2017版专家手册(终).pdf

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1、三级中医医院评审 专家手册 （2017年版） 云南省中医药管理局 2017 年 10 月 目录 专家组工作职责和要求 评审纪律要求 评审专家组组成及任务分工 评审专家组预备会 评审工作预备会 评审专家组工作会 评审工作反馈会 评审工作日程安排 三级中医医院评审工作报告提纲 三级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能） 三级中医医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能） 三级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能） 三级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能） 三级中医医院评审核心指标检查记录表 三级中医医院评审检查记录表 第一部分中医药服务功能 三级中医医院评审检查记录表 第二部分综合服务功能

2、三级中医医院评审检查记录表 第三部分党的建设 2017 年大型中医医院、中医专科医院巡查细则 临床类别医师考核试题 专家组工作职责和要求 一、评审专家组组长职责 （一）负责培训本组的成员并答疑。 （二）负责撰写评审报告及巡查报告或指定专家组成员撰写， 并按时提交省级中医药管理部门组建的评审组织。 （三）负责或指定人员制定应急演练方案,以演练核实受评医 院急诊绿色通道管理及危急重患者及时救治是否达到医院申报水 平。 （四）向上级组织反馈评审工作中存在的问题。 二、评审专家组成员职责 （一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。 （二）按照三级中医医院评审标准、细则及专家手册要求， 认真开

3、展评审。 （三）参加应急演练并点评。 （四） 按照评审日程， 按时报到和撤离， 中途不得离开评审现 场。 三、评审专家组要求 （一）熟悉三级中医医院评审专家手册及相关文件；了 解评审工作内容和意义；掌握基本方法和工作流程。 （二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。 （三）召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备。 （四）遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。 （五）着正装，佩带相应证件。准备手提电脑。 （六）不接受超标准食宿安排，工作期间不饮酒，不得接受 礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。 （七）未经允许，不得向外界泄露评审情况。 （八）使用统一格式和内容的 三

4、级中医医院评审专家手册。 云南省中医医院等级医院评审纪律要求 根据十八届中央政治局关于改进工作作风、密切联系群 众的八项规定 和党政机关国内公务接待管理规定等有关 文件精神， 特制定云南省中医医院等级医院评审纪律要求， 具体如下： 一、遵守评审纪律，认真按照评审工作有关要求开展评审工 作。 二、评审工作期间，不乱表态，不许诺言。 三、执行保密纪律要求，未经允许，不得向外界泄露评审情 况，每家医院评审结束时工作记录本必须上交。 四、进行暗访时应出示证件，说明执行评审工作，要求对 方予以配合。 五、评审工作所需专家组的交通费、食宿费、 专家劳务费 等费用由云南省中医药管理局统一安排支出。严格执行差

5、旅、 会议管理的有关规定，各受评医院就近代订专家住宿,不接受 超标准食宿安排， 住宿用房以标准间为主，不得额外配发洗漱 用品。 六、接待单位不得在机场、车站、码头和辖区边界组织迎 送活动， 不得跨地区迎送， 不得张贴悬挂标语横幅，不得安排 迎送活动， 不得铺设迎宾地毯；地区、 部门主要负责人不得参 加迎送。严格控制陪同人数，不得层层多人陪同。 七、接待餐饮应当按照规定标准安排专家自行用餐。确因 工作需要，接待单位可以安排工作餐，并严格控制陪餐人数。 工作餐应当供应家常菜，不得提供高档菜肴和用野生保护动物 制作的菜肴， 不得提供香烟和酒水，不得使用私人会所、高消 费餐饮场所。工作期间不饮酒。 八

6、、不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱 乐活动。 接待单位不得组织旅游和与公务活动无关的参观，不 得组织到营业性娱乐、 健身场所活动， 不得安排专场文艺演出， 不得以任何名义赠送礼金、有价证券、纪念品和土特产品等。 九、评审工作所需各种材料的印制应节俭，避免浪费和豪 华。 开展评审工作前， 将上述要求内容告知被评审单位，并由 专家组组长在预备会上宣读强调。 评审结束后一天内，由被评审医院纪委填写等级医院 评审工作专家组执行评审纪律情况报告， 然后封存寄送至云 南省卫生计生委中医服务监管处（地址：昆明市关上国贸路 政通大厦 508 号，邮编： 650200 ） 。 在评审过程中， 有群

