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1、绪论 P5 (一)人体的标准解剖学姿势 人体的标准解剖学姿势anatomical position是指身体直立，面向前，两眼平视正前方， 两足并拢，足尖向前，双上肢下垂于躯干的两侧，掌心向前。描述任何人体结构时，均应以 此姿势为标准，即使被观察的客体、标本或模型是俯卧位、仰卧位、横位或倒置，或只是身 体的一个局部，仍应依人体的标准姿势进行描述。 (二)方位术语 按照人体的标准解剖学姿势，又规定了一些表示方位的术语： 上 superior 和 下 inferior ，是描述器官或结构距颅顶或足底的相对远近关系的术语。按 照解剖学姿势，近颅者为上，近足者为下。如眼位于鼻的上方，而口位于鼻的下方。在
2、比较 解剖学上常用 颅侧 cranial 和尾侧 caudal 作为对应名词，则对人体和四足动物的描述就可相 对比。尤其是在描述人脑时，也常用颅侧和尾侧代替上与下。 前 anterior 或 腹侧 ventral 与后 posterior 或背侧 dorsal，是指距身体前、后面距离相对 远近的名词。 距身体腹侧面近者为前，而距身体背侧面近者为后。内侧 medial 和外侧 lateral 是描写人体各局部或器官、结构与人体正中矢状面相对距离大小而言的术语。如眼位于鼻的 外侧、耳的内侧。 内 internal 和外 external，是描述空腔器官相互位置关系的术语，近内腔者为内，远离 内腔者
3、为外，内、外与内侧和外侧是有显著区别的，初学者一定要注意这一点。 浅 superficial 和深 profundal ， 是描述与皮肤表面相对距离关系的术语，距皮肤近者为浅， 远离皮肤而距人体内部中心近者为深。 在四肢，上又称为近侧 proximal ，即距肢根部较近；下是远侧 distal，指距肢根部较远。 上肢的 尺侧 ulnar 与桡侧 radial， 和下肢的 胫侧 tibial 与腓侧 fibular 分别与内侧和外侧相对应， 该术语是按前臂的尺骨与桡骨和小腿的胫骨与腓骨的排列位置关系而规定的，在前臂近尺骨 者为尺侧，而近桡骨者为桡侧；在小腿亦然，距胫骨近者为胫侧，距腓骨近者为腓侧
4、。还有 一些术语诸如：左 left 和右 right 、垂直 vertical 、水平 horizontal 和中央 central 等则与一般 概念相同。 *(三 )人体的轴与面* 轴和面是描述人体器官形态，尤其是叙述关节运动时常用的术语。人体可设计互相垂直 的 3 种轴，即垂直轴、 矢状轴和冠状轴； 依据上述3 种轴，人体还可设计互相垂直的3 种面， 即矢状面、冠状面与水平面。 1、轴 ( 1 )垂直轴 vertical axis：为上自头侧，下至尾侧并与地平面相垂直的轴。 ( 2 )矢状轴 sagittal axis：是指从腹侧面至背侧面，同时与垂直轴呈直角交叉的轴，又名 腹背轴。 (
5、3 )冠状轴 frontal axis: 为左右方向与水平面平行，与前两个轴相垂直的轴。 2、面 矢状面 sagittal plane：是指前后方向，将人体分成左、右两部的纵切面，该切面与地平 面垂直。经过人体正中的矢状面称为正中矢状面，它将人体分成左右相等的两半。 冠状面 frontal plane：是指左、右方向，将人体分为前、后两部的纵切面，该切面与水 平面及矢状面互相垂直。 水平面 horizontal plane ：又称 横切面 ，是指与地平面平行，与矢状面和冠状面相互垂直， 将人体分为上、下两部的平面而言。 在描述器官的切面时，则以器官自身的长轴为标准，与其长轴平行的切面称纵切面，
6、与 其长轴垂直的切面称横切面 ，则不用冠状、矢状和水平面来描述。 第一章骨学 P7*一、骨的分类 成人有206 块骨，可分为颅骨、躯干骨和四肢骨三部分。前二者也称为中轴骨 。按形态， 骨可分为 4 类： 1长骨 1ong bone 呈长管状，分布于四肢，如尺骨和掌骨等。长骨分为一体两端, 体又称 骨干 diaphysis，shaft，内有空腔称 髓腔 medul1ary cavity，容纳骨髓。体表面有12 个血 管出入的孔， 称滋养孔 。两端膨大称 骺 epiphysis，有一光滑的 关节面 ，与相邻关节面构成关 节。骨干与骺相邻的部分称干骺端metaphysis，幼年时保留一片软骨，称骺软
