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1、表一： 申请麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡 （封面） 申请单位：（盖章） 医疗机构代码： 主管部门：（盖章） 申请时间：年月日 表二： 申请麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡 目录 一、医疗机构基本情况 二、获得麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡处方权执业 医师名录 三、 麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡申请表 四、医疗机构执业证副本复印件 五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件 六、医疗机构2006 年购药计划 七、 麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡复印件 八、医疗机构麻醉药品和第一类精神药品专职负责及管 理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件 九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及
2、相关 管理制度 表三： 医疗机构基本情况 医疗机构名称 医疗机构代码床位数 地址邮政编码 电话号码平均日门诊量 医疗 机构 姓名 医疗 管理 姓名 药学 部门 姓名 签名签名签名 负责 人 印签 部门 负责 人 印签 负责 人 印签 药学部门负责人于年 月毕业于现职称 采 购 人 员 姓名 身份证号码：签名 印签 医疗 机构 公章 年月日 表四： 麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡 申请表 医疗机构名称 医疗机构代码 地址 电话邮政编码 床位数平均日门诊量 具有麻醉药品、第一类精 神药品处方权执业医师 数量 医疗机构（公章） 年月日 主管部门（公章） 年月日 药品管理负责人签章 医疗机构法定代表人
3、 （负责人）签章 批准处室意见： 审核人签字： 批准 单位 意见 （公章） 年月日 注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病 床，只填写牙椅数 表五： 麻醉药品和第一类精神药品处方权 执业医师名录及签名留样 医疗机构（盖章）卫生行政部门（盖章） 姓名性别职称科 室执业范围执业证书编号医师签名留样 授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的通知 医院各科室： 为了加强麻醉药品、第一类精神药品的管理，根据麻 醉药品和精神药品管理条例、 医疗机构麻醉药品、第一类 精神药品管理规定 、 处方管理办法的规定，我院以下医 师经培训考核通过，授予麻醉药品和一类精神药品处方权。 成员名单：
4、 医院 年月日 表六： 年度麻醉药品精神药品购用计划表 药品名称规格计量 单位 上年度 实际用量 本年度 申请用量 药品监督部 门核定用量 药事管理委员会 麻醉、精神药品的管理小组 注：要根据本院医疗需要制定采购计划，并经药剂科负责人、麻醉、精神药品的管理小组和 医院主要负责人审核签字，向市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品，保持合理 库存，不得随意购买。购买药品付款要采取银行转账方式，禁止现金采购。 年度麻醉药品注射剂购用计划表 药品名称规格 计量 单位 上年度 申请用量 上年度 实际用量 本年度 申请用量 卫生行政部门 核定用量 填报医疗机构 (公章) 联系电话： 医疗机构法定代表
5、人（签章） 填报人： （签章） 年月日 卫生行政部门审批意见 印章 年月日 说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。 麻醉药品注射剂增补购用计划表 表七： 表八： 报请时间：年月日 药品名称规格 计量 单位 上年度 库存量 本年度原 核定用量 本年度 增补用量 卫生行政部门 核定用量 填报医疗机构 (公章) 联系电话： 医疗机构法定代表人（签章） 填报人： （签章） 年月日 卫生行政部门审批意见 印章 年月日 说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。 麻醉药品注射剂使用情况统计表 医疗机构名称：期间：年月日至年月日 品名规格单
6、位批号有效期 上年度 库存量 本年度原 核定用量 目前已 购买量 期间使用量 现库 存量 备注 总计 手术用 数量 非手术 用数量 麻醉药品、第一类精神药品出入库记录 表十： 表九： 药品名称：剂型：规格：生产单位：单位： 麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表 日期凭证号批号有效期 供货/领出 单位 入库验收出库结存 购进 数量 质量 情况 验收 结论 验收 人 复核 人 保管 人 发出 数量 发药 人 复核 人 领用 人 数量 表十一： 药品名称：剂型：规格：单位：固定基数： 说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量