7、众反映被评审医院问题或在工作中发 现被评审医院存在违反国家法律法规和纪检规定线索的，按照 有关要求向省中医药管理局反馈或移交，不得私自进行处理或 发表意见。 评审工作专家组执行评审纪律情况报告 驻委纪检组： 你委派出的以同志为组长，以 同志为成员的检查组，在我院评审期间评 审工作纪律，违反纪律规定。 （如有违反，违纪的情 况 。 ） 医院纪委 2017 年月日 评审专家组组成及任务分工 专业组人数任务分工 党建组2 “党的建设”部分、“综合服务功能” 部分的第六章6.6 管理组3 “中医药服务功能”部分的第一章、 第二章、第七章和第八章，“综合 服务功能”部分的第一章、第二 章、第六章 (不含

8、 6.6) 临床及重点 专科组 4 “中医药服务功能”部分的第三章、 第四章，“综合服务功能”部分的第 三章的“一、 二”和“四（一）、 （二）、 （三）”，以及第三章的“五”(不含 3.5.4) 、“六” 护理组1 “中医药服务功能”部分的第六章 和“综合服务功能”部分的第五章 药事组1 “中医药服务功能”部分的第五章 和“综合服务功能”部分的第三章 “五”3.5.4 、第四章 其他 专业 组 检验 输血 病理 1 “综合服务功能”部分的第三章的 “三 (一)、（二）”及“四 (五）” 影像1 “综合服务功能”部分的第三章的 “三（三）” 医院 感染 1 “综合服务功能”部分的第三章的 “四

9、（四）、（六）” 除上述任务外，党建组尚需完成大型医院巡查细则之反腐倡廉 建设标准的检查，各组专家需核查上一轮巡查存在问题整改落实 情况并汇总成巡查报告。 评审专家组预备会 一、目的 评审专家组培训、分组、分工，互相熟悉，学习评审标准。 二、场所 医院安排合适的地方。 三、医院方面参与者 无。 四、评审组方面 评审组全体成员。 五、时间 各评审专家组成员报到后。 六、内容 （一）由评审专家组组长对评审专家组成员进行培训，学习 三级中医医院评审专家手册，熟悉评审指标和评审方法。 （二）进行评审工作的任务分解，根据承担的任务分发评审 的相关记录表。 （三）评审专家组成员明确各自的任务，熟悉承担任务

10、的指 标和检查方法，了解相关记录表填写的要求。 评审工作预备会 一、目的 介绍评审组成员和医院领导人，并对评审方式、方法和主要 内容作阐述。 二、场所 医院自行安排合适的地方。 三、医院方面参与者 （一）医院领导。 （二）负责协调检查日程的医院工作人员。 （三）医院指派的其他人员。 四、评审组方面 评审组全体成员。 五、内容 （一）介绍评审组全体成员。 （二）介绍医院领导组成员。 （三）评审人员介绍评审日程安排方面的问题和主要活动。 （四）说明评审的标准及相关问题，介绍评审方式、方法， 需要院方提供的文件、资料。 （五）确定评审日程。了解被评审医院的准备情况，评审需 要查阅的文件、资料是否准备

11、好。 （六）确定食宿、乘车等有关安排，在保证评审工作正常进 行的基础上，尽量节省时间、开支。 （七）确定离开当地的时间。 六、相关的准备 （一）准备会议室。 （二）通知医院接待人员，使评审组成员直达会议室。 （三）与会人员人手一份评审日程安排。 （四）确定陪同的领导和相关人员。 （五）安排用餐。 （六）将评审日程安排通知相关人员。 （七）评审组成员佩戴身份牌。 评审专家组工作会 一、目的 评审专家沟通、汇总评审工作情况。 二、场所 医院协助安排合适的地方。 三、参加人员 评审组全体成员。 四、时间 通常安排在每天检查结束后。 五、内容 （一）各小组根据评审标准及细则，填写完善检查记录表及 打分

12、汇总表等。 （二）汇总评审情况，归纳发现的亮点与问题。 （三）讨论评审报告及巡查报告框架和主要内容。 评审工作反馈会 一、目的 由评审专家组向医院反馈评审工作总体情况，提出持续改进 的意见和建议。 二、场所 医院自行安排合适的地方。 三、医院方面参与者 医院院领导及相关职能部门负责人、医院指派的其他人员、 卫生主管部门领导等。 四、评审组方面 评审组全体成员。 五、会议内容 （一）专家组反馈医院评审的总体情况，包括亮点与存在的 问题，改进意见及建议。不反馈评审建议结论、评审分数及核心 指标检查结果。 （二）医院院长发表意见。 评审工作日程安排 第一天 一、上午（在会议室召开汇报会） （准备好记

