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1、前 言 “安全责任重于泰山”。企业的安全生产关系到职工生命和企业财产的安全，关系到企业效益和社会的稳定。因此搞好企业的安全生产是各级领导、全体员工的神圣职责。“安全第一、预防为主、综合治理”这是安全管理的一贯方针，为更好落实这一方针，进一步强化广大干部和职工的安全和防范意识，起重专业安全管理小组人员，汇集了我公司及冶金企业近十年来发生的30起典型的事故案例，将他们编辑在一起，希望全体员工要紧密结合安全生产实际、思想实际和作业特点，认真借鉴他人用鲜血和生命换来的教训，举一反三，防微杜渐，克服侥幸麻痹思想，增强“我要安全”的意识，提高自己的技能，落实我要“我要安全”的责任，从我做起，从本岗位做起，
2、从预防的角度上狠下工夫，制定切实可行的防范措施，防止同类事故在我公司发生。在我国钢铁企业内,由于生产组织、工艺设备管理上的不完善,而导致工艺、设备系统发生故障、隐患、事故,从而引发炼钢安全事故。 例如: 1)“大喷”:由于工艺控制不合理,如:低氧压操作;渣子太稀时若兑入铁水,则炉内氧化反应过于激烈,发生“大喷”。“大喷”时若防护措施不当,可造成人员伤亡。2)氧枪事故:卡抢、粘枪等设备事故,若处置不当,引发爆炸等严重的安全事故。 3)重大炉壁穿透事故:重大炉壁穿透事故可造成大量高温钢水泄漏。如2004年2月25日下午1点20分左右,杭州钢铁集团转炉作业区发生重大炉壁穿透事故,造成大量高温钢水泄漏
3、。作业区内的工人已经全部撤离,无人员伤亡。 4)煤气系统事故泄漏:煤气系统由于存在转炉煤气这种高度危险物质,因而存在火灾、爆炸、急性中毒等重大安全事故的风险。从工艺、设备安全管理的角度分析,最常见的煤气系统事故隐患就是泄漏,由泄漏可引发上述安全事故。在我国冶金行业生产设备事故中,泄漏事故位居前列。 5)漏钢:在连铸生产中,漏钢常造成工人烫伤,漏钢不仅损坏设备、增加废品,还打乱了生产组织。粘结漏钢是连铸生产中出现最为频繁的一种漏钢事故。 6)转炉氧枪、烟道、烟罩等部位漏水引起爆炸:漏水的原因有设备方面的、有管理操作方面的,如结渣严重,结渣的部位容易引起漏水。水漏至炉内,可引起猛烈爆炸。 7)起重
4、设备事故:起重设备若存在隐患,在运行中发生铁水包(罐)倾覆等生产事故,极易造成现场工人灼烫伤等伤亡事故。今后，有关冶金企业的事故案例，我们将及时收集并不断更新，发放到本企业各部门，进行学习，并吸取教训，保证在公司的生产过程中不出现类似的事故。目 录案例1:检查时独自行走，小车开动轧断手指1案例2：对吊物重量确认不清，物落伤人致死1案例3：转炉检修吊车绳断人亡2案例4：进入天车运行范围被撞致死3案例5：天车工违规翻越栏杆被天车挤压致死3案例6：钢丝绳超负荷使用断裂，渣跎砸下致人死亡4案例7：驾驶员无证挂钩被货物压砸致死4案例8：无证驾驶天车致他人死亡事故5案例9：天车大轮坠落砸伤致死事故6案例1
5、0：躲避钩头坠落，随平台高处坠落死亡6案例11：违规登防护栏，被龙门吊小车撞死7案例12：手抓部位不妥造成指断重伤8案例13：配合不协调造成指断重伤8案例14：钢丝绳未拴好，吊物坠落砸人致死9案例15：随意上天车被挤身亡9案例16：吊具不当，物落伤人10案例17：联系确认不好，被挤成重伤10案例18：处理钢丝绳脱槽，不慎重伤手指11案例19：钢丝绳脱套至人重伤11案例20：吊物刮落平台，平台坠落砸人致死12案例21：违规操作，挤人致死12案例22：天车不鸣铃，操作不稳造成重伤13案例23：天车钩起升高度不够，钩物伤人致死14案例24：不合理吊装，机毁人亡14案例25：上车检查、效验不到位，钩头
6、脱落伤人死15案例26：天车推天车，物落伤人致死15按例27：班中饮酒，重伤自己16案例28；无人指挥，操作天车，致他人死亡16案例29：不打招呼就干活，结果重伤自己17案例30：图省事，吊支撑，支撑开焊致人亡17案例31：昆明钢铁公司钢水包脱落事故18案例32：辽宁铁岭钢水包脱落事故19案例33：山西临汾志强钢铁公司“8.24”高炉煤气中毒事故30案例34：山西襄汾县强盛铁合金厂“918”煤气中毒31案例35：新余钢铁公司“126”中毒事故33案例36：河北内丘顺达冶炼公司“1.18”煤气中毒事故35案例37：河北武安市普阳钢铁公司“1.4”煤气中毒事故36案例38：西部某铝厂煤气站盲目操作
