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第 1 页 20XX 年度党支部党员民主测评汇总表 特征码 iOiZXBANnIulbwGtymaU 姓名 性 别 出生年月 入党 时间 党内职务 遵守党的 第 2 页 纪律情况 履行党员 义务情况 履行岗位 职责情况 发挥先锋模范作用情况 其它需要反映的 情况和问题 总体评价 好 一般 第 3 页 差 好 一般 差 好 一般 差 好 一般 差 优秀 第 4 页 合格 基本 合格 不合格 第 5 页 第 6 页 第 7 页 第 8 页 第 9 页 第 10 页 第 11 页 第 12 页 第 13 页 第 14 页 第 15 页 第 16 页 第 17 页 第 18 页 第 19 页 第 20 页 注：填写总体评价时，请在相应选项下面的空格内划“” 。后 面的遵守党的纪律情况、履行党员义务情况、履行岗位职责情 况、发挥先锋模范作用情况等内容用好、一般、差来填写，如 填写内容较多，可写在背面，也可另附纸张填写。