13、录本， 由组长指定一名评审专家组成员负责记录） （一） 8：15分评审汇报会准时开始。 （二）由评审专家组组长宣布：XX中医医院评审工作开始， 介绍参加这次评审专家组成员。 （三）由评审组专家组组长介绍此次评审专家组工作基本要 求。宣布评审工作纪律： 基本要求：为了保证评审工作的客观性、科学性、公平性、 公正性和有效性，医院要实事求是，不得弄虚作假。一经发现， 将通报批评。 工作纪律：由于时间短，人员少，工作量大，因此不要安排 与检查评估无关的活动，以保证有足够的评审时间。 （四）由被评审医院领导介绍评审情况报告（15分钟,如超时 则专家组组长要按要求结束报告）。 （五） 8:45-12:00

14、 实地评审开始， 评审专家组分组进行实地 评审。 二、下午 14:00-18:00 评审专家组分组继续进行实地评审。 第二天 一、上午 8：00-12:00 评审专家组分组继续进行实地评审。 二、下午 （一）14:00-16:00 评审专家组分组继续进行实地评审。 （二） 16:00-17:30 召开评审专家组会议， 汇总分析实地评 审情况。 （三） 17:30-18:30 召开评审工作反馈会议(专家组组长机动 掌握时间，亦可在第三天上午离开前反馈)。 三级中医医院评审工作报告提纲 一、评审工作基本情况 包括评审时间、被评审医院名称、评审专家组组成等。 二、工作成效 主要是在评审中发现的典型和

15、亮点。 三、存在的主要问题 主要是针对评审标准在评审中发现的主要问题。 四、意见和建议 五、其他 评审建议结论、评审分数、报告撰写时间、评审专家组组长 和成员签字。 XX 医院巡查报告 （宋体二号 加粗） 一、一般情况汇报（黑体三号） （采取的巡查方式、走访的部门名称、访谈的人员数量、 现场查看情况等）（仿宋GB-2312 三号） 二、经验与亮点 （落实政策情况、好的做法与经验及主要成效） 三、现状与问题 （存在的主要问题） 四、意见与建议 （提出的意见与建议） 巡查人 : XXXX 年 XX 月 XX 日 三级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能） 中医医院 指标名称指标编号分值实际得分指

16、标编号分值实际得分 一、发 挥中医药 特色优势 的措施 （30 分） 1.1.1 2 1.3.1 2 1.1.2 3 1.3.24 1.2.1 1 1.3.3 2 1.2.2 1 1.4.1 2 1.2.3 2 1.4.2 2 1.2.4 2 1.4.3 1 1.2.5 2 1.4.4 2 1.2.6 2 小计 二、队 伍建设 （85 分） 2.1.1 7 2.2.1 3 2.1.2 3 2.2.2 5 2.1.3 5 2.2.3 3 2.1.4 5 2.2.4 4 2.1.5 7 2.3.1 3 2.1.6 2 2.3.2 4 2.1.7 4 2.3.3 4 2.1.8 4 2.3.4 4

17、2.1.9 4 2.3.5 5 2.1.10 4 2.3.6 5 小计 三、临床 科室建设 （165 分） 3.1.1 5 3.4.10 5 3.1.2 5 3.4.11 5 3.2.1 2 3.4.12 3 3.2.2 4 3.5.1 5 3.2.3 2 3.5.2 5 3.2.4 2 3.6.1 4 3.3.1 8 3.6.2 3 3.3.2 2 3.6.3 3 3.3.3 2 3.7.1 5 3.3.4 3 3.7.2 3 3.3.5 5 3.7.3 3 3.4.1 5 3.7.4 4 指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分 3.4.2 2 3.8 5 3.4.3 5 3.9.

