1、使用单位名称:设备名称使用地点使用证号注册代码变更项目有关说明口安全状况变化口改变用途：口改变介质：改变使用参数：口安全等级变化：口停用停用原因：预计停用时间：设备封存情况：口移装新安装地点：过户拟过户单位：报废口重新启用停用时间：启用时间：重新检验情况：瞰的有关资料使用证检验报告注册表其他资料使用单位意见（章）经办人：年月日登记机构意见（章）经办人：年月日注：多台设备可另加附页我单位台在用特种设备的检验有效期将于年月日届满，根据特种设备安全法第四十条的规定，现申报进行定期检验。特种设备定期检验计划明细表（共页）序号设备名称单位内部编号注册代码检验有效期计划检验日期填报人：联系电话：单位地址：
2、邮政编码：*公司（公章）年月曰*公司特种设备安全管理台账单位名称：地址：安全管理部门：安全管理人员：特号设备：锅炉一台，压力容器一个，场（厂）内专用机动车辆一辆，起重机械一台，电梯台，压力管道一个单元、一条、JIlO序号设备注册代码使用证编号设备名称型号单位内部编号造位称制单名使用状态设备地点Ilir编号检验单位检验日期/下次检验日期安全管理人员档案号填表人：填表时间：共页第页*公司特种设备作业人员管理台账单位名称：安全管理部门：安全管理人员：序号姓名性别身份证号所在车间资格证号持证项目有效期复审记录填表人：一填表时间：共_页，第一页安全阀管理台账单位名称：一安全管理部门：一安全管理人员:序号
3、名称制造单位出厂编号规格型号公称压力安装位置装置高作力安位最工压整定压力校验单位校验日期校验报告编号下次校验日期使用状态填表人：填表时间：共一页，第一页特种设备安全技术档案单位名称：设备名称：设备型号：注册代码：档案建立日期：归档号：建档人:目录序号文件名称页码1随机资料（由设备制造方和安装方提供）2特种设备注册登记表和使用证料（质监局办理）3特种设备定期检验记录（附表1）4检验合格报告（特种设备监督检验所出具）5日常使用状况记录（企业根据设备情况自行制定）6安全附件（包括特种设备上的安全阀、压力表、电梯限速器、力矩限制器等）定期检验记录（附表2）7安全附件校验、检验报告8保养维修记录（附表3
4、电梯的日常维保记录由维保单位提供，使用单位保存维保记录）9设备运行故障和事故记录（附表4）特种设备定期检验记录设备注册代码使用证编号设备名称（型号）出厂编号位部号单内编投用日期安装地址使用状态定期检验记录检验日期下次检验日期检验情况记录检验报告编号检验结论检验单位检验员备注安全附件定期检验记录安全附件名称型号出厂编号所属特种设备名称（型号）所属特种设备出厂编号安全附件安装位置使用状态定期检验记录检验日期下次检验日期检验情况记录检（校）验报告编号检验结论检验单位检验员备注特种设备保养维修记录所在地点:设备名称（型号）：保养日期保养维修内容维修单位维修人员设备管理人员设备注册代码l三号设备名称（
5、型号）出厂编号单位内部编号投用日期安装地址使用状态日期故障/事故记录记录人备注*公司特种设备安全自行检查表（月份）安全检查时间：年月日一月日序号检查项目检查记录存在问题（可另附页）1使用登记在用设备数量一台，已办理使用登记一台，未登记设备台。2定期检验在检验有效期内数量一台，超期未检数量一台3作业人员持证人员是否满足要求：口是口否；未持证上岗人数人4安全教育是否定期对本单位职工进行安全培训教育：是口否5管理机构及人员安全管理机构是：-O安全管理人员：专职一人，兼职一人。持证一人。6安全技术档案情况是否逐台建档：口是口否；是否专人管理：口是口否；档案是否完善：是口否7维护保养按规定维护保养口未按
6、规定维护保养8安全管理责任制度安全管理制度是否建立：口已制定口未制定；是否建立特种设备使用安全管理责任体系和岗位安全责任制：口是口否9操作规程特种设备操作规程是否上墙悬挂：口是口否，10应急预案及演练是否编制了可行的应急预案：口是口否；救援装备是否齐全：口齐全口不齐全；是否进行救援演练并有记录：口是否11安全附件及安是否能够安全使用：口是口否；锅炉压力容器安全阀、压力表等是否有有效的检定证书全保护装置或标记：口是口否；相关保护装置和报警装置良好：口是口否。12现场运行设备运行（水位、压力、温度、载荷）是否在许可范围内：口是口否；是否及时真是填写运行记录：是否。13隐患治理对设备定期检验、自行检查、操作保养中发现的问题以及政府有关部门检查中提出的问题是否全部按规定完成了整改：口是口否。14其他检查情况说明发现问题的整改计划和措施（可附材料）特种设备安全管理负责人签名：检查人员签名：特种设备隐患管理台账单位名称：安全管理部门：一安全管理人员:序号隐患名称及描述来源登记时间整改措施及整改时限整改责任人处理情况确认人/时间备注单位名称：管理部门：设备名称内部编号使用证号注册代码故障（事故）性质及经过故障（事故）原因管理人员记录日期单位名称：管理部门：安全管理人员：序号日期设备名称型号出厂编号内部编号设备注册代码故障/事故记录记录人
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