7、骨epiphysil carti1age，骺软骨细胞不断分裂繁殖和骨化，使骨不断加长。成年后，骺软骨骨化，骨干与 骺融为一体，其间遗留一骺线 epiphysial line。 2短骨 short bone 形似立方体，多成群分布于连结牢固且较灵活的部位，如腕骨和 附骨。 3扁骨 f1at bone 呈板状，主要构成颅腔、胸腔和盆腔的壁，起保护作用，如颅盖骨 和肋骨。 4不规则骨irregu1ar bone 形状不规则，如椎骨。有些不规则骨内有腔洞，称含气骨 pneumatic bone，如上颌骨。 骨根据发生， 可分为膜化骨和软骨化骨。有的骨由膜化骨和软骨化骨组成，则称复合骨， 如枕骨。而在某
8、些肌腱内发生的扁圆形小骨，则称籽骨 sesamoid bone，如髌骨 (人体最大的 籽骨 )和第一跖骨头下的籽骨。 P8*骨髓bone marrow 充填于骨髓腔和骨松质间隙内。胎儿和幼儿的骨髓有造血功能，内含 不同发育阶段的红细胞和某些白细胞，呈红色，称红骨髓 red bone marrow 。5 岁以后， 长骨骨干内的红骨髓逐渐被脂肪组织代替，呈黄色， 称黄骨髓 ye11ow bone marrow ，失去 造血能力。 但在慢性失血过多或重度贫血时，黄骨髓能转化为红骨髓，恢复造血功能。 在椎 骨、髂骨、肋骨、胸骨及肱骨和股骨等长骨的骺内终生都是红骨髓，因此，临床常选髂前上 嵴或髂后上嵴等
9、处进行骨髓穿刺，检查骨髓象。 中轴骨骼 人体的中轴骨骼包括躯干骨和颅。 躯干骨包括24 块椎骨 、1 块骶骨、 1 块尾骨、 1 块胸骨和12 对肋骨。它们分别参与脊 柱、骨性胸廓和骨盆的构成。 P12*1椎骨 vertebrae 由前方短圆柱形的椎体 和后方板状的 椎弓 组成。 椎体 vertebral body 是椎骨负重的主要部分，内部充满骨松质，表面的骨密质较薄，上 下面皆粗糙，借椎间纤维软骨与邻近椎骨相接。椎体后面微凹陷，与椎弓共同围成椎孔 vertebral foramen。各椎孔贯通，构成容纳脊髓的椎管 vertebra1 cana1。 椎弓 vertebral arch 是弓形
10、骨板，连接椎体的缩窄部分， 称椎弓根 pedicle of vertebral arch , 根的上、下缘各有一切迹，分别成为椎上、下切迹。相邻椎骨的椎上、下切迹共同围成椎间 孔 intervertebral foramina ，有脊神经和血管通过。两侧椎弓根向后内扩展变宽的部分，称椎 弓板 1amina of vertebral arch，两侧在中线会合。由椎弓发出7 个突起： 棘突spinous process 1 个，由椎弓后面正中伸向后方或后下方，尖端可在体表扪到。横突 transverse process l 对，从椎弓根与椎弓板移行处伸向两侧。棘突和横突都是肌和韧带的附着处。 关节
11、突 articular process 2 对，在椎弓根与椎弓板结合处分别向上、下方突起，即上关节 突和下关节突，相邻关节突构成关节突关节。 *2各部椎骨的主要特征(重点掌握 ) （1）胸椎 thoracic vertebrae ：椎体从上向下逐渐增大，横断面呈心形，其两侧面上、下 缘分别由上、下肋凹，与肋头相关节。横突末端前面，有横突肋凹与肋结节相关节。第1 胸椎和第 9 以下各胸椎的肋凹不典型。关节突的关节面几乎呈冠状位，上关节突的关节面朝 向后，下关节突的关节面则朝向前。棘突较长，向后下方倾斜，呈叠瓦状排列。 （2）颈椎cervical vertebrae ：椎体较小，横断面呈椭圆形。上
12、、下关节突的关节面几 呈水平位。第37 颈椎体上面侧缘向上突起称椎体钩uncus corporis vertebrae 。椎体钩与 上位椎体下面的两侧唇缘相接，形成钩椎关节， 又称 Luschka 关节。 如锥体钩过度增生肥大， 可使椎间孔狭窄，压迫脊神经，产生颈椎病的症状和体征。颈椎椎孔较大，呈三角形。横突 有孔， 称横突孔 transverse foramen ，有椎动脉和椎静脉通过。第 6 颈椎横突末端前方的结 节特别隆起，称颈动脉结节，颈总动脉经其前方。当头部出血时， 可用手指将颈总动脉压于 此结节，进行暂时止血。第26 颈椎的棘突较短，末端分叉。 第 1 颈椎又名 寰椎 atlas