7、煤气中毒事故39案例39：河南某钢铁厂煤气中毒41案例40:重庆钢铁集团公司10.30煤气泄漏事41案例41:陕西汉中钢铁集团有限公司“121”高处坠落事故44案例42：爆炸事故案例分析：某钢铁总厂钢渣喷爆事故46案例43：错误指挥违规吊运造成钢水外泄爆炸47案例44：接地保护线烧伤人49案例45：刀闸误合出事故50案例46：制氧厂违规操作致重大责任事故51案例47：协调不到位 险些酿大祸53案例48：一起石化企业窒息事故案例56案例49：检修电焊机 触电死亡57案例50：超重时吊绳崩断 机车倾翻人亡59案例51：衣服未扣好 绞死背轮下60案例52：违章造就了死亡61案例53：制氧厂制氧机燃爆
8、事故62案例1:检查时独自行走，小车开动轧断手指伤亡人员概况一、事故简单经过1993.11.24日，某钢铁公司电炉厂，电工黄某（男、25岁，七级电工）对天车进行电气检查，检查完天车滑线想下车，脚被平台斜拉支撑绊了一下，身体绊倒，本能地用手扶物保持身体平衡，左手扶到天车小车道轨上，小车正好开过来轧到黄某手上，将其左手拇指、食指、中指轧掉。事故发生后，黄某自己走到天车端粱安全门处把紧急开关关掉，向天车司机打了招呼。此事造成黄某重伤。二、事故原因趁天车运行间隙黄某登车，上车时没有断开安全开关，也没有和司机打招呼，司机根本不知道。电工工作至少两人一起，单人作业违反规定。天车上行走脚下确认不够。三 防范
9、措施严格执行安全操作规程，做好交叉作业的联系。案例2：对吊物重量确认不清，物落伤人致死事故经过2001.7.17日，某钢铁公司氧气厂，2#、3#空压机过滤器到货卸车，用8T汽车吊停在货车尾处卸车，第一件顺利吊下，此时，任某（男，28岁，大学，机动科长）同刘某从厂房出来，站在第一件西侧讨论其用途，14：35吊第二件，当把空气过滤器主体吊出货车槽开始下落时，箱体主体的西南下角蹭挂货车右边槽上方，箱体急速向南偏甩，同时汽车吊车头翘起，吊物迅速下落，将站在吊物旋转半径内的任某砸住，营救无效死亡。事故原因吊车司机对吊物重量确认不清，估计偏轻，违章冒险操作。起重作业管理不善，没有配备专业起重指挥及司索工。
10、卸货位置不当，任某站位不当。防范措施起重作业必须坚持“十不吊”，起重作业必须由专业人员进行操作。案例3：转炉检修吊车绳断人亡事故经过2001.1.8日，某钢铁公司炼钢厂转炉检修，从事拆运吸尘管道（管道长10.85米，总重8.27吨）作业，铆工刘某、起重工刘某确认管道吊耳并估算重量为4吨左右，选择2吨倒链一个及15.5mm钢丝绳分别栓挂在管道东西两侧的吊耳上，10：40左右，4#天车司机滕某在生产科副科长张某指挥下，在管道自转90度情况下，将4#天车开到西侧2#混铁炉处，此时，吊装用的倒链和钢丝绳突然断裂，管道坠落至2#混铁炉过桥上，将正在2#混铁炉过桥上工作的张某（男，30岁，高中，混铁炉班长
11、）击中头部，当场死亡，同一起作业的许某受轻伤。事故原因吊索具严重超负荷，没有采取防止物体自转措施。天车工对2#混铁炉出铁口前作业人员的位置确认失误。防范措施 起重操作必须规范作业，必须履行全部安全确认手续。案例4：进入天车运行范围被撞致死一、事故经过 2001.1.13日早班9：30左右，某钢厂炼钢分厂吊运工吴某（男，51岁，吊运工，1979年复员进厂）在火车皮上补写钢坯炉号并指挥天车吊钢坯装车，天车工张某在钢坯码放处吸坯装车，由于西边码放较高的钢坯紧靠着被吊钢坯，影响了天车的直接起吊，张某明铃警示后吸起钢坯（高约200mm）并向东移动。此时，写完炉号后的吴某跑向远处的一天车时，被正向东移的钢
12、坯撞到右腹部，抢救无效死亡。二、事故原因吴某无视鸣铃示警，思想麻痹大意，违反“在天车运行范围内，严禁有人行走或逗留”之规定。三、防范措施及教训 执行安全通道措施，严禁违章作业。案例5：天车工违规翻越栏杆被天车挤压致死一、事故经过 2001.2.11日11：40左右，某钢厂炼钢分厂天车工夏某驾驶3#天车徐徐推动2#天车向1#天车靠拢，将正准备翻越1#天车的丰某（男、32岁，天车工，同工种岗位变动一个月）挤在1#天车操作室底部与平台栏杆之间致死。二、事故原因A、不走正道，严重违章。B、现场环境不熟悉，对危险因素认识不清。三、防范措施及教训明确危险源点，警示危险因素，杜绝习惯违章。案例6：钢丝绳超负
