多囊卵巢综合征PCOS .ppt

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1、多囊卵巢综合征 PCOS,一. 简介,二. 病因及发病机制,六. 治疗,四. 临床表现及易感疾病,三. 病理及病理生理,五. 诊断,定义,多囊卵巢综合征 polycystic ovary syndrome PCOS,一、简介,育龄妇女患病率为5-10% 占无排卵性不孕症30-60，有报道高达75%,PCOS流行病学研究,一、简介,PCOS的研究历史,1721年， Vallisneri发现一个年轻的农妇，中等肥胖合并不孕, 手术中发现双卵巢大 ，表面不平，像鸽子蛋一样色白且发亮 1844 年，Chereau 也发现了卵巢硬化性改变 1935年， Stein and Leventhal发现 7 例

2、妇女，闭经、多毛合并有卵巢增大、多囊样变且包膜厚,一、简介,男性化 月经异常 无排卵性不孕 成为多囊卵巢综合征(PCOS),Stein and Leventhal (1935) 将典型的卵巢多囊样形态（PCOM）与以下表现相联系,一、简介,家族聚集现象 多基因遗传病 候选基因：胰岛素作用相关 胆固醇代谢相关 雄激素代谢相关 慢性炎症因子 ,遗传因素,二、病因及发病机制,宫内因素1.宫内高雄激素水平 2.胎儿生长受限 3.出生低/高体重 宫外因素药物、环境型内分泌干扰素（EED） 心理因素1.PCOS家系精神心理疾病发生率高 2.应激影响垂体Gn的分泌,EED 一次性塑料杯 厨房油烟 室内装潢,

3、环境因素,二、病因及发病机制,以性腺轴失调为主（无排卵） 全身性神经-内分泌-代谢网络失调 异质性综合征 相关因素： 基因、环境、生活方式、情绪等,不明,发病机制,二、病因及发病机制,卵巢增大、包膜厚、囊性卵泡 （闭锁） 子宫内膜增生 （单纯型、复杂型、不典型）,病理,三、病理及病理生理,正常女性HPO轴,三、病理及病理生理,- James(1993) Yu(1997),正常女性雄激素来源,正常女性体内雄激素分布,游离雄激素指数（FAI） FAI=总睾酮/SHBG浓度100（T/SHBG100）,睾酮与血浆蛋白结合,垂体对GnRH敏感性LH/ P450c17酶活性 很多小卵泡分泌雌激素 雄激素

4、 高雌激素 LH正反馈 雄激素 FSH负反馈 雄激素,1. 下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能异常,抑制卵泡成熟,病理生理,合成甾体激素的酶活性增强 对促肾上腺皮质激素（ACTH）敏感性增强,脱氢表雄酮（DHEA） 脱氢表雄酮硫酸盐（DHEAS）,增加,2. 肾上腺内分泌功能异常,病理生理,PCOS患者肥胖者居多 卵泡成熟障碍 严重胰岛素抵抗 （雄激素过多、胰岛素抵抗、黑棘皮症） PCOS患者中高胰岛素血症和IR发生率约为50%,3. 高胰岛素血症和胰岛素抵抗,病理生理,PCOS妇女体内的胰岛素抵抗源于受体信号传导途径缺陷。发生机制不清楚。 Dunaif 等研究体外培养PCOS妇女皮肤成纤维细胞，发

5、现50%的病人成纤维细胞存在胰岛素受体自我磷酸化缺陷。,4. 胰岛素信号转到途径缺陷,病理生理,PCOS是一种内分泌综合征,发病多因性 临床表现异质性 临床特征持续无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗,四、临床表现,雄性激素过多 雌酮过多 促性腺激素（LH/FSH）比例失常 胰岛素过多,内分泌特征,四、临床表现,临床特征,月经稀发 月经周期35d-6个月 闭经 原发16岁尚无明显初潮 继发停经时间6个月 不规则月经出血 月经周期 or 经期or 经量无规则性,月经异常,正常性生活，无避孕措施1年以上未孕 每年3个月不排卵的患者为稀发排卵 生育期妇女由于排卵障碍导致不孕,不孕,注：* 疾病危险：糖尿病