13、呈环状，无椎体、棘突和关节突，由前弓、后弓及侧块组成。前 弓较短，后面正中有齿关节凹（齿突凹），与枢椎的齿突相关节。侧块连接前后两弓，上面 各有一椭圆形关节面，与枕髁相关节； 下面有圆形关节面与枢椎上关节面相关节。后弓较长， 上面有横行的椎动脉沟，有椎动脉通过。 第 2 颈椎又名 枢椎 axis，特点是椎体向上伸出齿突，与寰椎齿突凹相关节。齿突原为寰 椎椎体，发育过程中脱离寰椎而与枢椎体融合。 第 7 颈椎又名 隆椎 porminent vertebra ，棘突特长，末端不分叉，活体易于触及，常作 为计数椎骨序数的标志。 （3）腰椎 lumbar vertebrae ：椎体粗壮，横断面呈肾形。
14、椎孔呈卵圆形或三角形。上、下 关节突粗大，关节面几呈矢状位，棘突宽而短，呈板状，水平伸向后方。各棘突间的间隙较 宽，临床上可于此作腰椎穿刺术。 4） 骶骨 sacrum，sacral bone ：由 5 块骶椎融合而成，呈三角形，底在上，尖向下，盆 面（前面）凹陷，上缘中分向前隆凸，称岬 promontory 。盆面中部有四条横线，是椎体融 合的痕迹。横线两端有4 对骶前孔。背面粗糙隆凸，正中线上有骶正中嵴，嵴外侧有 4 对骶 后孔。 骶前、后孔均与骶管相通，分别有骶神经前、后支通过。 骶管由骶椎的椎孔长合而成， 它上通椎管，下端的裂孔称骶管裂孔sacral hiatus，裂孔两侧有向下突出的
15、骶角sacral cornu，骶管麻醉常以骶角作为标志。骶骨外侧部上宽下窄，上份有耳状面与髂骨的耳状面 构成骶髂关节，耳状面后方骨面凹凸不平， （5）尾骨 coccyx：由 34 块退化的尾椎长合而成。上接骶骨，下端游离为尾骨尖。 P15 胸骨 sternum 位于胸前壁正中， 前凸后凹， 可分柄、 体和剑突三部分。 胸骨柄 manubrium sterni 上宽下窄， 上缘中分为 颈静脉切迹jugular notch ，两侧有锁切迹与锁骨相连结。柄外 侧缘上分接第1 肋。柄与体连接处微向前突，称胸骨角sternal angle，可在体表扪及，两 侧的肋切迹与第2 肋软骨相连接，是计数肋的重要
16、标志。胸骨角向后平对第4 胸椎体下缘。 胸骨体 body of sternum 呈长方形， 外侧缘接第27 肋软骨。 剑突 xiphoid process 薄而细长， 形状变化较大，下端游离。 P16 肋 ribs 由肋骨和肋软骨组成，共12 对。第17 对肋前端直接与胸骨连接，称真肋， 其中第 1 肋与胸骨柄间为软骨结合，第2 肋至第 7 肋与胸骨构成微动的胸肋关节。第812 对肋不直接与胸骨相连称假肋；其中第810 对肋前端与上位肋借肋软骨构成软骨间关节， 形成 肋弓 costal arch，第 1112 对肋前端游离于腹壁肌层中，称浮肋。肋的后端与胸椎构 成肋椎关节。 P23 颅侧面观由
17、额骨、蝶骨、顶骨、颞骨及枕骨构成，还可见到面颅的颧骨和上、下颌骨。 侧面中部有外耳门，门后方为乳突 ，前方是 颧弓 ，二者在体表均可摸到。颧弓将颅侧面分为 上方的 颞窝 和下方的 颞下窝 。颞窝的上界为 颞线 ，起自额骨与颧骨相接处，弯向上后，经额 骨、顶骨、再转向下前达乳突根部。颞窝前下部较薄，额、顶、颞、蝶骨会合处多数人成H 形的缝，此处最为薄弱，称翼点 pterion 。其内面有脑膜中动脉前支通过（常有血管沟），临 床 X线检查及手术中应注意。 P25 鼻旁窦 paranasal sinuses：是上颌骨、额骨、蝶骨及筛骨内的空的腔隙，位于鼻腔周围 并开口于鼻腔。 1）额窦 fronta
18、l sinus：居眉弓深面，左右各一，窦口向后下，开口于中鼻道前部。 2）筛窦 ethmoidal sinuses 也称筛小房ethmoidal cellules，是筛骨的腔隙，呈蜂窝状，位 于筛骨迷路内，分前、中、后筛窦。前、中筛窦开口于中鼻道，后筛窦开口于上鼻道。 3）蝶窦sphenoidal sinus：居蝶骨体内，被内板隔成左右两腔，多不对称，向前开口于蝶 筛隐窝。 4）上颌窦 maxil1ary sinus：最大，在上颌体内。窦顶为眶下壁，底为上颌骨牙槽突，与第 1、2 磨牙及第2 前磨牙紧邻。前壁的凹陷处称尖牙窝，骨质最薄。内侧壁即鼻腔外侧壁， 借上颌窦裂孔通中鼻道。窦口高于窦底，
19、故窦内积液时直立体位不易引流。 P31*髋骨 (认真看 )hip bone 是不规则骨，上部扁阔，中部窄厚，有朝向下外的深窝，称髋 臼；下部有一大孔， 称闭孔 。左右髋骨与骶、 尾骨围成 骨盆 。髋骨由髂骨、 耻骨和坐骨组成， 三骨会合于髋臼，16 岁左右完全融合 髂骨 ilium 构成髋骨上部， 分为肥厚的 髂骨体 和扁阔的 髂骨翼 。 髂骨体构成髋臼的上2 5， 翼上缘肥厚， 形成弓形的 髂嵴 iliac crest。 髂嵴前端为 髂前上棘 anterior superior iliac spine， 后端为 髂后上棘posterior superior iliac spine 。髂前上棘