13、荷使用断裂，渣跎砸下致人死亡一、事故经过2001.3.8日9：10左右，某钢管公司筑炉工赵某负责将工作场地上的渣跎运走，赵某指挥龙门吊将12吨渣跎吊到自卸汽车上，渣跎下落过程中，赵某爬上车调整渣跎，准备摘绳。当渣跎距车厢底约25cm时，钢丝绳突然被拉断，渣跎砸下使自卸车车头翘起，这块渣跎连同已放到车厢前部的另一块约4吨重的渣跎均从车上滑下，站在两块渣跎中间的赵某随之滑下，被挤伤致死。二、事故原因A、钢丝绳因超负荷使用而拉断。“供吊挂用的钢丝绳安全系数不得小于6”。B、吊物未落稳时上车调整摘绳。三、预防措施较重物体的吊装必须由起重工进行作业；确认钢丝绳的安全系数。案例7：驾驶员无证挂钩被货物压砸
14、致死一、事故经过2001.4.2日11：15分某钢管公司，驾驶员王某（男，40岁，本工种工龄17年）开车到成品库装运钢管包装箱，用桥式起重机吊运，仓库发货员在地面挂钩，王某在车上装车，发货员讲“两只箱子放在一起不平稳”。王某在重新对这两只箱子挂钩时，右脚踏在空铁箱，左脚踏在卡车护板上。因左脚打滑，随手抓住待挂钩的空箱，箱子随人一起从卡车上坠落倒地，空箱压在王某胸部和头部，抢救无效死亡。二、事故原因 A、 违反公司汽车装卸工安全操作规程，驾驶员无证对货物进行挂钩指吊。 B、仓库发货员违章指挥无证挂钩工指吊。三、预防措施 严格执行：汽车装卸工安全操作规程。对装运高出车箱板货物时，必须插桩脚护拦，并
15、捆扎牢固，保证在运输过程中不因震动而造成货物滑动、滑落。案例8：无证驾驶天车致他人死亡事故1）事故简单经过 2001.6.11日夜班，某钢铁公司线材厂，副大班长刘某（无天车操作证）开天车吊运刚进入跑钢槽内的红钢，班长侯某和毛轧操作工叶某挂钩，在未将废钢头挑出废钢槽的情况下，就把废钢直接套挂在天车钩头上。叶某站在距挂钩点2.5米处的一平台边沿，刘某操作天车吊运废钢时，废钢尾部被圆盘剪的立挡板卡住，造成被吊运的废钢瞬间绷紧，天车继续拉动受力后，废钢尾部突然脱离卡住点，向东北方向急整收缩，废钢（截面32*32mm，钢温950度）尾部将叶某弹倒在所站立的平台下，头部距平台边沿1.8米，被吊运的废钢从叶
16、某身体上滑过，经三天的抢救。无效死亡。二、事故原因 A、刘某无证驾驶天车，开车前不进行确认。 B、吊物与其它物体有挂连受力，引起连锁的危险运动。三、预防措施特种设备必须专人操作，持证上岗；必须对被吊物进行确认。案例9：天车大轮坠落砸伤致死事故一、事故经过 2001.6.14日，某特钢机安公司对天车进行检修，21：30金某、宋某、林某3人在天车轨道梁处绑好倒链，用钢丝绳绑好的大车轮由卷扬提升至最高处大车轮穿上小钢丝绳后，又用倒链将3个绳头钩住，张某在操作卷扬点落时大车轮一下子就落在低于轨道的水泥台上，绑车轮的四分绳扣在没有吃劲的情况下扣子翻转，绳头碰在车轮的接手处，滑子扣松扣，倒链吃紧，再要起点
17、时倒链的小钩脱钩，绑车轮的滑子扣也同时脱扣，大车轮坠落，将下面平台上的苏某（男，28岁，技校毕业，本工种工龄8年）砸落地面致死。二、事故原因A、在工作过程中，没有随时进行绳索是否正常的确认。B、安全监护人员不到位。C、交叉作业现场缺乏统一指挥三、防范措施工作前、工作中对绳索应进行全程确认；交叉作业应统一指挥，监护到位。案例10：躲避钩头坠落，随平台高处坠落死亡一、事故经过2001.8.28日，某钢厂修建部检修加固炼铁厂大料车中部绳轮栏杆的工作，16：15分，胡某带领王某、李某等人将做栏杆用的钢管从南出铁场平台抬到西边风口平台吊装孔处，指派李某到炉顶开炉顶天车，王某等绑扎钢管，此时胡某指挥天车落
18、小钩，在天车小钩距跑风口平台1.8米左右时，他听到异常声响并伴有杂物、灰尘下落，叫大家赶快闪开，胡某等从风口平台吊装孔大盖跳到风口平台回头看时，吊装孔中间大盖板掉落地面，王某（男，31岁，初中，焊工，工龄15年）随平台掉到地面，抢救无效死亡。二、事故原因 A、天车工李某在操作小钩时，无意中碰到大钩的控制手柄，使主钩失控，钢丝绳被拉断，造成钩头坠落。B、钩头上升限位失灵，主钩无上升限位保护。C、李某操作天车前没有进行检查确认。三、防范措施解决天车设备缺陷，保证天车所有安全部件正常完好。案例11：违规登防护栏，被龙门吊小车撞死一、事故经过2001.9.21日，某钢铁公司焦化厂点检人员张某（点检站副