6、，高血压，CAD,亚洲成人根据BMI对体重进行分类,肥胖,臀围比（腰围cm/臀围cm）WHR表示向心性肥胖的切点 男性0.9，女性0.8 （中国预防医学科学院等对11个省市城乡4万余人抽样调查结果） 腰围表示向心性肥胖的切点 中国肥胖问题工作组：男性85cm，女性80cm,WHR受腰围及臀围影响，还与体形及身高有关， WHO（1998）认为腰围较WHR更适合于测量向心性肥胖,肥胖,向心性肥胖,多毛、痤疮,高雄激素临床表现之一,性毛增多,性毛（sexual hair）：对性激素有反应的毛发 主要生长于面部、下腹部、大腿前部、胸部、乳房、耻骨区和腋窝等部位,性毛增多,1961年至今沿用Ferima

7、n-Gallwey（F-G）多毛评分法，7分正常，7分为多毛 毛发的生长有种族差异 济南市汉族研究：F-G2分适合PCOS多毛标准 缺乏中国人群、大样本、多中心研究,性毛增多 F-G评分,Feriman Gallwey体毛评分标准,上唇： 外侧少许毛 外侧小胡须 胡须向内延伸一半 胡须延伸至中线 下颌： 少许散在毛 有小丛毛 和完全覆盖、轻和重少 而色深； 胸部： 乳晕周围数根粗毛 加中线有毛 覆盖面积达胸中线3/4 完全覆盖 背上部 少许散在毛 较多但分散 和完全覆盖、轻和重；,背下部 骶部一簇毛 一些横向延伸 覆盖3/4 完全覆盖； 上腹部 少许中线毛 较多但在中线 和一半和完全覆盖； 下

8、腹部： 少许中线毛 一条沿中线毛 一条带状中线毛 倒V型生长 上臂部： 少许稀疏分布少于1/4 的臂外侧 较多未完全覆盖 完全覆盖，少而色深 完全覆盖外侧表面 前臂、大腿部、小腿部评分类似上臂部,（1）重度痤疮：有许多炎性丘疹、脓疱和囊肿 （2）颜面下1/3处，特别是鼻部及其周围皮肤 （3）持续时间长 （4）对口服或外用传统治疗痤疮的药物反应差,痤疮,Plewig & Kigman 痤疮分级,很轻：仅在仔细观察时发现少量散在分布粉刺或丘疹 轻度：粉刺及小丘疹（6-12个）累及约1/4的面部皮肤，偶可见少量脓疱或较大突出的丘疹 中度：小丘疹和大小粉刺累及约1/2的面部皮肤，可见少量脓疱或较大突出

9、的丘疹，如果皮损普遍较大，即使受累面积小于1/2，也可评为此级 重度：丘疹和/或大的开放型的粉刺累及约3/4的面部皮肤，（若炎性皮损较大，受累面积可小于3/4），可见大量脓疱 极重度：皮损累及所有面部皮肤，常可见大而明显的脓疱，皮损炎性程度重，可出现聚合型痤疮,痤疮的整体评分法,皮损部位分为6区 经典的面部5区（额、左颊、右颊、鼻、下颌）再加上前胸及后背共6区 各区评分 额、左颊、右颊各2分，鼻、下颌各1分，前胸及后背3分 皮损严重程度分为4级 0为无皮损；1为1个粉刺；2为1个丘疹；3为1个脓疱；4为1个结节囊肿 每区最严重皮损类型分值与分区评分相乘，再总和相加得一分值 总分值0为无；1-1

10、8为轻度；19-30为中度；31-38为重度；39为极重度,2001年11月美国达拉斯召开专题会议将妇女雄激素性脱发称为女性型脱发 （female pattern hair loss，FPHL） 占女性脱发70% 2个高峰发病年龄 20-30岁（青春期亦见） 40岁到绝经期（较重） 特点：头顶部毛发弥漫性稀少、脱落，不侵犯发际线，也不会出现光头,高雄激素临床表现之三,雄激素性脱发,型：头顶部毛发弥漫性稀少，毛发变细，头皮稍暴露 型：头顶+前头部毛发稀少，毛发变纤细，头皮裸露稍明显 型：前头部+头顶部头发明显稀疏，头发纤细，但发际线仍保留 脱发区头皮活检：毛囊缩小，位置较浅，休止期毛干增多,女性