18、1 5 3.4.4 3 3.9.2 5 3.4.5 5 3.9.3 5 3.4.6 5 3.10.1 4 3.4.7 5 3.10.24 3.4.8 5 3.10.34 3.4.9 7 3.10.4 3 小计 四、重点 专科建设 (110 分) 4.1.1 3 4.4.9 2 4.1.2 3 4.4.10 2 4.1.3 3 4.5.1 2 4.1.4 3 4.5.2 2 4.1.5 3 4.5.3 2 4.2.1 2 4.5.4 2 4.2.2 2 4.6.1 2 4.2.3 2 4.6.2 2 4.2.4 2 4.6.3 3 4.3.1 5 4.6.4 2 4.3.2 2 4.6.5 1

19、4.3.3 3 4.7.1 3 4.4.1 5 4.7.2 2 4.4.2 2 4.7.3 2 4.4.3 5 4.7.4 1 4.4.4 4 4.7.5 2 4.4.5 10 4.8.1 1 4.4.6 5 4.8.2 2 4.4.7 5 4.8.3 2 4.4.8 4 小计 五、中药 药事管理 (80 分) 5.1 2 5.3.9 3 5.2.1 3 5.3.10 1 5.2.2 2 5.3.11 3 5.2.3 3 5.3.12 1 5.2.4 2 5.4.1 2 指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分 5.2.5 1 5.4.2 2 5.2.6 2 5.4.3 2 5.2.7

20、 3 5.4.4 4 5.2.8 2 5.4.5 2 5.3.1 3 5.5.1 2 5.3.2 3 5.5.2 1 5.3.3 3 5.6.1 2 5.3.4 2 5.6.2 1 5.3.5 5 5.7.1 3 5.3.6 2 5.7.2 3 5.3.7 4 5.7.3 2 5.3.8 2 5.7.4 2 小计 六、中医 护 理 (60 分) 6.1.1 2 6.3.3 6 6.1.2 2 6.3.4 4 6.1.32 6.3.5 3 6.1.4 2 6.4.1 3 6.1.5 2 6.4.2 4 6.2.1 5 6.4.3 5 6.2.2 3 6.5.1 2 6.2.3 2 6.5.2 3

21、 6.2.4 4 6.6.1 1 6.3.1 3 6.6.2 1 6.3.2 2 小计 七、文化 建设（ 30 分） 7.1.1 2 7.3.2 2 7.1.2 2 7.3.3 2 7.2.1 2 7.3.4 2 7.2.2 2 7.4.1 4 7.2.3 1 7.4.2 2 7.2.4 1 7.5.1 2 7.3.1 2 7.5.2 4 小计 八、“治 未病”服 8.1.1 1.5 8.4.2 3 8.1.2 1.5 8.4.3 3 指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分 务 （40 分）8.2.1 3 8.4.4 2 8.2.2 2 8.4.5 2 8.3.1 3 8.4.6 1

22、 8.3.2 3 8.4.7 1 8.3.3 4 8.5.1 2 8.3.4 2 8.5.2 2 8.4.1 4 小计 组长签字：组员签字 : 检查时间：年月日 三级中医医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能） 中医医院 章数内容应得分实得分得分比例 第一章发挥中医药特色优势的措施30 分 第二章队伍建设85 分 第三章临床科室建设165 分 第四章重点专科建设110 分 第五章中药药事管理80 分 第六章中医护理60 分 第七章文化建设30 分 第八章“治未病”服务40 分 合计600 分 组长签字： 组员签字 : 检查时间：年月日 三级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能） 第一章基本要求

23、和医院服务分数汇总表（40 分） 中医医院 指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分 一、医院设 置、功能和 任务 （5 分） 1.1.1.1 1 1.1.1.3 1 1.1.1.2 1 1.1.2 2 小计 二、医院服 务（ 15 分） 1.2.1.1 2 1.2.2.3 1 1.2.1.2 3 1.2.3.1 0.5 1.2.1.3 2 1.2.3.2 0.5 1.2.1.4 1 1.2.3.3 1 1.2.2.1 1 1.2.4 1.5 1.2.2.2 1 1.2.5 0.5 小计 三、应急管 理（ 8 分） 1.3.1 1 1.3.3.3 1 1.3.2.1 1 1.3.4 1

24、 1.3.2.2 1 1.3.5.1 1.5 1.3.3.1 0.5 1.3.5.2 0.5 1.3.3.2 0.5 小计 四、临床医 学教育（6 分） 1.4.1 2 1.4.3.2 0.5 1.4.2 1.5 1.4.3.3 0.5 1.4.3.1 0.5 1.4.4 1 小计 五、科研及 其成果推 广（ 6 分） 1.5.1 2 1.5.3 1 1.5.2.1 1.5 1.5.4 0.5 1.5.2.2 0.5 1.5.5 0.5 小计 第一章应得分40 分实际得分 组长签字：组员签字 : 检查时间：年月日 第二章患者安全分数汇总表（30 分） 中医医院 指标编号分值实际得分指标编号分值