20、后方5 7cm 处，髂嵴外唇向外突起， 称髂结节 tubercle of iliac crest，它们都是重要的体表标志。在髂前、 后上棘的下方各有 一薄锐突起， 分别称 髂前下棘 和髂后下棘 。髂后下棘下方有深陷的坐骨大切迹greater sciatic notch。髂骨翼内面的浅窝称髂窝 iliac fossa，髂窝下界有圆钝骨嵴，称弓状线 arcuate line。 髂骨翼后下方粗糙的耳状关节面称耳状面，与骶骨的耳状面相关节。耳状面后上方有髂粗隆， 与骶骨间借韧带相连结。髂骨翼外面称为臀面 ，有臀肌附着。 2.坐骨 ischium 构成髋骨下部，分坐骨体 和坐骨支 。体组成髋臼的后下25
21、，后缘有尖形的 坐骨棘 ischial spine，棘下方有 坐骨小切迹1esser sciatic notch。坐骨棘与髂后下棘之间 为坐骨大切迹greater sciatic notch 。坐骨体下后部向前、上、内延伸为较细的坐骨支 ，其末 端与耻骨下支结合。坐骨体与坐骨支移行处的后部是粗糙的隆起，为坐骨结节ischial tuberosity ，是坐骨最低部，可在体表扪到。 3. 耻骨 pubis 构成髋骨前下部，分体和上、下二支。体组成髋臼前下15。与髂骨体的结 合处上缘骨面粗糙隆起，称髂耻隆起 ，由此向前内伸出耻骨上支 ，其末端急转向下，成为 耻 骨下支 。耻骨上支上面有一条锐嵴，称
22、耻骨梳pecten pubis，向后移行于弓状线，向前终 于耻骨结节pubic tubercle ，是重要体表标志。耻骨结节到中线的粗钝上缘为耻骨嵴 ，也可 在体表扪到。耻骨上、下支相互移行处内侧的椭圆形粗糙面，称耻骨联合面symphysial surface，两侧联合面借软骨相接，构成耻骨联合。耻骨下支伸向后下外，与坐骨支结合，这 样，耻骨与坐骨共同围成闭孔 obturator foramen 。 髋臼 acetabulum 由髂、坐、耻三骨的体合成。 窝内半月形的关节面称月状面 lunate surface 。 窝的中央未形成关节面的部分，称髋臼窝 。髋臼边缘下部的缺口称髋臼切迹 。 第二
23、章关节学 P37*关节的基本构造(掌握 ) 1.关节面 articular surface是参与组成关节的各相关骨的接触面。每一关节至少包括两个关 节面，一般为一凸一凹，凸者称为 关节头 ，凹者称为 关节窝 。关节面上终生被覆有关节软骨 articular cartilage。关节软骨多数由透明软骨构成，少数为纤维软骨，其厚薄因不同的关节 和年龄而异，通常为2 7mm。关节软骨不仅使粗糙不平的关节面变为光滑，同时在运动时 可减少关节面的磨擦，缓冲震荡和冲击。 2.关节囊 articular capsule是由纤维结缔组织膜构成的囊，附着于关节的周围，并与骨膜融 合续连，它包围关节，封闭关节腔。
24、可分为内外两层。 外层为纤维膜fibrous membrane ，厚而坚韧， 由致密结缔组织构成，含有丰富的血管和神经。 纤维膜的厚薄通常与关节的功能有关，如下肢关节的负重较大，相对稳固， 其关节囊的纤维 膜则坚韧而紧张。而上肢关节运动灵活，则纤维膜薄而松弛。纤维膜的有些部分，还可明显 增厚形成韧带，以增强关节的稳固，限制其过度运动。 内层为 滑膜 synovial membrane ，由薄而柔润的疏松结缔组织膜构成，衬贴于纤维膜的内 面，其边缘附着于关节软骨的周缘，包被着关节内除关节软骨、关节唇和关节盘以外的所有 结构。滑膜表面有时形成许多小突起，称为 滑膜绒毛 ，多见于关节囊附着部的附近。
25、滑膜富 含血管网，能产生滑液 synovial fluid 。滑液是透明的蛋白样液体，呈弱碱性，它为关节内提 供了液态环境，不仅能增加润滑，而且也是关节软骨、半月板等新陈代谢的重要媒介。 3.关节腔articular cavity为关节囊滑膜层和关节面共同围成的密闭腔隙，腔内含有少量滑 液，关节腔内呈负压，对维持关节的稳固有一定作用。 *关节的辅助结构(知道名称 ) 关节除了具备上述的关节面、关节囊、 关节腔三项基本结构外，一些关节为适应其功能还形 成了特殊的辅助结构，这些辅助结构对于增加关节的灵活性或稳固性都有重要作用。 1.韧带 ligament是连于相邻两骨之间的致密结缔组织纤维束，有加