11、型脱发Ludwig分型,黑棘皮症,欧美患者与日本患者临床症状比较,PCOS异常的激素环境, 可能使患者对胰岛素抵抗、高雄激素血症有关的几种疾病易感。,四、易感疾病,风险肯定或极可能增高的疾病,2型糖尿病 血脂紊乱 子宫内膜癌,风险可能增高的疾病,高血压 心血管疾病 妊娠糖尿病 妊高症 卵巢癌,风险不太可能增高的疾病,乳腺癌,主要标准 稀发排卵或无排卵 高雄激素临床特征和/或高雄激素血症 卵巢多囊改变 次要标准 胰岛素抵抗 LH/FSH23 间歇性无排卵 多毛症,五、诊断,妇产科学（第七版）,PCOS诊断标准若干指南简介,中华医学会妇科内分泌学组织 根据汉族女性特点，大样本资料研究 于2011年

12、7月完成，拟2011年12月实施,中国标准（2011-12）,五、诊断,一、术语和定义,育龄妇女常见的内分泌代谢疾病。 临床表现为月经异常、不孕、高雄激素血症、卵巢多囊样表现等。同时可伴有肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常，成为2型糖尿病、心脑血管病和子宫内膜癌发病的高危因素，严重影响患者生活质量,中国标准（2011-12）,多囊卵巢综合征（PCOS）,代谢综合征（MS）,心血管疾病的多种代谢危险因素在个体内集结的状态,多囊卵巢（PCO）,超声检查对卵巢形态的一种描述，任意一侧卵巢内直径2-9mm卵泡数12个，或卵巢体10cm30.5长径横径前后径,2型糖尿病 高血压 肥胖 早发冠心病 性毛过多 PC

13、OS阳性家族史,二、诊断依据,中国标准（2011-12）,1、危险因素,2、临床表现,症状与体征： 月经异常 高雄激素症状 肥胖 黑棘皮症,1）基础体温测定：单相体温,3、辅助检查,中国标准（2011-12）,二、诊断依据,子宫小、卵巢大、包膜厚、间质增生 项链征/车轮征 （10个以上2-9mm无回声区围绕卵巢） 连续监测未见主导卵泡发育及排卵迹象,2）阴道/直肠B超,3、辅助检查,中国标准（2011-12）,二、诊断依据,时间：月经前数日/月经来潮6h内 表现：增生期，无分泌期变化 35岁，常规进行早期发现子宫内膜不典型增生/子宫内膜癌,3）诊断性刮宫,3、辅助检查,中国标准（2011-12

14、）,二、诊断依据,卵巢增大 包膜增厚、表面光滑、灰白色、新生血管 包膜下多个卵泡，无排卵征象 活检,4）腹腔镜,3、辅助检查,中国标准（2011-12）,二、诊断依据,血清FSHLH，LH/FSH2-3，LH无峰值 血清睾酮，双氢睾酮、雄烯二酮正常或轻度 尿17-酮类固醇：正常或轻度 血清雌激素：正常或轻度，E1/E2 血清催乳素：部分轻度 其他：肥胖者查血糖、糖耐量、胰岛素释放,5）激素检查,3、辅助检查,中国标准（2011-12）,二、诊断依据,血清生殖激素浓度测定（FSH、LH、PRL、E2、T、P） 高雄激素血症临床可将血清“总睾酮”作为常规检查项目，但与临床高雄症状的程度无正相关关系