25、实际得分 2.1.1 2 2.4.1 2 2.1.2 3 2.4.2 2 2.1.3 2 2.4.3 2 2.1.4 2 2.5.1 2 2.2.1 1 2.5.2 1 2.2.2 1 2.6.1 2 2.3.1 3 2.6.2 1 2.3.2 2 2.6.3 2 第二章应得分30 分实际得分 组长签字：组员签字 : 检查时间：年月日 第三章 医疗质量分数汇总表（ 210 分） 中医医院 指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分 一、医院 质量管理 组织与制 度 （ 10 分） 3.1.1 1 3.1.4 2 3.1.2 2 3.1.5 1 3.1.3 4 小计 二、医疗 技术管理 （

26、15 分） 3.2.1.1 2 3.2.3.2 2 3.2.1.2 2 3.2.4.1 1 3.2.2 2 3.2.4.2 2 3.2.3.1 1 3.2.4.3 3 小计 三、医技 科室质量 管 理 (55 分） 3.3.1.1.1 1 3.3.2.3 2 3.3.1.1.2 1 3.3.2.4.1 1 3.3.1.1.3 1 3.3.2.4.2 1 3.3.1.1.4 1 3.3.2.4.3 2 3.3.1.2.1 1 3.3.2.5 1 3.3.1.2.2 2 3.3.2.6 2 3.3.1.2.3 1 3.3.3.1.1 3 3.3.1.2.4 1 3.3.3.1.2 2 3.3.1.

27、2.5 1 3.3.3.1.3 1 3.3.1.2.6 1 3.3.3.2.1 1 3.3.1.3 1 3.3.3.2.2 1 3.3.1.4 6 3.3.3.2.3 1 3.3.1.5 1 3.3.3.2.4 2 3.3.1.6 1 3.3.3.2.5 1 3.3.2.1.1 1 3.3.3.3.1 3 3.3.2.1.2 1 3.3.3.3.2 2 3.3.2.1.3 1 3.3.3.4.1 1 3.3.2.2.1 2 3.3.3.4.2 1 3.3.2.2.2 1 3.3.3.4.3 1 小计 3.4.1.1.1 1 3.4.4.2.3 0.5 3.4.1.1.2 1 3.4.4.3.1

28、 1 指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分 四、其他 科室质量 管理 （100 分） 3.4.1.2.1 1 3.4.4.2.2 1.5 3.4.1.2.2 1 3.4.4.3.2 2 3.4.1.3.1 1 3.4.4.4 2 3.4.1.3.2 1 3.4.4.5.1 0.5 3.4.1.3.3 1 3.4.4.5.2 0.5 3.4.1.4.1 1 3.4.5.1.1 0.5 3.4.1.4.2 1 3.4.5.1.2 0.5 3.4.1.5 1 3.4.5.2.1 1 3.4.1.6.1 1 3.4.5.2.2 0.5 3.4.1.6.2 1 3.4.5.2.3 0.5 3

29、.4.1.7.1 1 3.4.5.3.1 1 3.4.1.7.2 2 3.4.5.3.2 1 3.4.2.1.1 1 3.4.5.3.3 1 3.4.2.1.2 1 3.4.5.3.4 1 3.4.2.2.1 1 3.4.5.4.1 1 3.4.2.2.2 1 3.4.5.4.2 1 3.4.2.3 1 3.4.5.4.3 1 3.4.2.4.1 0.5 3.4.5.4.4 1 3.4.2.4.2 1 3.4.5.5.1 0.5 3.4.2.4.3 1 3.4.5.5.2 1 3.4.2.5.1 2 3.4.5.5.3 0.5 3.4.2.5.2 2.5 3.4.5.6.1 1 3.4.2.6

30、 1 3.4.5.6.2 1 3.4.2.7 1 3.4.6.1.1 2 3.4.2.8 1 3.4.6.1.2 0.5 3.4.3.1.1 0.5 3.4.6.1.3 1 3.4.3.1.2 1 3.4.6.2 0.5 3.4.3.1.3 0.5 3.4.6.3.1 1 3.4.3.1.4 1 3.4.6.3.2 1 3.4.3.1.5 1 3.4.6.3.3 2 3.4.3.1.6 2 3.4.6.3.4 1 3.4.3.1.7 1 3.4.6.4 2 3.4.3.2.1 1 3.4.6.5.1 2 3.4.3.2.2 2 3.4.6.5.2 0.5 3.4.3.2.3 2 3.4.6.5

