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1、性别出生年月 政治面貌婚姻状况 家庭劳动力人数居住地址 文化程度 姓名性别出生年月身份证号码职业与户主关系文化程度婚姻状况联系电话 是否外出 务工 1 2 3 4 房屋类型购建年月 1 2 购进年月 1 2 广东省农户征信管理系统基本数据项采集表 始兴县 _镇（乡） _ 村（社区） _ 小组 主要职业类型 联系电话 农户家庭成员信息 农户房屋信息 属农业龙头企业支持公司（基地）+农户或专业合作社支 持的种养产品生产经营服务 是；否 当前评估价格（万 元） 购进价格（万元）生产及运输设备种类 运输卡车；农用三轮货车；摩托车；收割机；手扶拖拉 机； 碾米机；电动喷雾器；脱粒机；抽水机；其他_ 构建
2、价格（万元）占地面积（） 种植；养殖；打工；个体经营；其他类型 房屋地址 运输卡车；农用三轮货车；摩托车；收割机；手扶拖拉 机； 碾米机；电动喷雾器；脱粒机；抽水机；其他_ 户主姓名 身份证号码 家庭人数 房屋性质 生产及运输设备信息 生产用房 农村生活用房 城镇商品房 生产用房 农村生活用房 城镇商品房 第 1 页，共 4 页 1 2 1 2 林木使用 权权利人 林地主要品种 林权使用 期(年) 蓄积量 （立方 米） 1 2 数据时间 年度家庭 总收入 （元） 数据时间 年度家庭总 支出（元） 金融机构名称 贷款主 体 借款用途授信金额（元） 贷款发放 金额 贷款发放日 期 贷款到期 日期
3、贷款余额 （元） 1 2 3 1 2 生产支出；生活支出；医疗支出；子女教育支出； 参保支出；其他支出 种植收入；养殖收入；经营性收入；务工收入； 惠农补贴收入；捐赠收入；其他。 收入类型 林权信息 年平均产量（吨）场地使用期限 (年) 评估价格（元） 农户家庭收入情况 种植信息 养殖信息 年产量或出栏量（头、只） 面积（亩） 养殖数量 （头、只） 农户家庭支出情况 支出类型 对外担保情况 本人担保金额（元） 保证；抵押； 质押；留置定金； 保证；抵押； 质押；留置定金； 未结清担保到期日 各项支出合计总金额 （元） 担保方式 保证；抵押； 质押；留置定金； 金融机构贷款信息 各项收入合计总金
4、额 （元） 被担保人姓名被担保人居民身份证号码 粮食作物；蔬菜作物； 经济作物；其他种植业粮食作物 林权证编号 耕种面积（亩） 畜牧类；禽类；水产类； 昆虫类；其他养殖类 畜牧类；禽类；水产类； 昆虫类；其他养殖类 种植品种 养殖品种 粮食作物；蔬菜作物； 经济作物；其他种植业粮食作物 未结清担保金额（元） 第 2 页，共 4 页 1 2 参保时间参保到期日 1 2 费用发生时间 1 2 1 2 3 优； 良； 一 般； 差 对公益事 业关心程 度 高； 较高； 一般； 从不关心 邻里团结 情况 优； 良； 一般； 差 计划生育 情况 遵守； 不遵守 配合政府 管理情况 优； 良； 一般； 差
5、 “信用户”评定时间 授信机构 A. B. 户 主 声 明 日期： 年 月 日信息采集员 以上信息由农户提供；以下信息由村（居）委会收集并填写。 参保信息 欠费金额（元） 借入余额（元）借入到期时间借出余额（元）借出到期时间 信用户评定部门 是；否 缴费情况 当前参加保险种类 人寿；财产；医疗；农业保险； 社会保险险种；其他 受表彰与处罚信息 （3）若本人住址、联系电话等重要内容发生变化，将及时主动告知。 民间借贷信息 参保人姓名 授信额额（元） 费用金额（元） 保险金额（元） 欠费发生时间 表彰或处罚时间表彰或处罚文件号 人寿；财产；医疗；农业保险； 社会保险险种；其他 敬老爱幼 （5）本人
6、同意按相关规定对本人进行信用等级评定，并可将评定结果在本村范围内予以公布。 本人在此郑重声明： （1）本人同意向广东省农户信用信息系统报送此表及其他所附资料信息，承认以此表及其他所附资料作为信用评分和贷款审 批等的依据，并承担由此可能产生的后果。 （2）上述各项资料属实，且随本申请表报送的资料复印件可留存作为备查凭证，本人知道所有提供的信息将经过调查核实， 如资料失实或虚假，本人愿承担相应的责任。 户主签名：日期： 年 月 日 （4）本人保证在取得贷款后，按时足额偿还贷款本息。 费用种类 水费；电费；气费；其他 水费；电费；气费；其他 是否被评为信用户 村（居）委会或基层干部评价 “信用户”级
7、别 农户评价信息（由评定小组填写） 表彰或处罚部门表彰或处罚内容 第 3 页，共 4 页 7、“收入类型”、“支出类型”、“种植品种”、“养殖品种”、“生产及运输设备种类”、“参加保险种类”、“费用 种类” 等信息栏填写一至两种最主要类型、品种、种类等。 备注： 1、户主姓名：指家庭户口本上的户主姓名。 3、家庭劳动力人数指：家庭人口中男性16岁至59岁，女性 16岁至54岁有劳动能力的人。 2、婚姻状况：包括已婚、离异/丧偶无子女、离异 /丧偶有子女、未婚。 4、“公司（基地） +农户”模式特指公司与农户之间通过签约形式建立固定供销关系的经营模式。 5、农户家庭成员信息：指家庭劳动力成员的信息，可填1-4名。 6、是否外出务工：指户主家庭成员是否离开所在县外出工作。 第 4 页，共 4 页