1、荆州三医州三医 肾内科内科 刘刘东东日期：日期：2019-1-162018脓毒血症指南解读定义定义A诊断诊断B治疗治疗C总结总结D脓毒血症sepsis脓毒血症定义演变 脓毒血症新定义（sepsis3.0）脓毒血症是 宿主对感染的反应失调 产生危及生命的器官功能损害 旧定义旧定义 SIRSSIRS可能仅仅反映适当的宿主反映，而不是失调反应可能仅仅反映适当的宿主反映，而不是失调反应 病理机制为感染及其伴随的炎症反应病理机制为感染及其伴随的炎症反应新定义新定义 强调了感染导致宿主产生内环境稳态失衡，存在潜在致命风险强调了感染导致宿主产生内环境稳态失衡，存在潜在致命风险 脓毒症可引起器官功能障碍，提示
2、其病理机制更复杂脓毒症可引起器官功能障碍，提示其病理机制更复杂诊断 诊断 对于可疑脓毒血症或者脓毒性休克患者对于可疑脓毒血症或者脓毒性休克患者 只要不明显延迟抗微生物治疗，应常规进行包括血培养在只要不明显延迟抗微生物治疗，应常规进行包括血培养在内的微生物培养内的微生物培养SOFA评分分 脓毒血症毒血症筛查快速快速SOFASOFA（qSOFAqSOFA）脓毒症休克？毒症休克？顽固性低血压顽固性低血压持续使用血管升压药持续使用血管升压药维持平均动脉压65mmHg以上 血乳酸升高血乳酸升高 是脓毒血症的一种形式，其明显的循环和细胞代谢异常，显著增加病死率是脓毒血症的一种形式，其明显的循环和细胞代谢异
3、常，显著增加病死率符合这一标准临床死亡率超过40%三个变量三个变量治疗 EGDTEGDT（早期目标导向治疗早期目标导向治疗）SSC推荐的集束化治推荐的集束化治疗意意见 何为何为EGDTEGDT（early goal-directed therapyearly goal-directed therapy）？何为集束化治疗？何为集束化治疗？E要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开始积极补充液体恢复血容量，保证组织灌注，对不同性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管容量G1.MAP65mmHg2.CVP：8-12mmHg3.尿量0.5ml/kg/h4.ScvO20.70或0.65D
4、在血流动力学检测下指导液体复苏血流动力学手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测T包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携带能力的措施。液体复苏时应注意晶体液体恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白集束化治疗 黄金黄金3h测量乳酸量乳酸浓度度抗生素治抗生素治疗前前进行血培养行血培养予以广予以广谱抗生素抗生素低血低血压或乳酸或乳酸 4mmol/L给予予30ml/kg晶体液晶体液进行行目目标复复苏 白金白金6h低血低血压对目目标复复苏效果差立即予以升效果差立即予以升压药脓毒症休克或乳酸毒症休克或乳酸 4mmo
5、l/L容量复容量复苏后仍持后仍持续低低血血压，需立即，需立即测量量CVP 和和 ScvO2初始乳酸高于正常患者需重复初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸量乳酸如何液体复苏？何何时补？1 补多少？多少？2 如何如何补液？液？3 补液液终点？点？4 对于休克，补液是关键对于休克，补液是关键液体复苏何时补？1.脓毒血症和毒血症和脓毒症休克是毒症休克是临床床急症，推荐立即开始治急症，推荐立即开始治疗与复与复苏2.对脓毒症所致的低灌注毒症所致的低灌注进行液行液体复体复苏，需要在起始，需要在起始3h内灌注至内灌注至少少30ml/kg的晶体液的晶体液补多少？3.在完成初始液体复在完成初始液体复苏后，需要反后，
6、需要反复复评估血流估血流动力学状力学状态以指以指导进一一步液体使用步液体使用4.如果如果临床床检查无法得出明确无法得出明确诊断，断，推荐推荐进一步的血流一步的血流动力学力学评估（如估（如心功能心功能评价）以判断休克的价）以判断休克的类型型5.建建议尽可能使用尽可能使用动态指指标而非静而非静态指指标来来预测液体的反液体的反应性性补液终点？6.对需要使用血管活性需要使用血管活性药物的物的脓毒血症患者，推荐毒血症患者，推荐初始的目初始的目标平均平均动脉脉压65mmHg7.乳酸升高是乳酸升高是组织低灌注低灌注的的标志，志，对策策类患者建患者建议使用乳酸来指使用乳酸来指导复复苏，使，使其恢复至正常水平其
