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1、编号：建设工程施工安全生产措施备案表工 程 名 称：建设单位（章）：施工单位（章）：监理单位（章）： 2018年制备案须知建设单位办理建设工程安全生产措施备案手续，必须提供下列资料：1、施工企业安全生产许可证。2、施工项目部主要组成人员的资格证及安全培训证。 3、施工组织设计及施工临时用电、脚手架搭设与拆除、基坑边坡支护、摸板支撑工程、塔吊、门井吊、施工电梯安装拆除等五项安全技术施工方案。4、建设工程意外伤害保险费缴纳凭据复印件（查验原件）。本表一式五份。一份由建筑质量安全监管部门存档；一份由建设单位交施工许可证发放部门，领取施工许可证；一份由施工单位存档；一份由监理单位存档；一份由建设单位存
2、档。建设工程安全措施备案凭证工程所在地建筑质量安全监管部门意见经审查： 准予登记备案 （公章）经办人： 审核人： 年 月 日工程概况 工程名称工程地点建筑面积工程造价工程结构开竣工日期建设单位负责人及电话施工单位项目经理及电话监理单位负责人及电话施工单位项目部管理人员管理人员姓 名资格证安全培训证备注项目经理技术负责人专职安全员施工组织设计及专项安全方案名 称编制人批准人监理审核人备 注施工组织设计外架搭设拆除方案临时施工用电方案深基坑支护方案模板支护方案施工起重机械安装与拆除方案建筑工程开工安全生产条件审查表审 查 事 项审查情况(建设监理填)复查结论(监督员填)资质资格现场开工准备 及专项
3、方案企业安全生产许可证项目经理资格证书和安全生产考核合格证书是否符合要求安全员配备情况及其资格证书和安全生产考核合格证书是否符合要求项目安全生产专项资金使用计划、安全生产投入及相关保证措施是否到位施工企业是否办理工程人身意外伤害保险施工组织设计是否符合要求安全生产技术措施、文明施工技术措施（方案）是否编制施工临时用电专项方案编审情况临设、围墙搭设专项方案编审情况 现场电工、机动力工上岗证书是否符合要求现场围档高度及材料是否符合要求临设搭设及其材料是否符合要求现场大门设置及其材质是否符合要求对可能造成损害的毗邻建、构筑物和地下管线是否有安全保护措施 “五牌一图”等各种图牌是否齐全、规范施工单位自
4、查意见：（公章）年 月 日监理单位审查意见：总监：年 月 日 公章建设单位审查意见： （公章）年 月 日 公章 质安监站审查意见监督小组：年：注:符合条件画“”，不符合条件画“”本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、质安监站各执一份。工程质量安全保证体系审查表工程名称 建设单位 单位名称 职 务姓 名专业职称资质等级联系电话项目经理 施技术负责人工专职质检员单专职安全员位施工员取样人员质量责任制度机单位名称职 务姓 名专业职称资质等级联系电话构监项目总监理专业监理工程师人单专业监理工程师员见证取样员质量责任制度勘单位名称察职 务姓 名专业职称资质等级联系电话单勘察项目负责人质量责任制度设单位名称计职 务姓 名专业职称资质等级联系电话单设计项目负责人位结构设计负责人质量责任制度检测单位名称（合同文号）检测单位资质编号计量认证证书编号审查意见监督小组：6