江北区助残服务“一事联办”申请表.docx

江北区助残服务“一事联办”申请表基本信息姓名性别残疾人证号户籍地址联系电话现居住地址W(三f-m联系电话经济状况最低生活保障口最低生活保障边缘口原残疾人基本生活保障对象其他开户银行银行卡号服务项目康复：0-17周岁残疾儿童少年康复训练补助18周岁以上残疾人康复训练补助口精神残疾人精神疾病治疗补助残疾人大病住院救助残疾人基本型辅助器具适配及需求项目：口其他：救助：口三、四级城乡居民基本医保参保补助城乡居民基本养老保险参保补助口个体工商户职工基本养老保险参保补助（营业执照号：）口自由职业者职工基本养老保险参保补助口残疾学生和贫困残疾人家庭子女专项助学（。本人申请。残疾人家庭子女申请）其他：申请人确认：本人自愿申请上述服务项目，保证提供的基本信息真实，如有虚假、瞒报，愿承担所有责任。申请人：（O本人O监护人O委托代理人）年月日社区（村）审核意见：（公章）年月日街道（镇）残联审核意见：（公章）年月日区残联审批意见：（公章）年月日区相关部门审批意见：（公章）年月日服务机构服务记录：（公章）年月日