19、站长，男，46岁，工龄26年）、周某到车间进行例行检查，8：20分张某在未告之2#龙门吊司机洪某的情况下，就登上2#龙门吊顶部平台，点检龙门吊小车。8：27分4#龙门吊司机看到有人倒在2#龙门吊小车平台上，立即呼叫2#龙门吊司机，洪某停车，发现张某倒在门吊小车外的通道上，伤重致死。二、事故原因A、张某违规登防护栏，被行驶的龙门吊小车撞到致死。B、进入龙门吊及桥架的门没有设保护装置。C、习惯性行为，不通知司机就上车。三、预防措施 完善龙门吊的保护装置；杜绝习惯性违章。案例12：手抓部位不妥造成指断重伤一、事故经过1997.7.7日12：40分，某钢铁公司电炉厂铸钢工孙某（男，34岁，初中）在主厂
20、房副跨指挥9#天车给钢锭脱模，由于孙某抓钢丝绳小钩部位不妥，当小钩起升时，孙某右手被钩头连接环与钢丝绳连接处夹住受伤，送医院将拇指截掉一节。二、事故原因A、天车司机在拴挂钢丝绳人还没避让的情况下起吊。B、孙某手扶部位不妥。 三、防范措施天车工必须在地面人员避开后，方能起吊。案例13：配合不协调造成指断重伤一、1997.6.13日17：20分，某钢铁公司炼钢厂浇钢工柳某（男，32岁，初中）在指挥天车吊溢流钢槽过程中，用双手推拥钢槽，在往指定地点放时，上身失去平衡，右手被槽沿带下，挤在两钢槽之间，造成右手食、中、无名指近节以远外伤性截指。二、事故原因A、码放溢流钢槽采用天车悠的方法。B、作业时，柳
21、某用双手拥钢槽，背对天车指挥，遮挡天车司机的视线，致使相互配合不协调。三、防范措施调整码放钢槽位置等天车作业，不斜拉拽横。案例14：钢丝绳未拴好，吊物坠落砸人致死一、1996.8.31日11：15分，某钢铁公司炼钢厂天车工胡某指吊工苏某在过渡跨吊运中间包，由于钢丝绳未拴好，致使中间包倾斜，当向东行驶15米到1#连铸机一流上空时，中间包坠落，将正在工作的宋某（男，28岁，切割工）砸死。二、事故原因A、天车工胡某、指吊工苏某共同违章作业，没有确认吊物是否挂牢既起吊，且没有正确使用指挥信号，同时在指挥信号未确认清楚就开动天车，而且贸然从正在工作的人员上空经过。B、天车铃未响，没有起到警示作用。三、防
22、范措施天车工必须做到“十不吊” 、不开带病车；吊运重物用专业吊具；案例15：随意上天车被挤身亡一、事故经过1996.8.27日8：20分，某钢铁公司炼钢厂渣跨14#天车停在渣跨2#上方，欲吊渣罐，这时天车工崔某（男，52岁，初中）未同天车司机联系，便从天车南侧轨道外的走台登上天车，然后沿天车东侧箱梁走台向北走，此时天车司机开动小车，小车上电机的端部将正走到配电柜处的崔某的头部挤在配电柜的角上并带入，使崔某的头部挤在电机和配电柜之间，导致死亡。二、事故原因随意上天车，不与天车司机进行联系。三、防范措施 无论检修、点检、还是操作天车，上下天车必须与该天车工联系好。案例16：吊具不当，物落伤人一、事
23、故经过1996.8.10日4：45分，某钢铁公司炼钢厂李某指挥天车吊氧枪，在落钩时，氧枪落地因吊氧枪使用的毛链脱钩，致使氧枪向北倒下，正好砸在电磁站门前椅子上躺着睡觉的郝某（男，炉前工，22岁，中技）头上，造成重伤。二、事故原因A、因用毛链吊氧枪，使氧枪落地脱钩。B、班中睡岗。三、防范措施必须用可靠的吊索吊运物品；班中遵守劳动纪律。案例17：联系确认不好，被挤成重伤一、事故经过1996.5.3日23：45分，某钢铁公司炼钢厂，钢水罐准备工刘某（男，39岁，初中）在上件过程中，看到天车副钩在钢包机件与包腿之间，副钩上升时通不过水口处，便用手扶钩向外移动，因与天车工配合不好，左手食指、中指被挤伤，
24、食指被截指。二、事故原因 天车工与地面人员刘某配合不熟练，没有确认而进行操作，为节省时间边拉钩边指挥吊车升降，违反起重工规定：指挥信号不明确，互保对子未能及时提醒。三、防范措施 明确统一指挥手势和加强与地面人员联系，严禁一手拉钩一手指挥天车进行作业。案例18：处理钢丝绳脱槽，不慎重伤手指一、1995.9.16日9时，某钢铁公司炼钢厂维修工段钳工班长张某（男，39岁，高中）在检修精整跨32T天车主钩钢丝绳脱槽故障时，被滑下的钩头护罩挤伤，造成左手无名指两节截除，中指肌腱断裂失能。二、事故原因在处理天车主钩钢丝绳脱槽时，没有将主钩放在平稳地点，造成主钩下滑。三、防范措施处理钢丝绳脱槽时，要将钩放倒