31、.3 0.5 指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分 3.4.3.3.1 1 3.4.6.6.1 1 3.4.3.3.2 1 3.4.6.6.2 1 3.4.3.3.3 1 3.4.6.7.1 2 3.4.3.4.1 1 3.4.6.7.2 2 3.4.3.4.2 1 3.4.6.7.3 1 3.4.3.4.3 1 3.4.6.7.4 1 3.4.3.5.1 1 3.4.6.8.1 0.5 3.4.3.5.2 1 3.4.6.8.2 0.5 3.4.4.1 1 3.4.6.9.1 1 3.4.4.2.1 1 3.4.6.9.2 1 小计 五、住院 诊疗管理 （15）分 3.5.1.1

32、1 3.5.3.1 1 3.5.1.2 1 3.5.3.2 1 3.5.1.3 1 3.5.4.1 2 3.5.2.1 1 3.5.4.2 1 3.5.2.2 1 3.5.4.3 1 3.5.2.3 1 3.5.5.1 1 3.5.2.4 1 3.5.5.2 1 小计 六、病历 （案）质 量 管 理 （15）分 3.6.11 3.6.3.3 1 3.6.2.1 0.5 3.6.3.4 1 3.6.2.2 0.5 3.6.4.1 1 3.6.2.3 1 3.6.4.2 3 3.6.3.1 1 3.6.4.3 1 3.6.3.2 1 3.6.5 3 小计 第三章应得分210 分实际得分 组长签字：

33、组员签字 : 检查时间：年月日 第四章药事管理分数汇总表（ 30 分） 中医医院 指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分 4.1.1 1 4.2.3 2 4.1.2 2 4.3.1 3 4.1.3 2 4.3.2 1 4.1.4 2 4.3.3 1 4.1.5 1 4.3.4 4 4.1.6 1 4.3.5 2 4.2.1 1 4.4.1 2 4.2.2 4 4.4.2 1 第四章应得分30 分实际得分 组长签字：组员签字 : 检查时间：年月日 第五章护理质量管理分数汇总表（40 分） 中医医院 指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分 5.1.1 3 5.4.1 2 5.1.2 2 5.4

34、.2 2 5.2.1 2 5.4.3 6 5.2.2 2 5.4.4 2 5.2.3 1 5.4.5 2 5.2.4 2 5.5.1 2 5.3.1 2 5.5.2 2 5.3.2 2 5.5.3 1 5.3.3 4 5.5.4 1 第五章应得分40 分实际得分 组长签字：组员签字 : 检查时间：年月日 第六章医院管理分数汇总表（ 50 分） 中医医院 指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分 6.1.1 2 6.4.1 2 6.1.2 3 6.4.2 1 6.1.3 3 6.4.3 1 6.1.4 1 6.4.4 1 6.1.5 1 6.4.5 1 6.2.1 3 6.4.6 1 6.2.2

35、 2 6.5.1 2 6.2.3 1 6.5.2 1 6.2.4 1 6.5.3 1 6.3.1 1 6.5.4 2 6.3.2 2 6.5.5 2 6.3.3 2 6.6.1 2 6.3.4 2 6.6.22 6.3.5 2 6.6.32 6.3.6 1 6.6.4 2 第六章应得分50 分实际得分 组长签字：组员签字 : 检查时间：年月日 三级中医医院评审分数汇总合计表(党的建设） 中医医院 章数内容应得分实得分 第一章加强党的领导40 分 第二章加强基层党的建设30 分 第三章党风廉政建设30 分 合计100 分 组长签字： 组员签字 : 检查时间：年月日 三级中医医院评审分数汇总表(党

36、的建设） 第一章加强党的领导分数汇总表（40 分） 中医医院 指标名称指标编号分值实际得分 1.1健全并完善党委工作制度，实行 一岗双责（ 8 分） 1.1.1 4 1.1.2 4 小计 1.2建立重大事项管理规定，落实党 务公开（ 8 分） 1.2.1 4 1.2.2 4 小计 1.3坚持党管干部、党管人才的原则 （8 分） 1.3.1 4 1.3.2 4 小计 1.4加强工会组织建设，推进精神文 明与文化建设（8 分） 1.4.1 4 1.4.2 4 小计 1.5 加强领导班子和干部队伍作风建 设（ 8 分） 1.5.1 4 1.5.2 4 小计 第一章应得分40 分 组长签字：组员签字