15、。 高雄的诊断以本单位实验室监测设备测定当地正常育龄期妇女人群后确定。 血LH浓度与LH/FSH比值 PCOS患者LH水平增高，FSH水平正常或偏低，LH/FSH比值2，多见于无肥胖的PCOS患者。 其他 血E2浓度往往相当于中卵泡期水平。部分PCOS患者可有PRL轻度增高。 稀发月经或规律月经的患者偶见P浓度相当于黄体期水平。,3、辅助检查,中国标准（2011-12）,二、诊断依据,多种性甾体激素异常值比率（日本）,3、辅助检查,中国标准（2011-12）,6）盆腔超声,任意一侧卵巢内2-9mm卵泡数12个，或 卵巢体积10cm3 卵巢体积=0.5长径横径前后径,备注： 超声检查前停用OC至

16、少1个月 在月经规则患者的月经D3-D5天检查 在稀发排卵患者，若有卵泡直径10mm或黄体出现，则应在下 个月经周期复查。 PCO并非PCOS所特有。正常育龄妇女中20-30%可有PCO。 PCO也可见于下丘脑性闭经、高PRL血症和生长激素肿瘤。,二、诊断依据,空腹血糖和餐后2h血糖测定 空腹血脂 肝肾功能,中国标准（2011-12）,二、诊断依据,4、筛查代谢并发症,病史询问 体格检查 辅助检查和实验室检查,中国标准（2011-12）,三、诊断步骤,疑似PCOS 必须条件：月经异常 次要条件（之一）： a）高雄激素的临床表现 or 高雄激素血症 b）超声表现为PCO 确定诊断 排除其他疾病,

17、中国标准（2011-12）,三、诊断步骤,有无肥胖及中心型肥胖 有无糖耐量受损、糖尿病、代谢综合征 经典PCOS患者月经异常+高雄，PCO（） “非典”PCOS患者月经异常+PCO，高雄（-）,中国标准（2011-12）,四、分型,卵泡膜细胞增殖症 卵巢分泌雄激素肿瘤 肾上腺皮质增生或肿瘤 甲状腺功能异常 高催乳素血症 原发性卵巢功能减低或卵巢早衰 功能性下丘脑性闭经 其他,中国标准（2011-12）,五、鉴别诊断,有生育要求者：助孕治疗 无生育要求者： - 治疗月经紊乱 - 治疗高雄激素表现 - 预防远期并发症 子宫内膜癌 胰岛素抵抗和代谢紊乱性疾病：II型糖尿病,Wang Suzhen e

18、t al. Practical Gynecological endocrinology 1995, 58: 798 David A. Ehrmann, Polycystic Ovary Syndrome, The new England journal of medicine 2005; 352: 1223-36,六、治疗,1、行为治疗,减肥治疗伴肥胖的PCOS患者减肥是首选 Hollmann等报道体重减少不足10时即有80患者月经周期改善，29妊娠 Kiddy DS等研究表明患者体重下降7-15，可改变胰岛素抵抗 降低体重至正常范围可以阻止糖尿病、高血压、高血脂和心血管等疾病 心理治疗,无生

19、育要求者,六、治疗,减肥,节食 运动,2、调整月经、预防子宫内膜癌,PCOS患者子宫内膜癌危险升高 月经频发，月经稀发甚至闭经者，持续高的非对抗雌激素刺激 方法 孕激素定期撤退：安宫黄体酮10mg/日，8天 短效口服避孕药：达英-35、妈富隆、敏定偶等,定期孕激素撤退出血,优点 月经规律，保护子宫内膜 出血较少 费用较低 不足之处 内分泌状况无改变 多囊卵巢无改善 高雄症状无改善,3、高雄激素临床表现的治疗,治疗痤疮3个周期效果即很明显，至痤疮完全不长了再维持三个月 治疗多毛需8-12个周期 一般用药治疗持续时间越长，所达到的效果及维持作用越好,达英35,多环节抗高雄作用,预防远期并发症：通过