26、强关节的稳固或限制其 过度运动的作用。位于关节囊外的称囊外韧带 ，有的与囊相贴， 为囊的局部纤维增厚，如髋 关节的髂股韧带；有的与囊不相贴，分离存在，如膝关节的腓侧副韧带；有的是关节周围肌 腱的直接延续，如膝关节的髌韧带。位于关节囊内的称囊内韧带 ，有滑膜包裹， 如膝关节内 的交叉韧带等。 2.关节盘和关节唇articular disc and articular labrum 是关节内两种不同形态的纤维软骨。 关节盘位于构成关节骨的关节面之间，其周缘附着于关节囊，将关节腔分成两部。关节盘多 呈圆盘状，中部稍薄，周缘略厚。有的关节盘呈半月形，称关节半月板。关节盘可调整关节 面使其更为适配，减少
27、外力对关节的冲击和震荡。此外， 分隔而成的两个腔可增加关节运动 的形式和范围。 关节唇是附着于关节窝周缘的纤维软骨环，它加深关节窝，增大关节面，如髋臼唇等，增加 了关节的稳固性。 3.滑膜襞和滑膜囊synovial fold and synovial bursa有些关节囊的滑膜表面积大于纤维层，滑 膜重叠卷折并突入关节腔形成滑膜襞 。 有时此襞内含脂肪， 则形成 滑膜脂垫 。 在关节运动时， 关节腔的形状、 容积、压力发生改变，滑膜脂垫可起调节或填充作用。滑膜襞和滑膜脂垫在 关节腔内扩大了滑膜的面积，有利于滑液的分泌和吸收。有时滑膜也可从关节囊纤维膜的薄 弱或缺如处作囊状膨出，充填于肌腱与骨面
28、之间，形成 滑膜囊 ，它可减少肌肉活动时与骨面 之间的磨擦。 P40 中轴骨连结 中轴骨的连接包括颅骨的连接和躯干骨的连结。 椎骨间的连结各椎骨之间籍韧带、 软骨和滑膜关节相连， 可分为椎体间连结和椎弓间连结。 *(1)椎体间的连结(重点掌握 ) 椎体之间籍椎间盘及前、后纵韧带相连。 1)椎间盘 intervertebral disc 是连结相邻两个椎体的纤维软骨盘（第 1 及第 2 颈椎之间除外） ， 成人有 23 个椎间盘。椎间盘由两部分构成，中央部为髓核nucleus pulposus，是柔软而富有 弹性的胶状物质，为胚胎时脊索的残留物。周围部为纤维环anulus fibrosus，由多
29、层纤维软 骨环按同心圆排列组成，牢固连结各椎体上、下面，保护髓核并限制髓核向周围膨出。椎间 盘既坚韧，又富弹性，承受压力时被压缩，除去压力后又复原，具有“弹性垫”样作用，可 缓冲外力对脊柱的震动，也可增加脊柱的运动幅度。23 个椎间盘的厚薄各不相同，中胸部 较薄，颈部较厚，而腰部最厚，所以颈、腰椎的活动度较大。颈腰部的椎间盘前厚后薄，胸 部的则与此相反。其厚薄和大小可随年龄而有差异。当纤维环破裂时，髓核容易向后外侧脱 出，突入椎管或椎间孔，压迫相邻的脊髓或神经根引起牵涉性痛，临床称为椎间盘脱出症。 (认真看 ) 2)前纵韧带anterior longitudinal ligament 是椎体前
30、面延伸的一束坚固的纤维束，宽而坚韧， 上自枕骨大孔前缘，下达第1 或第 2 骶椎椎体。其纵行的纤维牢固地附着于椎体和椎间盘， 有防止脊柱过度后伸和椎间盘向前脱出的作用。 3)后纵韧带posterior longitudinal ligament 位于椎管内椎体的后面，窄而坚韧。起自枢椎并 与覆盖枢椎椎体的覆膜相续，下达骶骨。 与椎间盘纤维环及椎体上下缘紧密连结，而与椎体 结合较为疏松，有限制脊柱过度前屈的作用。 P48 肩关节 shoulder joint(认真看组成特点 )由肱骨头与肩胛骨关节盂构成，也称盂肱关节， 是典型的球窝关节。近似圆球的肱骨头和浅而小的关节盂，虽然关节盂的周缘有纤维软
31、骨构 成的盂唇来加深关节窝，仍仅能容纳关节头的1/4 1/3。肩关节的这种结构形状增加了运 动幅度， 但也降低了关节的稳定性，因此，关节周围的肌肉、 韧带对其稳固性起了重要作用。 肩关节囊薄而松弛，其肩胛骨端附着于关节盂的周缘，肱骨端附于肱骨解剖颈，在内侧可 达肱骨外科颈。 关节囊的滑膜层可膨出形成滑液鞘或滑膜囊，以利于肌腱的活动。肱二头肌 长头腱就在结节间滑液鞘内穿过关节囊。关节囊的上壁有喙肱韧带，从喙突根部至肱骨大结 节前面， 与冈上肌腱交织在一起并融入关节囊的纤维层。囊的前壁和后壁也有数条肌腱的纤 维加入， 以增加关节的稳固性。囊的下壁最为薄弱，故肩关节脱位时， 肱骨头常从下分滑出， 发
