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1、冠心病介入治疗的并发症 首要应防治致命的急性冠脉闭塞 中山大学附属第一医院作者：胡承恒龙明 文章号： W103814 2014-11-4 15:16:54 文章来源： 365 心血管网 冠心病介入治疗的并发症包括因冠状动脉损伤或穿刺血管损伤引起的血管并发症和血管外 的全身并发症。受病变解剖、患者情况、术者经验以及操作技巧等多种因素的影响, 冠心病 介入治疗的并发症难以避免。努力提高对各种并发症的识别能力并积极防治是最大限度地提 高手术成功率、 减少并发症、 降低死亡率并改善远期预后的关键因素。急性冠脉闭塞是冠心 病介入治疗最严重并发症之一, 多发生在围术期, 少数发生于术后612h, 是导致急
2、性心肌 梗死甚至死亡的主要原因。急性冠脉闭塞通常是冠脉痉挛、血栓形成、气泡、 或冠状动脉夹 层的结果 , 而其中最常见的原因是冠状动脉夹层（约占75） 。因此，术中规范操作以尽量 减少严重冠状动脉夹层的机会, 是预防急性闭塞的重要条件。 1 冠脉痉挛 首先冠状动脉内给予硝酸甘油(100200g) 以排除冠状动脉痉挛，增加硝酸甘油剂量或给予 钙拮抗剂有助于缓解难治性痉挛，此外还应考虑血流动力学和心律失常等方面因素。 2 气泡 随着冠脉造影及介入治疗广泛应用，临床上冠脉内注射进入气泡的现象也日益增多，较少的 气泡一般无临床症状， 较多气泡进入冠脉会产生严重临床症状，包括急性冠脉闭塞， 室颤等。 3
3、 急性支架内血栓形成 一般将支架内血栓分为急性（30 天）血栓和非常 晚期（ 1 年）血栓。支架内血栓形成的因素是多方面的，包括患者的临床因素、支架释放 技术和药物使用等。一般认为术后30d 内发生的支架内血栓（急性和亚急性支架内血栓）主 要是与操作相关的；术后 30d 以上（晚期和极晚期支架内血栓）发生的则可能和支架表面内 皮化延迟、晚期支架贴壁不良以及患者对聚合物的过敏反应等有关。 支架内血栓的预防和治疗: 1） 支架技术的改良： 采用细致的支架技术， 选择合适大小的支架， 定位准确，必须充分覆盖整个病变，并使支架覆盖至少超过病变两端12mm；有时需要高 压充盈球囊后扩张使支架充分膨胀和贴
4、壁良好，利用血管内超声指导可能有利于确定最佳的 支架释放技术。2）加强抗血小板治疗：对已有研究显示支架内血栓发生率增加的情况如肾 功能不全、植入长支架、分叉病变、糖尿病的患者，或重要部位如左主干病变患者，以及有 动脉瘤或晚期贴壁不良的患者，术前阿司匹林和氯吡格雷可以加倍，必要时术中和术后加用 血小板 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂，术后延长双重抗血小板药物的使用时间。 4 冠状动脉夹层 医源性冠状动脉夹层指冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗过程中因导管等器材操作不 当而造成冠状动脉损伤产生的夹层。医源性冠状动脉夹层的发生率文献报道小于1，但死 亡率高达 20 40 ，因此，后果极其严重。及时
5、诊断并有效处理夹层，能避免灾难性心肌 缺血事件的发生。 根据危险程度将其分为开口夹层和非开口夹层： 4.1 冠状动脉开口夹层的分型 冠状动脉开口夹层主要分为累及主动脉夹层（也叫冠状动脉-主动脉夹层）及未累及主动脉 的开口夹层。其中累及主动脉夹层又分为三型：型夹层：夹层局限于Valsalva窦内；型 夹层：夹层延伸至升主动脉但长度小于40mm；型夹层：夹层延伸至升主动脉但长度超过 40mm。对于未累及升主动脉的左主干开口夹层又分为仅累及左主干和累及前降支、回旋支 分叉两种类型。 4.2 冠状动脉非开口夹层的分型 根据冠状动脉夹层的形态学特点及严重程度，目前统一按照美国国立心肺血液病研究所 （NH