25、实处。案例19：钢丝绳脱套至人重伤一、事故经过1995.4.14日9：40分，起重工范某、胡某在炼钢车间渣跨从汽车上用18#天车吊卸钢轨（长12米），天车工张某把钢轨吊起0.4米时，移动天车小车，这时拴在钢轨北头的钢丝绳脱套脱离天车大钩，使钢轨北头下落，把站在汽车内北侧准备下车的胡某（男，28岁，高中）左手挫成重伤。二、事故原因胡某指挥天车卸车，拴系不当，自我防范意识差，站位不当。三、防范措施加强工种之间的配合；起重工指挥作业时，自己站位要安全。案例20：吊物刮落平台，平台坠落砸人致死一、1995.4.1日17：20分，某钢铁公司炼钢厂1#连铸机丙班班长梁某叫本组潘某开中包车，因中包车北侧轨道
26、有粘钢，使中包车北侧后轮被阻挡，开不动，梁某便叫来天车挂中包梁吊中包，当天车起吊行走时，将大包浇钢工作时站立的平台从西端支架上刮落，将正在该平台下面长凳上坐着的胡某（男。41岁，焊工）砸伤致死。二、事故原因 A、大包浇钢平台没有固定，只是浮放于支架上。B、中包车开不动，不处理轨道粘钢，反而用天车强行向外带车。三、防范措施 对类似轨道粘钢问题，避免用天车带车等危险作业；所有平台不得浮放。案例21：违规操作，挤人致死一、事故经过1994.10.5日中班，李某（男，47岁，初中，清渣工）和张某翻扣渣盘，在挂第一个渣盘时，李某挂好后说声“起”，这时张某也挂好钩，手向上摆，指挥天车起吊，天车司机看到李、
27、张均已挂好钩，且张指挥起吊，就想绷紧双钩钢丝绳，侧着身子鸣铃一下，把天车主钩控制器打到升三档，当拉回零位时，听到地面惨叫，发现李某被挤在渣盘与白灰斗之间，抢救无效死亡。二、事故原因 A、天车工违规：天车工在得到指挥信号后，先鸣铃10秒中以上，待有关人员离开危险区后，方可进行操作。 B、白灰斗乱放，现场混乱。三、防范措施 严格执行安全操作规程；现场定置管理。案例22：天车不鸣铃，操作不稳造成重伤一、事故经过1994.6.21日21时，某钢铁公司转炉厂，清渣工朱某（男，51岁，小学）要天车准备装渣，天车司机按照朱某的指挥，将停放在清渣场地南侧的抓斗吊起由南向北移行，准备放在清渣场的北侧，应抓斗不平
28、衡，一头略低，碰到场地堆放的废渣引起抓斗转动改向，产生较大的晃动，加上小车的惯性，抓斗冲向朱某，此时朱某站在呈品字型堆放的三堆钢丝绳中间，无处躲藏，被抓斗挤住，造成右股骨三分之一处粉碎性骨折，一睾丸被挤出。二、事故原因A、天车启动没有鸣铃，操作没有做到“稳、准”。B、现场定置管理混乱。三、防范措施天车工照章操作，现场规范管理案例23：天车钩起升高度不够，钩物伤人致死一、事故经过19694.6.10日9时，某钢铁公司炼钢厂，清渣工郎某（男，26岁）与另外两人在3#炉下修炉跨清渣，渣车轮被埋住，渣车开不动，郎某指挥2#天车吊出渣车，吊出后放下，清渣工将钢丝绳钩子摘下，这时天车起钩并向西开大车，晃动
29、的钢丝绳钩头，一个将清渣车边梁钩起，另一个摆动起来，郎某躲闪摆动钩头，躲在修炉跨柱子处，被天车斜拉过来的渣车正挤在渣车与柱子之间，抢救无效死亡。二、事故原因天车工徐某在无人指挥，又没有确认钩子所在位置是否挂住吊物，并且没有将钩头升到吊物一定位置下，便开动了大车，造成钩子钩住渣车发生事故。三、防范措施 天车钩必须起升到一定高度后，经安全确认再操作。案例24：不合理吊装，机毁人亡一、事故经过1993.2.17日15：50分，某钢铁公司炼钢厂，清渣工徐某（男，25岁）在指挥天车浇余时，将立着的拉矫机架子压倒，压住了清渣用的钢丝绳，徐某叫过天车，将小钩挂在拉矫机架一端的拉杆穿孔中，叫天车起吊，当拉矫机
30、一端被吊离地面一米左右时，徐从吊物底下钻过，当快要过去时，拉杆穿孔突然断裂，拉矫机倾倒，将徐某砸伤，抢救无效死亡。二、事故原因A、徐某违章从吊物底下钻过。B、对吊装点的位置选择确认不够，强度不够。三、防范措施 严禁在起重物下钻越；拴挂吊装物必须牢固可靠。案例25：上车检查、效验不到位，钩头脱落伤人死一、事故经过1993.1.1日10时，某钢铁公司炼钢厂，田某（34岁，天车工）站在副跨北头台下，准备吊运钢锭挂链时，突然7#天车小钩钩头脱落砸在天某的背部，致其死亡。二、事故原因A、经查，脱落小钩钩头钢丝绳无明显磨损，断头痕迹为拉断，查配电箱，发现主接触器上塞着一把笤帚疙瘩，使极限保护失灵。拿掉笤帚