7、的麻醉药品、一类精神药品存放在这 些科室内，这个限定量称为基数。基数设定应切合实际。 表十二： 日期生产单位批号有效期领回数量使用数量结存数量记录人备注 处方 日期 处方编 号 患者（代 办人）姓 性 别 年 龄 身份证明编号 病历 （住 院）号 疾病 名称 药品名称规格数量处方医师发药人复核人 麻醉药品、第一类精神药品处方登记专册 注： 麻醉药品和第一类精神药品处方，应按处方编号、年月日分年装订。 麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3 年，第二类精神药品处方保存期限为2 年。 名 不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录 报告部门：报告日期：年月日编号： 品名剂型规格生产单位批号有效期单位
8、数量 不合格原因： 拟处理意见： 报告人：复核人： 审批处理意见： 审批人： 审批日期：年月日 （公 章） 处理结果： 经办人：复核人：日期：年月日 表十三： 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录 日期药品名称规格 单 位 空安瓿 批号 数量 是否为 原批号 交回部门交回人接受部门接受人 换领药 品数量 单 位 说明：1、本表用于记录医院有关科室向药房、药库移交麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴情况。 2、 “是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。 表十四： 麻醉药品、第一类精神药品退库记录 品名剂型规格生产单位批号 单 位 退库 数量 质量情况退库原因 退
9、库部门： 经手人： 审批人： 复核人： 年月日 收药部门： 经手人： 审批人： 复核人： 年月日 说明：本表一式两份，退库部门和收药部门各一份。 麻醉药品废贴回收、销毁记录 表十五： 表十六： 科（区）名称：贴剂名称：规格：单位：贴 日期 回收销毁 结余数 患者姓名经手人复核人回收数经手人监销人销毁数 说明：麻醉药品废贴由各科区专人核对，损毁其原形后作为医疗垃圾及时处理，科（区）护士长负责监督销毁。 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿销毁记录 表十七： 一、安瓿销毁审批印鉴卡号： 申请部门销毁物品名称空安瓿 单位支数量 空安瓿的收 集起止日期 年月日至年月日 拟销毁地点 拟销毁 方式 经办人 联系
10、电话 经办人：年月日 批准人：年月日 二、空安瓶销毁清单 品名规格单位数量批号有效期生产单位 三、现场销毁记录 销毁日期：年月日销毁地点： 销毁方式：销 毁 人： 复核及监销人（卫生行政部门、医疗部门、药学部门负责人签字）： 负责销毁的部门：卫生行政部门： （印章）（印章） 年月日 说明：此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。 麻醉药品、第一类精神药品报废销毁表 印鉴卡号： 品名规格单位数量批号有效期生产单位报废原因申请报废部门 医疗机构审批意见 （印章） 审批人： 审批日期：年月日 卫生行政部门意见 （印章） 审批人： 审批日期：年月日 销毁日期销毁地点销毁方式 特药管理员
11、现场负责人 卫生行政部门名称卫生行政部门监销人 说明： 1、销毁麻醉药品、第一类精神药品经医院有关部门批准后，应在当地卫生行政部门监督下进行。 2、 “规格” 、 “批号” 、 “有效期”、 “生产厂家”等项目内容无法辨认的，应在相应单元格内注明“不详”。 3、此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。 表十八： 麻醉药品、第一类精神药品失窃报告单 报告部门：报告日期：年月日编号： 品名剂型规格生产单位批号数量失窃时间 失窃情况描述： 报告人： 报告时间：年月日 处理意见： 审批人： 审批日期：年月日 处理结果： 经办人：复核人：日期：年月日 说明：麻醉药品、第一类精神药品失窃应
12、及时向当地卫生行政部、公安部门、药监部门和报告。 麻醉药品、第一类精神药品值班交接记录 表十九： 表二十： 部门：药品名称： 规格：剂型：单位： 医疗机构第一类精神药品、麻醉药品使用 时间 交班时数量 接班人 确认数量 交班人接班人备注 年 月日时分 月日时分 月日时分 月日时分 月日时分 月日时分 月日时分 月日时分 月日时分 月日时分 月日时分 月日时分 月日时分 月日时分 月日时分 月日时分 月日时分 月日时分 表二十一： （上、下）半年报表 药品名称规格初期库存 购进 数量 使用 数量 期末 库存 备注 填报单位（公章）填报人：联系电话：填报日期：年 月 日 注： 1.填报数据为前年1
13、1 月 20 日至本年 6 月 25 日、 7 月 20 日至 11 月 25 日的麻醉药品、第一类精神药品使用情况。 2.请各医疗机构于每年6 月 20 日、 11 月 20 日前将一式两份报表报市 卫生计生局医政科 。 表二十二： 麻醉药品、第一类精神药品专用处方笺领用、报废登记表 日期 领用 （报废） 科室 领用报废 保管员 领用 （报 废）人 处方起止编 号 张数处方编号张数 注：麻醉药品、 第一类精神药品处方笺，由医院麻醉药品、精神药品管理小组指定药剂科 ？管理， 实行专人、 专柜、 专管。对专用处方发出、报废进行逐笔记录，做到账物相符。 专用处方因书写错误或其他原因造成不能使用时，领用人要将该编号专用处方退回药剂科，由药剂科作报废处理并 通告全院。 麻醉药品、第一类精神药品专用处方发生失窃时，应迅速向院保卫科报告，并向药剂科报告失窃处方的起止号码， 监控处方的流向。失窃处方自失窃之时起作废，在院内通告。