年 9 月 16 日 检验科质量管理制度 QDBY-JYK-ZD-022 1、检验科人员必须熟悉本专业质量控制理论和具体方法。 2、制订各项检验的操作手册，生化、临检等检验，一切操作要做到规范化、程序化。 3、对各种仪器，必须定期进行功能及质量检测并标定后使用。使用合格的检验试剂，定期 检查有无过期试剂。 4、应积极开展室内质控，制订相应的措施，做到日有记录、月有小结、年有总结。有原始 记录及质控图。 对检测中出现的失控项目要停止报告，查出原因， 针对问题及时采取措施并 有记录，然后报告。 29 JYK-ZD-检验科

43、 标本采集、运输、交接制度 生效日期： 2006年 11 月 1 日修订日期： 2012 年 9 月 16 日 检验科 标本采集、运输、交接制度 QDBY-JYK-ZD-023 为了保障检验标本的采集质量，为临床提供准确及时的检验结果，依据 医疗机构临床 实验室管理办法及医学实验室安全认可准则，特制订本制度。 一、标本采集前应做好告知工作，严格查对，按照正确的标本采集途经、规范的操作方 法、采集合格的标本。 二、临床检验标本的采集和送检规范 （一） 检验标本由护士、医师及检验技术人员采集。常规检验标本，由检验科工作人员 收取；急症和夜间检验标本由配送中心工作人员送达检验科。 （二）病区标本采集

44、和送检程序 1医师开具检验医嘱； 2护士核对后取用正确的标本容器； 4采集者在标本采集前仔细核对病人姓名、床号、住院号、检验项目、标本类型及特 殊要求；采集完毕后，再次核对上述信息，无误后在检验医嘱上签字； 5尽量第一时间通过配送中心将标本送往检验科，因特殊原因不能立即送走的，一定 将标本放入合适的盛器内，并且放置环境要符合要求。 6检验科或配送中心工作人员收取标本时，认真核对标本相关信息，在病区做好登记 后送至检验科签收。 （三）门急诊标本采集和送检程序 1医师开具检验申请单； 2患者持检验申请单前往收费处缴费； 3门诊化验室工作人员根据检验申请单和缴费发票核对，确定患者身份； 4 留取标本

45、时，血标本由采血员根据相应操作程序进行采集，并根据送检地不同进行 分类。 尿和大便标本由大小便检测窗口将标本盒交给患者，并告知标本留取注意事项；指示 患者留好标本后将标本盒放在指定地点。 三、标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因送检不及时或存储环境不当等因素， 而影响标本检测结果的真实性。 四、检验科建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不合格标本应及时通报送检医师 或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是“失真的”检验结果签发报 送临床，危及救治质量与患者安全。 五、医院感染管理要求 30 JYK-ZD-检验科 标本采集、运输、交接制度 生效日期： 2006年 11 月

46、1 日修订日期： 2012 年 9 月 16 日 1、为确保生物安全性与严防医院感染，盛放标本的运送工具应加盖密闭，不得敞开运 送，检验申请单不得与标本容器卷裹混放。 2、微生物检验标本应避免污染，防止在运送的过程中发生标本的洒漏，标本容器破损 等。 3、运送检验标本人员要做好自我防护，穿工作服，带口罩、手套等，摘手套后要洗手。 4、运输检验标本的容器应保持清洁干净，每次运送标本结束后对运送容器进行清洁消 毒。 5、禁止运送标本的容器盛放其它物品。 31 JYK-ZD-检验科标本管理制度 生效日期： 2006 年 11 月 1 日修订日期： 2012年 9 月 16 日 检验科标本管理制度 Q

47、DBY-JYK-ZD-024 1、标本一律凭单采集，做好查对工作（姓名、病历号、科别、床号、性别、检 验项目），临床科室送的标本要核对检验单、检查项目和标本采集是否合乎 要求。 2、各项检验标本分类进入各项检测程序，并严格做好编号和核对，缓检标本应 核对后妥为保存。 3、检验后的标本应按规定根据不同要求和条件限时保留备查，特殊标本特殊保 存。 4、凡有传染性的标本，应按传染性标本管理规定须经灭菌处理后才能弃去。 32 JYK-ZD-检验科检验结果回报时间控制制度 生效日期： 2006年 11 月 1 日修订日期： 2012 年 9 月 16 日 检验科检验结果回报时间控制制度 QDBY-JYK

48、-ZD-025 为准确，及时地出具临床检验报告单，提供临床所需的诊断和治疗信息，特 制订本制度。 一、规定检验结果报告时限（TAT）如下： (一)门诊病人常规检测 30 分钟 (二)住院病人常规检测 6 个小时 (三)生化、免疫、凝血项目 1 个工作日 (四)微生物常规项目 4 个工作日 (五)骨髓报告 3 个工作日 二、急诊检验项目结果报告时限: (一)常规项目检测 30 分钟 (二)生化、免疫、凝血项目 1 个小时 三、各实验室必须严格遵守检验报告时限（TAT）规定，在规定的时限内准确、 及时出具临床检验报告单。 四、检验科工作人员如未能在规定的时限内发出检验报告，必须第一向科室 负责人汇

49、报，说明原因，做好临床解释工作。 五、定期评估检验结果的报告时间，根据评估结果，对存在的问题查找、分 析原因，并写出持续改进意见。 33 JYK-ZD-检验报告双签字及审核制度 生效日期： 2006年 11 月 1 日修订日期： 2012 年 9 月 16 日 检验报告双签字及审核制度 QDBY-JYK-ZD-026 为了保障检验结果的质量，为临床提供准确及时的检验结果，依据ISO15189：医学实 验室 - 质量和能力的专用要求，特制订本制度。 1、 检验科所有化验单除急诊和夜班单独值班岗位外，必须严格执行检验报告单双签字。 2、 检验项目的操作人员负责检验报告单的录入工作，即报告单上的检验者，必须由另一名 有审核资格的检验人员审核后方可发出检验报告单，即报告单的审核者，为电子签名。 3、 审核的内容包括查对病人信息、标本是否合格、核对检验目的与申请单检验项目是否一 致、检验结果与临床诊断是否相符，有无过度异常结果、是否是危急值报告等，审核的 重点为识别分析前阶段由于标版不规范所带来的结果错误。 4、 对于识别出的分析前不合格标本应向临床发回不合格标本反馈单，并做好记录。