32、生前下方脱位。 肩关节为全身最灵活的关节，可作三轴运动，即冠状轴上的屈和伸，矢状轴上的收和展， 垂直轴上旋内、 旋外及环转运动。臂外展超过40 60 角时， 常伴随胸锁与肩锁关节的运动 及肩胛骨的旋转运动，继续抬高可达180 。肩关节的灵活也带来了关节的易损，肩关节损 伤的外科修复随着新设计的人工替代物进展，治疗效果也得到不断改善。无论是替换肱骨头 的半关节成形或包括关节盂在内的全关节修复，小心修复关节周围肌腱、韧带等是十分重要 的。 P52 骨盆 pelvis由左右髋骨和骶、尾骨以及其间的骨连结构成。人体直立时，骨盆向前倾 斜，两侧髂前上棘与两耻骨结节位于同一冠状面内，此时， 尾骨尖与耻骨联
33、合上缘位于同一 水平面上。 骨盆可由骶骨岬向两侧经弓状线、耻骨梳、 耻骨结节至耻骨联合上缘构成的环形 界线，分为上方的大骨盆 又称假骨盆，和下方的小骨盆 又称真骨盆。 大骨盆 greater pelvis，由界线上方的髂骨翼和骶骨构成。由于骨盆向前倾斜状，故大骨盆 几乎没有前壁。 小骨盆 lesser pelvis ，是大骨盆向下延伸的骨性狭窄部，可分为骨盆上口 、骨盆下口 和骨盆 腔。骨盆上口由上述界线围成，呈圆形或卵圆形。骨盆下口由尾骨尖、骶结节韧带、坐骨结 节、坐骨支、耻骨下支和耻骨联合下缘围成，呈菱形。两侧坐骨支与耻骨下支连成耻骨弓 ， 它们之间的夹角称为耻骨下 角。骨盆上、下口之间的
34、腔称为骨盆腔 。 骨盆腔也称为固有盆腔， 该腔内有直肠、 膀胱和部分生殖器官。骨盆腔是一前壁短，侧壁和后壁较长的弯曲通道，其 中轴为骨盆轴，分娩时，胎儿循此轴娩出。 P54 髋关节 hip joint由髋臼与股骨头构成，属球窝关节。髋臼的周缘附有纤维软骨构成的 髋臼唇 acetabular labrum ，以增加髋臼的深度。髋臼切迹被髋臼横韧带封闭，使半月形的髋 臼关节面扩大为环形以紧抱股骨头。髋臼窝内充填有脂肪组织。 髋关节髋关节的关节囊坚韧致密，向上附着于髋臼周缘及横韧带，向下附着于股骨颈，前 面达转子间线，后面包罩股骨颈的内侧2/3（转子间嵴略上方处） 。使股骨颈骨折有囊内、囊 外骨折之
35、分。关节囊周围有多条韧带加强： (1)髂股韧带iliofemoral ligament ：最为强健，起自髂前下棘，呈人字形向下经囊的前方止于 转子间线。可限制大腿过伸，对维持人体直立姿势有很大作用。 (2)股骨头韧带ligament of the head of the femur：位于关节内，连结股骨头凹和髋臼横韧带 之间，为滑膜所包被，内含营养股骨头的血管。当大腿半屈并内收时，韧带紧张，外展时韧 带松弛。 (3)耻股韧带pubofemoral ligament ：由耻骨上支向外下于关节囊前下壁与髂股韧带的深部融 合。可限制大腿的外展及旋外运动。 (4)坐股韧带ischiofemoral l
36、igament ：加强关节囊的后部，起自坐骨体，斜向外上与关节囊融 合，附着于大转子根部。可限制大腿的旋内运动。 (5)轮匝带 ：是关节囊的深层纤维围绕股骨颈的环形增厚，可约束股骨头向外脱出。 髋关节可作三轴的屈、伸、展、收、旋内、旋外以及环转运动。由于股骨头深藏于髋臼内， 关节囊相对紧张而坚韧，又受多条韧带限制，其运动幅度远不及肩关节，但具有较大的稳固 性，以适应其承重和行走的功能。髋关节囊的后下部相对较薄弱，脱位时， 股骨头易向下方 脱出。 P55 膝关节knee joint由股骨下端、胫骨上端和髌骨构成，是人体最大最复杂的关节。髌 骨与股骨的髌面相接，股骨的内、外侧髁分别与胫骨的内、外侧
37、髁相对。 膝关节的关节囊薄而松弛，附着于各关节面的周缘，周围有韧带加固， 以增加关节的稳定性。 主要韧带有： (1)髌韧带 patellar ligament 为股四头肌腱的中央部纤维索，自髌骨向下止于胫骨粗隆。髌韧 带扁平而强韧，其浅层纤维越过髌骨连于股四头肌腱。 (2)腓侧副韧带fibular collateral ligament为条索状坚韧的纤维索，起自股骨外上髁，向下延伸 至腓骨头。韧带表面大部分被股二头肌腱所遮盖，与外侧半月板不直接相连。 (3)胫侧副韧带tibial collateral ligament呈宽扁束状， 位于膝关节内侧后份。起自股骨内上髁， 向下附着于胫骨内侧髁及相
