药物临床试验总结表专业组名称.docx

药物临床试验总结表专业组名称：项目名称：方案编号：CFDA临床试验批件号/NMPA临床试验通知书编号：批准日期：申办者：CRO：试验药名：药品类别：参加项目研究者：一试验启动日期：年月日首例受试者知情同意日期：年月一日首例受试者入组日期：年_一月日末例受试者出组日期：_年_一月H项目完成情况：合同签订入组剔除例，严重不良事件例，筛选例，入组例，完成_例，不良事件例。例，脱落一一例，研究团队意见：试验资料完整：是口否口数据真实可靠：是口否口费用是否到账并开具发票：是口否口剩余试验用药品已退还申办方或销毁:是口否口Pl签名/日期：/_一年一月一_日研究者签名/日期：/一年一CRA签名/日期：!_一年一月_日CRA联系方式：机构办意见:1.已对项目进行检查，符合要求。签名/日期：/一年一_月_日2.研究费用均已结清。签名/日期：/一年一_月_日3.资料完整，符合存档要求。签名/日期：/_年_月_日同意关中心。药物临床试验机构办公室主任审核签名/日期：/年月日