37、: 检查时间：年月日 第二章加强基层党的建设分数汇总表（30 分） 中医医院 指标名称指标编号分值实际得分 2.1加强基层党支部建设，完善工作 机制。（ 10 分） 2.1.1 5 2.1.2 5 小计 2.2发挥党支部战斗堡垒作用和党员 先锋模范作用（10 分） 2.2.1 5 2.2.2 5 小计 2.3 加强对党员的教育、管理和监督， 服务党员素质（10 分） 2.3.1 4 2.3.2 3 2.3.33 小计 第二章应得分30 分 组长签字：组员签字 : 检查时间：年月日 第三章党风廉政建设分数汇总表（30 分） 中医医院 指标名称指标编号分值实际得分 3.1建立健全党风廉政建设责任制

38、度 和体系 .（10 分） 3.1.1 4 3.1.2 3 3.1.3 3 小计 3.2加强党风廉政、反腐倡廉的宣传 教育，完善对权力的制约和监督，实 行廉洁风险防控。（10 分） 3.2.1 5 3.2.2 5 小计 3.3加强对廉政自律各项制度执行情 况的监督（ 10 分） 3.3.1 5 3.3.2 5 小计 第三章应得分30 分 组长签字：组员签字 : 检查时间：年月日 三级中医医院评审核心指标检查记录表 医院评审得分：分 说明：关于核心指标的判定 核心指标的评分按照评审标准实施细则中“评分细则”的要求进行打分，而 核心指标符合要求与否的判定按照评审核心指标的要求进行判定。举例说明如下

39、： 如中医药服务功能部分核心指标2.1.1 中医类别执业医师占执业医师总数的比例 60%，按照评分细则进行打分时按照要求“每低于标准（60%）1 个百分点，扣 1 分。”分值为 7 分，扣完为止。但判定是否通过时，则按照核心指标判定的要求 “中医类别执业医师占执业医师总数的比例60%；或中医类别执业医师占执业 医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5.0 个百分点。” 综合服务功能部分核心指标判定：只有当出现评分细则中不得分的情况时才 认为不符合要求，而不是得分为0 就判定为不符合。举例说明如下：如指标2.3.1 “建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。”只有是“未制定手术安全、

40、 风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分”的情况下，才判定 为该项指标不合格，而如果是记录不完整，扣掉了3 分，该项得分为0 分，则不 能判定为不合格。 第一部分“中医药服务功能”核心指标检查情况 指标编 号检查记录 一、发挥中医药 特色优势的措施 1.3.2 科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势相关指标： 1有2无 二、队伍建设2.1.1 2016 年度情况： 执业医师数 (含执业助理医师 ) 人 中医类别执业医师数 (含执业助理医师 ) 人 中医类别执业医师占执业医师比例% 2015 年度情况： 执业医师数 (含执业助理医师 ) 人 中医类别执业医师数 (含执业助理医师 )

41、 人 中医类别执业医师占执业医师比例% 2016 年度比 2015 年度增长百分点：个 三、临床科室建 设 3.1.2 医院命名符合规定： 1是2否 临床科室名称是否使用以下命名： 1、神经科（中心）1是2否 2、神经内科（中心）1是2否 3、消化科（中心）1是2否 4、风湿免疫科（中心） 1是2否 5、免疫科（中心）1是2否 6、泌尿科（中心）1是2否 3.4.1 制定至少 3 个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案， 并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本 科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的 2 个临床科室的 6 个病种中 ,符合要求的完善的中医诊疗方 案数量

42、4 个。1是2否 3.9.2 2016 年门诊总人次人 2016 年非药物中医技术治疗人次人 2016 年非药物中医技术治疗人次/门诊总人次% 3.10.2 2016 年度情况 门诊处方总数张 中药饮片、中成药、医院制剂处方数张 中药饮片处方数张 中药饮片、中成药、医院制剂处方数/门诊处方总数% 中药饮片处方数 /门诊处方总数% 2015 年度情况 门诊处方总数张 中药饮片处方数张 中药饮片处方数 /门诊处方总数% 三、临床科室建 设 3.10.2 2016 年度比 2015 年度中药饮片处方数 /门诊处方总数增长 百分点个 四、重点专科建 设 4.4.1 重点专科研究制定本专科优势病种和常见

43、病种中医诊疗方 案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的 综合运用，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的2 个重点专 科 6 个病种中，符合要求的完善的中医诊疗方案数量 个。 4.4.3 诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的2 个重点专科的 6 份运行病历中，执行中医诊疗方案的病历份。 五、中药药事管 理 5.3.1 建立中药饮片采购制度，进货渠道符合相关规定，供应商 资质齐全并对其定期评估。1是2否 5.4.2 有中药饮片处方点评工作制度，开展中药饮片处方点评工 作，工作记录完整。 1是2否 六、中医护理6.4.2 积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目 不少于 4 项。抽查的