31、疙瘩后，和上电源开关，操作正常，极限保护装置灵敏，笤帚疙瘩使之然也。B、7#天车司机违反天车操作标准，上车后未对天车进行检查。三、防范措施接班必须检查和效验安全限位，限位必须灵敏可靠。案例26：天车推天车，物落伤人致死一、事故经过1987.7.3日8：40分，某钢铁公司炼钢厂，天车工段段长郭某指挥天车检修时，郭某站在一块底盘上，指挥4#天车回推3#天车，不料丛3#天车上落下一个直径500mm的抱闸轮砸到郭某头上，致其死亡。二、事故原因A、边生产、边检修，交叉作业，迫使天车来回移动，造成了不安全因素。B、抱闸轮在天车小车上摆放位置不妥，天车碰撞使抱闸轮从天车滑轮绳孔掉下。三、防范措施A、检修天车
32、时，严禁动车和撞车，并设道卡和红旗。B、确需动车，必须提前通知检修人员，进行安全确认。按例27：班中饮酒，重伤自己一、事故经过1994.1.26日7时，某钢铁公司炼铁厂，炉前兑铁工刘某指挥1#天车挂35T铁水罐手扶在翻铁钩上与35T铁水罐接触，此处天车工看不见，刘某在没有离开手的情况下指挥天车起吊，天车动作后，将其右手指及手掌挤在翻铁钩与铁水罐尾钩护板处，造成重伤。二、事故原因刘某班中违纪，过量饮酒，神志不清。三、防范措施A、制作翻铁专用扶持工具，改变操作人员直接用手扶翻铁钩的不安全操作。B、严格执行劳动纪律案例28；无人指挥，操作天车，致他人死亡一、事故经过 1993.12.24日2时，某钢
33、铁公司轧钢厂，天车司机马某在无人指挥的情况下，吊钢锭去撞击电平车上不齐的钢锭过程中，恰遇供钢工郑某（26岁）回身到钢垛边拣手套，将郑某的头部挤在钢锭与钢垛之间，造成郑某死亡。二、事故原因天车司机违反规定，无人指挥就动车。三、防范措施及教训天车工无人指挥不允许动车案例29：不打招呼就干活，结果重伤自己一、事故经过1987.3.4日，某钢铁公司轧钢厂，徐某带四名电工，架设照明电缆，因管穿不进改用绑扎办法，在上主跨天车时认为时间短，未给天车工打招呼，当扎完要站起来时，主跨天车从西向东开来，徐某被天车端梁挂倒，导致重伤。二、事故原因A、在进行高空作业时未与天车工打招呼。B、未做到电气作业需两人以上。C
34、、在天车轨道上工作未设道卡和红旗三、防范措施在天车运行范围内作业时，必须与天车司机联系好。案例30：图省事，吊支撑，支撑开焊致人亡一、事故经过1991.7.3日7：30左右，某钢建安公司，起重工孔某、邢某前往施工场地吊运炉皮，吊车、板车到位后，孔某图省事，未拴挂吊装环而直接吊炉皮支撑，放到车上后，发现不稳，上车进行调整过程中支撑开焊，致使孔某和3T重的炉皮一起从车上翻了下来，上身被压在炉皮下，抢救无效死亡。二、事故原因A、孔某违章吊支撑，造成支撑开焊。B、吊车司机对不符和安全要求的情况放任不管。三、防范措施吊两侧吊耳，按要求绑挂；吊车司机拒绝违章指挥吊运。2005年2008年典型事故案例案例3
35、1：昆明钢铁公司钢水包脱落事故1.事故概况及经过 1962年5月23日16时05分，昆明钢铁公司炼钢厂发生电炉钢水包坠落，导致钢水爆炸，伤亡23人，其中7人死亡。炼钢厂电炉工段23日16时05分出钢，吊车将钢包提升距地面40厘米时，钢丝绳折断，钢水包坠入炉坑，钢水溅出发生爆炸。当时正值交接班，致使当时在现场的炉长、钢包工、电焊工、吊车工、技监工以及大、中专毕业实习生等23人被烧伤，昆明钢铁公司及时组织抢救，将伤员送往医院，因抢救无效7人死亡，其余受伤人员脱险。2、事故原因分析 这次炼钢厂钢水爆炸事故的发生，主要是二号15吨桥式吊车钢丝绳折断所致。吊车钢丝绳原是6股37丝，直径175毫米，因为使