20、改善胰岛素抵抗，减少PCOS远期并发症，如高血压、高血脂、糖耐量低减、糖尿病的发生 1500-1700mg/日，3-6个月 副作用：腹胀、恶心、呕吐及腹泻等胃肠道反应。与餐同服、逐渐增加剂量的方案（2-3）周加至足量。严重时发生肾功能损害和乳酸性酸中毒,4、胰岛素抵抗的治疗,二甲双胍,胰岛素增敏作用,PCOS、无生育要求者,治疗高雄,达英35,调整规律月经,预防代谢综合征,二甲双胍,孕激素,肥胖,减肥,子宫内膜癌,冠心病、高血压、糖尿病,生活方式调整,减肥治疗 心理治疗 助孕治疗,有生育要求者,六、治疗,常规用法 月经第5天起克罗米酚50-150mg/日5天 排卵率7075，妊娠率2030。7

21、0%妊娠在有效治疗的3个月内,1、克罗米芬（CC）,CC抵抗 20-25%无排卵PCOS妇女对CC无反应 肥胖、胰岛素抵抗及高雄激素血症是CC抵抗的常见原因,助孕治疗,2、CC抵抗患者的治疗,一级治疗 达英-35 二甲双胍 达英-35+二甲双胍 来曲唑 HMG 二级治疗 lap卵巢打孔术 小卵泡穿刺术 IVM-ET,再次CC？起始剂量,助孕治疗,芳香化酶抑制剂-来曲唑,促排卵机制：抑制雄烯二酮(A)和睾酮(T)向雌酮(E1)和雌二醇(E2)转换，促进卵泡发育 方案：月经周期第3-7天，2.5mg-5mg/日或月经周期第3天单次20mg 治疗时间：6个月,助孕治疗,2、CC抵抗患者的治疗,促排卵

22、机制 FSH刺激卵泡膜细胞增生 LH诱发类固醇生成、启动受体的基因表达 适应证 CC抵抗（6个CC促排卵周期后） 持续LH高分泌 宫颈粘液的抗雌激素作用,促性腺激素,助孕治疗,2、CC抵抗患者的治疗,种类 hMG，im 纯FSH，im 高纯度FSH（HP-FSH），ip 基因重组FSH（r-FSH），ip 用法 r-FSH低剂量递增诱导排卵周期妊娠率达36.6 高于正常人群受孕率（每周期约20） 每个病人妊娠率79.1, 治疗周期2.41.3个 双胎以上发生率8.8,严重不良反应卵巢过度刺激综合征 OHSS,严重不良反应卵巢过度刺激综合征 OHSS,双胍类降糖药的代表 促排卵机制 增强胰岛素敏

23、感性 降低T、LH浓度 升高FSH浓度 剂量：500mg，tid，1500-1700mg/日，3-6个月 与餐同服、逐渐增加剂量（1-2）周加至足量以减少胃肠道反应,恢复排卵,二甲双胍,2、CC抵抗患者的治疗,LOD 小卵泡穿刺术 IVM-ET,二级治疗,2、CC抵抗患者的治疗,腹腔镜卵巢打孔术-LOD （ laparoscopic ovarian drilling ）,适应证 CC抵抗 持续高LH分泌？ 需腹腔镜检查盆腔 随诊条件差不能作促性腺激素治疗监测,LOD排卵率、妊娠率,Al-Fadhli 1年内排卵率80%，妊娠率为50-60% 电凝和激光LOD1年排卵率分别为83%和77.5%

24、电凝和激光LOD1年妊娠率分别为65%和54.5% Gjnnaess 单极电凝、每侧卵巢上打孔8到15个，2到4mm深 排卵率和妊娠率分别为92和80 74在术后20年仍有排卵,手术操作简单、无需住院 安全 经济 对卵巢损伤小 无不良反应 纠正PCOS异常内分泌改变,经阴道小卵泡穿刺术,Trounson1994年首先对PCOS患者IVM而获临床妊娠 IVM治疗PCOS不育患者的临床妊娠率和移植率分别为2035和1015,未成熟卵子体外培养成熟（IVM）,促排卵治疗流程,PCOS、有生育要求,CC 50-150mg,一线治疗,高 雄,达英35,胰岛素抵抗,二甲双胍,生活方式调整,高雄及胰岛素抵抗,？,达英35二甲双胍,来曲唑,CC抵抗,谢谢！,