7、恢复至正常水平如何判断补液不多不少？及早及早发现液体超液体超负荷荷1主主诉（胸（胸闷+气促）气促）查体（湿体（湿罗音音）23 4 被被动抬腿抬腿实验 PLR床床边胸片胸片/彩超彩超液体复苏是一种理念，而不是强制目标！EGDT让我们关心什么？CVP 8-12cmH20 MAP65mmHg 尿量0.5ml/kg.h ScvO270%氧供/氧耗组织灌溉泵功能前负荷液体复苏液体如何选择？晶体液葡萄糖葡萄糖电解解质液：生理液：生理盐水、水、高渗高渗盐水、低渗水、低渗盐水、平衡液水、平衡液胶体液人工白蛋白人工白蛋白人工胶体：明胶、低右人工胶体：明胶、低右血/成分血全血全血红细胞胞血血浆液体复苏液体如何选择
8、1.推荐推荐进行行补液液实验，如果血流，如果血流动力学指力学指标持持续改善，改善，则继续输注液体注液体2.对于于脓毒血症及休克患者，在毒血症及休克患者，在早期液体复早期液体复苏及随后的血容量及随后的血容量扩充充时，推荐，推荐选择晶体液晶体液3.对于于脓毒症或者毒症或者脓毒症休克患者，毒症休克患者，建建议使用平衡液或者生理使用平衡液或者生理盐水水进行行液体复液体复苏4.在早期复在早期复苏及随后的血容量及随后的血容量扩充充阶段，当需要大量晶体液段，当需要大量晶体液时，建，建议可以加用白蛋白可以加用白蛋白5.对于于脓毒血症或毒血症或脓毒性毒性休克患者，不建休克患者，不建议使用使用羟乙基淀粉乙基淀粉
9、进行血容量行血容量扩充充6.对于于脓毒症或毒症或脓毒性休毒性休克患者的复克患者的复苏，建，建议使用使用晶体液而非明胶晶体液而非明胶血制品如何应用？建建议对无无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在可在Hb70g/l时输注注红细胞，使胞，使Hb维持在持在70-90g/l1对于于脓毒血症相关的毒血症相关的贫血，不推荐使用催促血，不推荐使用催促红细胞生成素胞生成素23 4 在没有出血或者在没有出血或者计划侵入性操作划侵入性操作时，不建，不建议使用新使用新鲜冰冰冻血血浆纠正凝血功能异常正凝血功能异常对于血小板于血小板计数数1
10、0u/l而无明而无明显出血征象，或者出血征象，或者20u/l而存在出血高而存在出血高风险，建建议预防性防性输注血小板，注血小板，对于活于活动性出血、外科手性出血、外科手术或者侵入性操作，或者侵入性操作，血小板血小板计数需要数需要 50u/l缩血管药物如何应用？推荐推荐缩血管血管药物治物治疗的初始目的初始目标是是MAP 65mmHg1可以加用血管加可以加用血管加压素（最大素（最大剂量量0.03U/min）或者）或者肾上腺素以达到上腺素以达到MAP23 对所有需要所有需要应用用缩血管血管药物的患者，建物的患者，建议条件允条件允许的情况下尽快置入的情况下尽快置入动脉脉导管管测量血量血压正兴肌力药物如
11、何应用？在充分的液体复在充分的液体复苏及使用血管活性及使用血管活性药物之后，如果仍然存在持物之后，如果仍然存在持续的低灌注的低灌注建建议使用多巴酚丁胺使用多巴酚丁胺 糖皮质激素如何应用？对于于脓毒性休克，如果充分的液体复毒性休克，如果充分的液体复苏及血管加及血管加压药物能物能够恢复血流恢复血流动力学力学稳定，定，不建不建议静脉使用静脉使用氢化可的松化可的松如果无法到达血流如果无法到达血流动力学力学稳定，建定，建议静脉使用静脉使用氢化可的松，化可的松，剂量量为200mg/d 碳酸氢钠如何应用？对于低灌注于低灌注导致的乳酸酸中毒，如果致的乳酸酸中毒，如果pH 7.15不建不建议使用碳酸使用碳酸氢钠
12、来改善血流来改善血流动力学或者减少血管活性力学或者减少血管活性药物的物的剂量量 免疫球蛋白是否能用？对于于脓毒血症或毒血症或脓毒症休克患者毒症休克患者不建不建议静脉使用免疫球蛋白静脉使用免疫球蛋白 机械通气合并合并ARDS需机械通气需机械通气 镇静与镇痛药物？对于机械通气的于机械通气的脓毒症患者，推荐毒症患者，推荐应用小用小剂量的量的连续性或者性或者间断性断性镇静，静，以达到特定的以达到特定的镇静目静目标 如何抗感染治疗？在在识别脓毒症或者毒症或者脓毒症休克后，推荐在毒症休克后，推荐在1h内尽快静脉内尽快静脉给予抗生素予抗生素1对于于脓毒症或毒症或脓毒症休克，推荐使用一种或者更多的抗生素毒症休