38、邻骨体，与关节囊和内侧半月板紧密结合。 胫侧副韧带和腓侧副韧带在伸膝时紧张，屈膝时松弛，半屈膝时最松弛。因此，在半屈膝位 允许膝关节作少许旋内和旋外运动。 (4)腘斜韧带 obligue popliteal ligament由半膜肌腱延伸而来，起自胫骨内侧髁，斜向外上方， 止于股骨外上髁，部分纤维与关节囊融合，可防止膝关节过伸。 (5)膝交叉韧带cruciate ligaments 位于膝关节中央稍后方，非常强韧， 由滑膜衬覆， 可分为前、 后两条。 前交叉韧带anterior cruciate ligament ，起自胫骨髁间隆起的前方内侧，与内、外侧半月板 的前角愈着，斜向后上方外侧，纤维
39、呈扇形附着于股骨外侧髁的内侧。 后交叉韧带posterior cruciate ligament ，较前交叉韧带短而强韧，并较垂直。起自胫骨髁 间隆起的后方，斜向前上方内侧，附着于股骨内侧髁的外侧面。 膝交叉韧带牢固地连结股骨和胫骨，可限制胫骨沿股骨向前、后移位。前交叉韧带在伸 膝时最紧张，能限制胫骨前移。后交叉韧带在屈膝时最紧张，可限制胫骨后移。 膝关节囊的滑膜层是全身关节中最宽阔最复杂的，附着于该关节各骨的关节面周缘，覆盖关 节内除了关节软骨和半月板以外的所有结构。滑膜在髌骨上缘的上方，向上突起形成长5cm 左右的 髌上囊 于股四头肌腱和股骨体下部之间。在髌骨下方的中线两侧，部分滑膜层突向
40、关 节腔内，形成一对翼状襞 alar folds，襞内含有脂肪组织，充填关节腔内的空隙。还有不与关 节腔相通的滑液囊，如位于髌韧带与胫骨上端之间的髌下深囊。 半月板menisci，是垫在股骨内、外侧髁与胫骨内、外侧髁关节面之间的两块半月形纤维 软骨板，分别称为内、外侧半月板。 内侧半月板medial meniscus，较大，呈“ C” 形，前端窄后份宽，外缘与关节囊及胫侧副韧 带紧密相连。 外侧半月板lateral meniscus，较小，近似“O” 形，外缘亦与关节囊相连。 第三章肌学 P59 肌的形态和构造 每块骨骼肌包括肌腹 muscle belly 和肌腱 tendon 两部分。肌腹主
41、要由肌纤维 （即肌细胞） 组成， 色红而柔软。 整个肌的外面包有结缔组织的肌外膜，由肌外膜发出若干纤维隔进入肌 内将其分割为较小的肌束，包被肌束的结缔组织称为肌束膜。肌束内每条肌纤维还包有一层 薄的结缔组织膜，称肌内膜。供应肌的血管、神经和淋巴管等沿着这些结缔组织深入肌内。 骨骼肌可有红肌与白肌之分。红肌主要由红肌纤维组成，较细小，收缩较慢，但作用持久； 白肌主要由白肌纤维组成，较宽大，收缩较快，能迅速完成特定的动作，但作用不持久，每 块肌肉大都含有这两种纤维。一般来讲保持身体姿势的肌肉，含红肌纤维多； 快速完成动作 的肌肉，含白肌纤维多。腱性部分主要由平行致密的胶原纤维束构成，色白、强韧而无
42、收缩 功能，位于肌腹的两端，其抗张强度约为肌的112233 倍。肌借腱附着于骨骼。当肌受到 突然暴力时， 通常肌腱不致断裂而肌腹可能断裂，或肌腹与肌腱连结处或是肌腱的附着处被 拉开。扁肌的腱性部分呈薄膜状，称腱膜 aponeurosis。 P60 筋膜 fascia 遍布全身，分浅筋膜和深筋膜两种。 1浅筋膜 superficial fascia 又称皮下筋膜，位于真皮之下，包被全身各部，由疏松结缔组 织构成，内富有脂肪。脂肪组织是一个不良的热导体，对保持体温有一定作用，含量因身体 的部位、性别及营养状态而不同。人体某些部位浅筋膜内缺乏脂肪组织，如眼睑、耳郭。某 些部位浅筋膜分两层，浅层含脂肪
43、较多，深层呈膜状，一般不含脂肪而含有较多弹性组织， 如下腹部及会阴部。浅动脉、皮下静脉、皮神经、淋巴管行走于浅筋膜内，有些局部还可有 乳腺和皮肌。 2深筋膜 deep fascia又称固有筋膜，由致密结缔组织构成，位于浅筋膜的深面，它包被 体壁、四肢的肌和血管神经等。深筋膜与肌的关系非常密切，随肌的分层而分层。在四肢， 深筋膜插入肌群之间，并附着于骨，构成肌间隔， 将功能、发育过程和神经支配不同的肌群 分隔开来， 与包绕肌群的深筋膜构成筋膜鞘保证其单独活动，这在临床上有很大意义。当一 块肌肉由于水肿等原因肿胀时，由于筋膜限制其体积膨胀，可出现疼痛症状。深筋膜还包绕 血管、 神经形成血管神经鞘。
44、在肌数目众多而骨面不够广阔的部位，它可供肌附着作为肌的 起点。 P65 胸锁乳突肌sternocleidomastoid 在颈部两侧皮下，大部分为颈阔肌所覆盖，是一强有力 的肌 ,在颈部形成明显的标志，起自胸骨柄前面和锁骨的胸骨端，二头会合斜向后上方，止 于颞骨的乳突。作用：一侧肌收缩使头向同侧倾斜，脸转向对侧；两侧收缩可使头后仰。该 肌最主要的作用是维持头正常的位置，端正姿势以及使头在水平方向上从一侧到另一侧，分 别向两侧的观察事物运动。一侧病变使肌挛缩时，可引起斜颈。 P67 外侧群位于脊柱颈段的两侧，有前斜角肌scalenus anterior 、中斜角肌scalenus medius
