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1、建筑工程一切险投保单 投保单编号 ： 一、投保人、被保险人基本信息 投 保 人 基 本 信 息 全称东莞市路桥工程有限公司组织机构代码70765934-3 联系地址 广东省（直辖市）东莞市区（县） 邮政编码 长安镇长今工业区（具体地址） 联系人石先生联系人手机号码1 3 4 9 9 9 9 9 9 9 9 联系人固话区号总机分机 被保险人信息同上（则您无须填写被保险人信息栏）被保险人与投保人信息不同（请您填写不同项） 被 保 险 人 基 本 信 息 工 程 所 有 人 全称组织机构代码 联系地址 省 （直辖市）市区 （县） 邮政编码 （具体地址） 联系人联系人手机号码 联系人固话区号总机分机
2、被 保 险 人 基 本 信 息 承 包 人 全称东莞市路桥工程有限公司组织机构代码70765934-3 联系地址 广东省（直辖市）东莞市区（县） 邮政编码 长安镇长今工业区（具体地址） 联系人石先生联系人手机号码1 3 4 9 9 9 9 9 9 9 9 联系人固话区号总机分机 二、承保信息 工程名称沿海公路维修工程工程项目类型 道路项目 工程地址东莞市南城区工程地址邮政编码 工程合同关系方名称地址 是否被 保险人 被保险人 组织机构代码 所有人东莞市人民政府 承包人* 路桥工程有限公司 分承包人 工程监理人 其他关系方 物质损失 保险标的项目币种保险金额 费率 （） 保险费 合同造价RMB
3、10000000 1 10000 特约保 险标的 施工用机具 已经存在于工地 的财产 清理残骸费用 保险金额 人民币（大写）：￥： 第三者责任 责任限额项目 币种责任限额 费率 （） 保险费 累计赔偿限额 RMB 10000000 每次事故赔偿限额 RMB 1000000 每人每次事故赔偿限额 RMB 100000 特种危险赔偿限 额 危险种类 币种赔偿限额 地震、海啸RMB 80% 洪水、暴雨、风暴、台风 RMB 80% 免赔设定 第一部分财产损失：地震、海啸、洪水、风暴、暴雨、台风5 万/ 损失 20% ，两者以高者为准。 第一部分财产损失：其他自然灾害及意外事故3 万/ 损失 15% ，
4、两者以高者为准。 第二部分第三者责任: 财产损失1 万/10%，人身伤亡5 千/ 损失 10% ，两者以高者为准。 建筑期限 自2012 年 11月11 日零时起至 2013年 11 月 10 日二十四时止 其中，含天试车、考核期自年月日零时起至年月 日二十四时止。 保险期间 自2012 年 11月11 日零时起至 2013年 11 月 10 日二十四时止 其中，含天试车、考核期自年月日零时起至年月 日二十四时止。 是否投保保证期 保险 是否 如是，请列明保证期期限及是何保证期条款。 总保险金额人民币（大写）：￥： 总保险费人民币（大写）：壹万元整￥： 10000 缴费时间 / 方式 适用主条
5、款 附加条款 特别约定 争议处理 若投保人 / 被保险人与保险人发生争执，不能达成协议，被保险人自愿采取的解决方式： 诉讼仲裁，仲裁机构_ 投保附件 工程合同承包金额明细表工程设计书 工程进度表工程地质报告工地略图 其它 _ 共_份 相关保险 情况 以下内容请投保人如实填写，此内容将影响我司承保和理赔结果 工程承包人是否有同类工程的施工经验及工程承包人专业资质是否 投保人是否曾在中国太平洋财产保险股份有限公司投保过类似险种：是否 如是，请注明保险单号_ _ 被保险人过去三年有无理赔记录：有。如有，请填写下表无 出险时间损失金额出险原因改进措施 三、投保人、被保险人补充信息 投 保 人 补 充
6、信 息 注册资金万元注册日期年月日 主营业务 行业类型 农、林、牧、渔业采矿业制造业电力、燃气及水的生产和供应业建筑业 交通运输、仓储和邮政业信息传输、计算机服务和软件业批发和零售业住宿和餐 饮业金融业房地产业租赁和商务服务业科学研究、 技术服务和地质勘查业 水利、环境和公共设施管理业居民服务和其他服务业教育卫生、社会保障和社会福 利业文化、体育和娱乐业公共管理与社会组织国际组织 员工总数 1-19 人 20-99人 100-999 人 1000-9999人 10000人以上 组织层级 （非企业不填） 总部分支机构 其他 被保险人信息同上（则您无须填写被保险人信息栏）被保险人与投保人信息不同（
7、请您填写不同项） 被 保 险 人 补 充 信 息 注册资金万元注册日期年月日 主营业务 行业类型 农、林、牧、渔业采矿业制造业电力、燃气及水的生产和供应业建筑业 交通运输、仓储和邮政业信息传输、计算机服务和软件业批发和零售业住宿和餐 饮业金融业房地产业租赁和商务服务业科学研究、 技术服务和地质勘查业 水利、环境和公共设施管理业居民服务和其他服务业教育卫生、社会保障和社会福 利业文化、体育和娱乐业公共管理与社会组织国际组织 员工总数 1-19 人 20-99人 100-999 人 1000-9999人 10000人以上 组织层级 （非企业不填） 总部分支机构 其他 四、保险公司提示 本投保单为建
8、筑工程一切险保险合同的组成部分。请您仔细阅读保险条款，尤其是黑体字标注部分的条款内 容，并听取保险公司业务人员的说明，如对保险公司业务人员的说明不明白或有异议的，请在填写本投保单之前 向保险公司业务人员进行询问，如未询问，视同已经对条款内容完全理解并无异议。 五、投保人声明及销售确认书 投保人声明及销售确认书 1、本人声明所填上述内容（包括投保单及投保附件）属实。 2、本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和 提示完全理解，没有异议，并已取得被保险人或其法定监护人同意，申请投保。 本人就 _ （保险标的），向中国太平洋财产保险股份有限公司，投保安装工程一切险保险，确认 以下事项： 产险销售人员（中介机构、保险公司）姓名：出单中心职业证号： CX0020001 已向本人详细解释有关保险条款内容，并明确说明免除保险人责任的条款。 投保人签字（盖章）：产险销售人员签字： 投保日期：保险中介机构盖章： 日期：年月日 六、以下内容由保险公司填写 是否续保是上年保单号否 业务来源代理业务名称及代码 _ _ _ _ （专业兼业个人） 经纪业务名称及代码 _ _ 直销业务电话业务网上业务其他（） 经办人及代码：KAMD02 出单中心 _ 联系电话：13555555511 核保人及代码：_ _ 日期：