13、克，推荐使用一种或者更多的抗生素进行行经验性的广性的广谱治治疗，以期覆盖所有可能的病原体，包括以期覆盖所有可能的病原体，包括细菌及可能的真菌或病毒菌及可能的真菌或病毒234 推荐一旦确推荐一旦确认病原微生物并病原微生物并获得得药敏敏结果和（或）果和（或）临床情况已充分改善，床情况已充分改善，需要需要缩小小经验性抗生素治性抗生素治疗范范围对于非感染原因引起的于非感染原因引起的严重炎症状重炎症状态，不推荐持，不推荐持续的全身的全身预防性抗生素防性抗生素临床常选择的实验室血清学指标？WBC内毒素IL-6、IL-10TNF其中2014年指南，将PCT提至重要高度 建议建议PCTPCT对可疑感染的重症患
14、者进行脓毒症的早期诊断，对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断，2B2B 建议应用低水平的建议应用低水平的PCTPCT作为脓毒症停用抗菌药物的辅助指标，作为脓毒症停用抗菌药物的辅助指标，2C 2C PCTCRPPCT与感染的为重程度 正相关 0.05ng/ml 0.05-0.5ng/ml 0.5-2ng/ml 2-10ng/ml可能为脓毒血症，具有高度器官功能障碍风险，建议每日复查PCT，如持续高水平4天，需换治疗方案中度SIRS，可能为感染，或创伤、手术、休克等，如为感染，建议6-24h内复查PCT无或轻度SIRS，可能为局部感染，建议查找感染或其他导致PCT升高原因正常10ng/ml几乎
15、为严重细菌脓毒症，有高死亡率营养支持治疗？在能在能够接受接受肠内内营养的情况下，反养的情况下，反对早期早期单独使用独使用肠外外营养或者养或者肠外外联合合肠内内营养，养，应该早期启早期启动肠内内营养养1如果在早期如果在早期肠内内营养不耐受，推荐在最初养不耐受，推荐在最初7d内静脉内静脉输注葡萄糖注葡萄糖联合可耐受的合可耐受的肠内内营养，养，反反对早期使用全早期使用全肠外外营养或者养或者肠外外营养养联合合肠内内营养养234 如果可以耐受如果可以耐受肠内内营养，建养，建议早期启早期启动肠内内营养，而不是完全禁食或者静脉滴注葡萄糖养，而不是完全禁食或者静脉滴注葡萄糖建建议早期可以采用滋养性早期可以采用
16、滋养性/低低热量量肠内内营养或者足量的养或者足量的肠内内营养，养，如果早期启如果早期启动，则应根据患者耐受性，逐步增加根据患者耐受性，逐步增加肠内内营养的量养的量营养支持治疗？如果喂养不耐受，建如果喂养不耐受，建议使用促胃使用促胃肠动力力药物物5如果喂养不耐受或者存在高如果喂养不耐受或者存在高误吸吸风险，建，建议留置幽留置幽门后喂养管后喂养管67 反反对进行静脉行静脉补硒治硒治疗；反；反对应用谷氨用谷氨酰胺治胺治疗；不建；不建议使用精氨酸、肉毒碱治使用精氨酸、肉毒碱治疗深静脉血栓的预防建建议在无禁忌的情况下，推荐在无禁忌的情况下，推荐对严重重脓毒症患者毒症患者应用肝素用肝素进行深静脉血栓行深静
17、脉血栓预防防1如果没有使用低分子肝素的禁忌症，推荐使用低分子肝素而不是普通肝素如果没有使用低分子肝素的禁忌症，推荐使用低分子肝素而不是普通肝素234 建建议尽可能采用尽可能采用药物物联合机械性装置合机械性装置预防防VTE当存在当存在药物的禁忌症物的禁忌症时，建，建议使用机械性使用机械性VTE预防策略防策略如何血糖管理？伴有高血糖的伴有高血糖的严重重脓毒症患者，毒症患者，应该控制血糖控制血糖 10mmol/l，并建并建议采用采用规范化血糖管理方案范化血糖管理方案 建建议脓毒症毒症/休克或者每休克或者每1-2h监测血糖一次，血糖一次，直至血糖和胰直至血糖和胰岛素用量素用量稳定后每定后每4h监测一次
18、一次应激性溃疡？如果存在消化道出血的如果存在消化道出血的风险，推荐，推荐进行行应激性激性溃疡的的预防防1当存在当存在应激性激性溃疡预防指防指证时，建，建议使用使用PPI或者或者H2受体拮抗受体拮抗剂23 对于无消化道出血于无消化道出血风险的患者，反的患者，反对进行行应激性激性溃疡的的预防防肾脏替代治疗？对于于脓毒症合并急性毒症合并急性肾损伤的患者，的患者，建建议连续性性肾脏替代治替代治疗CRRT，或者，或者间断断肾脏替代治替代治疗均可使用均可使用1对于血流于血流动力学不力学不稳定的定的脓毒症患者，建毒症患者，建议使用使用CRRT，有助于液体平衡的管理，有助于液体平衡的管理23 如果如果仅有肌有肌酐升高或者少尿，而无其他透析指升高或者少尿，而无其他透析指证，不建，不建议进行行肾脏替代治替代治疗 2019 谢谢观看
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