44、 3 个临床科室开展中医护理技术项目 不少于 12 项。1是2否 七、中医药文化 建设 7.5.2 门诊走廊、候诊区、住院部走廊宣传中医药知识，使用中 医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。 中药候药区宣传中医药相关知识。 1、门诊走廊1是2否 2、候 诊 区1是2否 3、住院部走廊1是2否 4、中药候药区1是2否 评审该项指标得分：分 八、“治未病” 服务 8.2.1 治未病科室功能定位准确，为医院一级科室。 1是2否 填报要求： 1.本表内容应与中医医院评审检查记录表内容一致。 2.评审专家组对本表内容的真实性负责。 第一部分符合要求的核心指标数量：个 检查组长（签名）：组员签

45、名： 检查日期：年月日 第二部分“综合服务能力”核心指标检查情况 指标编 号检查记录 一、 基本要 求和医院 服务 1.1.2 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制 及实有床位数均 400 张，科室设置、每床建筑面积、人 员配备和设备、设施符合三级中医医院基本 （设置）标准。 1是2否 1.2.2.1 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重 症患者。 1是2否 二、 患者安 全 2.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓 名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实 施正确的操作。 1是2否 2.3.1 建立手术安全核查、风险评估制度与工作流

46、程 1是2否 三、 医疗质 量 3.4.6.5.1 制定多重耐药菌（ MDR）医院感染控制管理规范与程序， 实施监管与改进。 1是2否 四、 药事管 理 4.3.1 药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职 责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。 1是2否 五、 护理质 量管理 5.4.1 医院有优质护理服务实施方案，有保障制度、措施及考评 激励机制，并落实到位。 1是2否 六、 医院管 理 6.1.2 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架 内开展诊疗活动。 1是2否 6.1.3 由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不 超范围执业。1是2否 6.

47、5.4 急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。 1是2否 填报要求： 1.本表内容应与中医医院评审检查记录表内容一致。 2.评审专家组对本表内容的真实性负责。 第二部分符合要求的核心指标数量：个 检查组长（签名）： 组员签名： 检查日期：年月日 分等条件满足情况 一、第一部分总分 +第二部分总分 = 得分 得分900 分：满足（）不满足（） 若不满足，则 900分得分750：满足（）不满足（） 二、第一部分每章得分比例85% ： 满足（）不满足（） 三、第二部分得分 340分：满足（） 不满足（） 若不满足，则第二部分得分280分：满足（）不满足（） 四、第三部分得分 90分： 满足（

48、）不满足（） 五、医院感染管理部分得分21 分： 满足（）不满足（） 六、核心指标全部符合要求： 满足（）不满足（） 若不满足，则 第一部分核心指标 10项：满足（）不满足（） 第二部分核心指标 8 项：满足（）不满足（） 检查组长（签名）： 组员签名： 检查日期：年月日 三级中医医院评审检查记录表 第一部分中医药服务功能（600 分） 第一章发挥中医药特色优势的措施（30 分） 说明：检查时限问题，评审周期指2013、2014、2015、2016 四年；本年度指2016 年；近一年指从检查日开始往前倒推的一年。（下同） 1.11.2 发挥中医药特色优势检查记录表 中医医院 指标检查记录扣分方

49、法分值实得分扣分原因 1.1.1 医院确定发展战略情况确定 ( ) 未确定 ( ) 医院未确定发展战略，不 得分；发展战略不清晰或 未体现以中医为主方向， 扣 1 分； 2 1.1.2 医院制定中长期发展规划情况制定（）未制定（） 发展规划体现以中医为主方向体现（）未体现（） 能提供原始资料（）不能提供原始资料（） 发挥中医药特色优势措施落实情况（抽查2 项） 措施 1 落实（）部分落实（）未落实（） 措施 2 落实（）部分落实（）未落实（） 医院未制定中长期发展 规划，或发展规划未体现 以中医为主方向，不得 分；措施缺乏可操作性， 扣 2 分；规划未落实， 每 项扣 1.5 分；部分落实， 酌情扣分（最少每项扣 0.5 分） ；未提供原始资 料，每项扣1 分。 3 1.2.1 医院落实政府扶持中医药发展的保障政策；执行医保、物价对中医药的倾