福田区居家养老消费券定点服务机构变更申请表.docx

附件11福田区居家养老消费券定点服务机构变更申请表机构名称法定代表人联系人联系电话申请变更事项申请变更理由*机构（盖章）年月日街道办事处核准意见口同意上述申请，请将变更事项于15个工作日内公告并及时告知受助人；口不同意上述变更申请，请维持原貌。口不符合条件，解除服务协议Q*街道办事处（盖章）年月日说明：1.一式两份，核准后机构、街道办事处各一份；2.请将有关资料附后；3.服务项目、收费标准、覆盖范围等的变更，需重新评估、签订补充协议。