45、和后斜角肌scalenus posterior 。各肌均起自颈椎横突，其中前、中斜角肌止于第l 肋，后斜 角肌止于第2 肋。前、中斜角肌与第1 肋之间的空隙为斜角肌间隙scalene fissure，有锁骨 下动脉和臂丛神经通过（图3-14） 。前斜角肌肥厚或痉挛可压迫这些结构，产生相应症状， 称前斜角肌综合征。 P69 斜方肌 trapezius 位于项部和背上部的浅层，为三角形的扁肌，左右两侧合在一起呈斜 方形，故而得名。该肌起自上项线、枕外隆凸、项韧带、第7 颈椎和全部胸椎的棘突，上部 的肌束斜向外下方，中部的平行向外，下部的斜向外上方，止于锁骨的外侧1/3 部分、肩峰 和肩胛冈。作用：
46、使肩胛骨向脊柱靠拢，上部肌束可上提肩胛骨，下部肌束使肩胛骨下降。 如果肩胛骨固定，一侧肌收缩使颈向同侧屈、脸转向对侧，两侧同时收缩可使头后仰。该肌 瘫痪时，产生“塌肩” 。 背阔肌latissimus dorsi 为全身最大的扁肌，位于背的下半部及胸的后外侧，以腱膜起 自下 6 个胸椎的棘突、 全部腰椎的棘突、骶正中嵴及髂嵴后部等处，肌束向外上方集中，经 肱骨的内侧至其前方，以扁腱止于肱骨小结节嵴。作用：使肱骨内收、旋内和后伸。当上肢 上举固定时，可引体向上。 P71 胸大肌 pectoralis major 位置表浅，宽而厚，呈扇形，覆盖胸廓前壁的大部，起自锁骨 的内侧半、胸骨和第16 肋软
47、骨等处，各部肌束聚合向外，以扁腱止于肱骨大结节嵴。作 用：使肩关节内收、旋内和前屈。如上肢固定，可上提躯干，与背阔肌一起完成引体向上的 动作，也可提肋助吸气。 前锯肌 serratus anterior 为宽大的扁肌，位于胸廓侧壁，以数个肌齿起自上8 个或 9 个 肋骨，肌束斜向后上内，经肩胛骨的前方，止于肩胛骨内侧缘和下角。作用：拉肩胛骨向前 和紧贴胸廓，下部肌束使肩胛骨下角旋外，助臂上举，当肩胛骨固定时，可上提肋骨助深吸 气。若此肌瘫痪，则肩胛骨下角离开胸廓而突出于皮下，称为“翼状肩”，此时不能完全上 举臂或做向前推的动作。 P72 膈 diaphragm 是由颈部的肌节迁移至胸腹腔之间而
48、形成的向上膨隆呈穹窿形的扁肌，膈 的肌纤维起自胸廓下口的周缘和腰椎前面，可分为三部： 胸骨部起自剑突后面；肋部起自下 6 对肋骨和肋软骨；腰部以左、右两个膈脚起自上23 个腰椎。各部肌纤维向中央移行于 中心腱 central tendon 。 膈上有三个裂孔：在第12 胸椎体前方，左右两个膈脚与脊柱之间有主动脉裂孔aoctic hiatus，有主动脉和胸导管通过；主动脉裂孔的左前上方，约在第 10 胸椎水平，有 食管裂孔 esophageal hiatus，有食管和迷走神经通过；在食管裂孔的右前上方的中心腱内有腔静脉孔 vena caval foramen，约在第8 胸椎水平，有下腔静脉通过。
49、 膈的位置膈肌三部起点之间通常留有三角形小区，无肌纤维， 仅覆以结缔组织， 为薄弱区， 其中胸骨部与肋部起点之间的叫胸肋三角sternocostal triangle ；肋部与腰部之间的叫腰肋三 角 lumbocostal triangle ，腹部脏器若经上述的三角区突入胸腔则称为膈疝。 作用：膈为主要的呼吸肌，收缩时，膈穹窿下降，胸腔容积扩大，以助吸气；松弛时， 膈穹窿上升恢复原位，胸腔容积减小，以助呼气。膈与腹肌同时收缩，则能增加腹压，协助 排便、呕吐、咳嗽、喷嚏及分娩等活动。 P75 腹直肌鞘sheath of rectus abdominis包绕腹直肌， 由腹前外侧壁三块扁肌的腱膜形成。 鞘分前、 后两层， 前层由腹外斜肌腱膜与腹内斜肌腱膜的前层构成；后层由腹内斜肌腱膜的 后层与腹横肌腱膜构成。在脐以下45cm 处三块扁肌的腱膜全部转到腹直肌的前面构成腹 直肌鞘的前层， 使后层缺如， 因此， 腹直肌鞘的后层由于腱膜中断而形成一凸向上方的弧形 边界线称 弓状线 arcuate line 或 半环线 ，此线以下腹直肌后面与腹横筋膜相贴。 P76 腹股沟管inguinal canal 为男性精索或女性子宫圆韧带所通过的一条肌和腱之间的裂隙， 位于腹前外侧壁的下部，在腹股沟韧带内侧半的上方,由外上斜贯向内下，长