6、LBI）标准分为A-F共 6 型，旨在评价冠状动脉夹层的预后并对治疗提供依据。A、B 两 型为轻度夹层，极少导致缺血性并发症，可不予处理；C-F型，为重度夹层，使急性心肌梗 死、急诊冠状动脉旁路搭桥术(CABG) 和死亡的危险增加5-10 倍，被认为是有意义的冠状动 脉夹层，需要处理；其他类型包括长夹层(长度 10 mm) 和导致狭窄50的夹层也增加缺 血性并发症的危险，因而即使没有血流障碍也是置入支架的合理指征。 5 急性冠脉闭塞的治疗原则 对于急性冠脉闭塞的治疗目前尚无统一的标准，应结合患者的临床症状、出现病变血管的直 径和血流情况进行评估，然后制定治疗方案（详见图1） 。 图 1： 冠状
7、动脉急性闭塞常见原因及处理 5.1 一般处理：急性冠脉闭塞患者情况紧急，临床症状重，可能血压下降、心率增快、烦躁 不安等。术者需冷静处理，查阅图像分析病因，迅速针对处理，维持生命体征。 5.2 药物治疗：维持血压，心率等生命体征，必要时针对病变原因给予硝酸甘油、硝普钠、 血小板GPIIb/IIIa 受体拮抗剂，追加肝素等药物处理。对于无明显心肌缺血的症状，血流动 力学稳定 ,血管直径 2.5mm 的冠状动脉夹层， 单独应用药物治疗也可取得较好的临床效果。 溶栓药物 : 对于临床高度怀疑原发性冠状动脉夹层引起的心肌梗塞应慎用溶栓药，因为溶栓 剂能够溶解压迫血管的冠状动脉壁内血栓，但也可能导致壁内
8、血肿增大使夹层进一步扩大。 5.3 手术治疗：置入支架：对于持续存在心肌缺血的症状或心电图变化，直径 2.5mm 的冠 状动脉置入支架是首选的治疗方法，也是最重要的治疗冠状动脉急性闭塞和减少缺血性并发 症的措施。冠状动脉夹层置入支架时应注意以下几点： 只有确认导引钢丝在真腔时才可 置入支架； 应该先从夹层的远端开始置入支架，然后再处理近端，要确保支架覆盖整个 夹层； 左主干和右冠状动脉近端的夹层可以先在近端置入支架； 当冠状窦发生夹层时， 应终止手术，并降压治疗，治疗原则同主动脉夹层术； 对严重夹层病变进行PCI 治疗的 同时，要做好紧急CABG的准备。球囊扩张：适用于发生夹层血管直径2.5m
9、m，血管远端 血流差且有心肌缺血症状的患者，应首选低压力、 较长时间的球囊扩张(通常 4 个大气压， 持续 2-3 分钟 )， 以闭合撕裂的内膜。 因撕裂的内膜片在血流的冲击下仍可能再次堵塞管腔， 因此术后应加强抗凝、抗血小板等药物治疗。CABG ：由于外科手术的死亡率较高，对于 及型夹层的病人，也首选支架置入封堵破口，主动脉夹层行保守治疗。但是对于大约25 患者，比如夹层延伸至升主动脉但长度超过40mm、出现急性的主动脉瓣损伤返流、心包积 血、导丝不能进入冠状动脉真腔等情况，仍需外科手术。 根据情况行冠状动脉搭桥，主动脉 瓣置换术，主动脉根部置换术。IABP ：患者一旦发生冠状动脉开口夹层，尤其是左主干开口 夹层及主动脉-冠状动脉夹层常伴有血流动力学障碍，因此，主动脉球囊反搏可能是一种有 效的稳定血流动力学的手段。但是主动脉球囊反搏有可能加剧夹层的形成及扩展。这可能与 IABP植入后主动脉内舒张压升高及IABP球囊对主动脉壁的直接挤压作用造成夹层的形成及 进一步扩展。因此，对于血流动力学不稳定的冠状动脉开口夹层而没有主动脉夹层的患者， 尽可能在短期内应用，且要超声密切监测有无主动脉夹层的发生；对于血流动力学不稳定的 冠状动脉开口夹层伴有主动脉夹层的患者，要有行外科修补的准备。