36、用已久，磨损严重，在1962年2月春节检修时因库房没有175毫米直径规格的钢丝绳，就更换为155毫米6股37丝钢丝绳，新更换的钢丝绳直径小，不能满足15吨吊车负荷需要，每月还要超负荷吊运钢炉两次，由于钢丝绳受负载拉力过大，使钢丝强度和结构受到严重损坏，结果造成钢丝绳折断，使钢水包坠落，导致钢水发生爆炸，烧死烧伤多人的重大事故的发生。案例32：辽宁铁岭钢水包脱落事故（一）事故企业概况2007年4月18日7时53分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司发生一起钢水包倾覆特大事故，造成32人死亡，6人重伤，直接经济损失866.2万元。辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司成立于2005年5月，是一家以民营资本为主
37、的股份制企业，法人代表为高峰。该公司位于铁岭市清河区向阳街，注册资金800万元，其中高峰个人出资600万元，控股75%；铁岭市清河区国有资产管理局出资200万元，持股25%。清河特殊钢有限公司炼钢车间于2006年9月投产，生产规模为年产钢14万吨，主要产品包括轴承钢、模具钢、易切钢、不锈钢等100多个钢号的锻造用钢锭。主要工艺流程为：30t EBT电弧炉LF钢包炉VD真空炉铸锭退火精整。炼钢厂房内主要设备有：长春电炉厂生产的EBT电弧炉和LF钢包炉各一座；西安秦翔科技公司生产的VD真空炉一座；80t、50t、30t、10t电动双梁桥式起重机各一台；12t电动双梁桥式起重机2台。事故所在的炼钢车
38、间下设甲、乙、丙3个工段和独立的机械、电气检修班组，3个工段实行三班两倒，每个工段连续工作12小时。4月18日事故发生时，丙工段当班，甲工段准备接班。（二）事故现场勘察及相关调查1、地面勘察事故发生在清河特殊钢有限公司炼钢车间冶炼跨（BC跨），倾覆的钢水包位于铸锭坑北面，VD真空炉东南侧。钢水包包口朝向西偏北方向，钢水包内钢水倒出，仅余少量钢渣。钢水包包底钢结构有明显被撞击的扇形痕迹，包壁南侧靠近包底部位有一V型撞痕。（见图2）。龙门钩倾倒在钢水包上方。图2钢水包底部撞痕钢水包倾覆后，流出的钢水一部分向西流至废钢进料线附近（第8柱与第9柱之间），最远处距钢水包包口23.7m；一部分向北最远流至
39、C列柱；还有一部分流入VD真空炉平台下的工具间内。工具间的尺寸约为5.4m5.8m，东面有双扇门和一扇窗户，北面有一扇窗户并被窗外的铁柜挡住。钢制门南侧一扇仍在，北侧一扇向屋内倒入钢水中，门的中心距离钢水包包口的中心6.0m。在钢水包东南侧约4.0m处，浇注台车的4个双轮缘车轮全部脱轨，台车偏向东南方向，台车东端偏离轨道中心线约1.2m。台车西框架梁北端西北角上表面有明显的扇形撞痕（见图3），最深处达28mm，腹板出现凸起变形。固定于西框架梁上的小车轨道北端有1.0m长的轨道断裂，掉入铸锭坑。位于台车西北角的台车行走电动机外壳及端盖破裂脱落，传动轴西侧向下弯曲。吊运钢水包的起重机停在冶炼跨第1
40、2柱与第13柱之间，其主钩与龙门钩脱开，平躺在钢水包的北侧、距包底约1.0m的地面上，距定滑轮组中心水平距离约4.0m。事故伤亡人员中，有31位死者在工具间内，另1位死者在VD真空炉西侧运料车附近。图3浇注台车框架梁扇形撞痕2、事故起重机勘查事故起重机是一台80/20t通用桥式起重机，主钩额定起重量80t，副钩额定起重量20t，跨度19.5m，起升高度20m，起升速度7.00m/min。主钩由一台YZR355M-10电动机驱动，通过制动器、联轴器、减速器、开式齿轮、卷筒、钢丝绳实现升降，属一套驱动系统。在电动机及减速器中间有两个制动轮直径为500mm的交流电磁铁制动器。（1）主起升电动机主起升
41、电动机由大连黄海起重电动机有限责任公司制造，外观及定子、转子接线端子无异常，铭牌参数如下：型号：YZR355M 10、90kW、50Hz工作制：S3、JC40%、589r/min、IP44GD:14.32kg；环境温度40，绝缘等级F（2）钢丝绳钢丝绳实测直径为30.5mm，一端已从卷筒脱落，搭在龙门钩上，绳头落在铸锭坑内，呈松散状，绳的端部2.8m和3.2m处有明显的折弯痕迹，且折弯方向相同。另一端反绕在卷筒上靠近减速器的端部，绳头夹在开式齿轮与其支承端的间隙内，呈松散状。绳的端部3.1m处有两股钢丝绳断裂，3.8m处有明显的折弯痕迹。钢丝绳的其余部分仍缠绕在动滑轮组与定滑轮组之间。（3）卷
42、筒、钢丝绳压板和螺栓卷筒外观正常，支承端固定完好，绳槽表面无明显擦痕，且上面有很多灰尘，灰尘上有钢丝绳的压痕。卷筒靠近减速器的一端，3个钢丝绳压板均已脱落，仅剩1个螺栓在卷筒上，其余2个螺栓孔螺纹有明显拉伤痕迹；另一端1个压板完整固定在卷筒上，未见擦伤痕迹，另2个已脱落，仅剩1个螺栓在卷筒上，余下的1个螺栓孔螺纹有明显的拉伤痕迹。在地面找到2个螺栓、一套完整的压板（螺栓和压板）和半块压板，压板与钢丝绳的接触处均有明显的擦伤痕迹。（4）制动器及制动衬垫主起升机构的两台交流电磁铁制动器均处于闭合状态，且与底座连接无松动，制动弹簧无断裂现象，制动臂完好。靠近电动机侧的制动器，其制动衬垫的两侧厚度很不
43、均匀，一侧厚约14.0mm，另一侧约1.5mm，且有部分脱落；靠近减速器侧的制动器，两侧制动衬垫的厚度分别约为13.0mm和7.0mm，且电磁铁拉杆行程不足。两个制动轮表面均有不同程度的磨损，最严重处可见宽8.0mm、深1.5mm的沟痕。（5）电气系统电气系统技术水平落后。控制屏外观陈旧，安装在起重机走台上，控制设备均无铭牌，部分器件未见标牌；元件裸露、无隔热措施，防护等级为IP00，积尘严重，大部分主触点弧光烧损严重，辅助触点锈蚀严重，部分灭弧罩缺失，个别接触器转动不灵活，线圈表面有焦痕，电磁噪声严重；屏体结构刚性不足，易造成控制逻辑混乱；屏内控制线是禁止使用的单芯BV塑料护套导线；整车导线
44、的敷设质量较差，敷设的导线均为无耐高温性能的BXR导线；接线未采用标准接线工艺，多处导线有断线再接现象。主起升主令控制器（型号为LKT-12/70）手柄运动方向与标准方向相反。（GB/T3811-2007第十章有规定）。主断路器缺少远程紧急停车环节；电气设备从设计、制造、安装到使用维护均未达标，主要元器件达到了报废标准。（6）司机室供电接触器停止开关处在通电状态，起升机构的操作手柄在零位，操作手柄把手已脱落，未见紧急停车开关。司机室正面、侧面的玻璃基本破损。3、事故起重机制造情况调查事故起重机由开原市起重机器修造厂生产，该厂经国家质量监督检验检疫总局核准的资质为生产20t及以下通用桥式起重机（
45、许可证编号：TS2410183-2007），不具备生产80/20t通用桥式起重机的资质；事故起重机电气系统设计有缺陷；未向事故单位提供相关技术资料，造成设备运行、维护缺乏依据。4、事故起重机检测检验情况调查事故单位提供了由辽宁省铁岭市特种设备监督检验所出具的事故起重机的两份检测检验报告，结论均为“合格”。一是2006年3月29日出具给制造厂家的“产品监督检验报告”，报告编号为QY2006-110；二是2006年11月23日出具给使用单位的“验收检验报告”，报告编号为QQAZ2006-402-0031。经对上述两份报告的分析及检验过程的调查，验收检验过程和结论存在以下问题：（1）在未审核制造厂家
46、相应生产资质的情况下，对事故起重机进行了检验。（2）在事故起重机不适合吊运钢水的情况下，出具了检验合格的结论。（3）在制造厂家提供的图纸资料不齐全的情况下，仍出具了技术资料齐全的单项结论：事故起重机电控设备的防护等级IP00，不符合GB-T-14405-1993通用桥式起重机的规定，仍出具了单项合格的结论。（4）检验人员仅用1个多小时的时间就完成了检验工作，未按规定的程序检验。（二）事故起重机检测和相关分析1、事故起重机为通用桥式起重机，根据炼钢安全规程（AQ2001-2004）的有关规定，不能用于吊运重罐钢水。2、电气系统技术水平落后，线路陈旧，保护措施达不到有关标准要求，电气设备的接线及安
47、装不规范，电控柜防护等级为IP00，不符合有关国家标准规定的防护等级。电气系统中有多个元器件使用寿命到期未更换。3、制动力矩严重不足，靠近电动机侧制动器的静制动力矩为692.7Nm，靠近减速器侧的静制动力矩为187.9Nm，满足不了使用要求（检测报告指出：在安全系数为1.25的情况下，起重量为80t时，需要的最小静制动力矩为1455.5Nm）。4、电气控制系统试验及分析由于事故单位和起重机制造厂家均不能提供事故起重机的电气线路图，调查组对事故起重机进行了无负荷通电试验，结果如下：操作配电保护屏主接触器启动按钮，接触器无反应，强行推动衔铁闭合触点，触点闭合并自保（供电成功），主、副起升机构的综合保护继电器发出异常的电磁噪声。主令控制器下降有