行政执法表格.pdf

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1、河源市源城区建设局行政处罚案卷封面 归档号年 度字第号 河源市源城区建设局 行政处罚案件 卷宗 立案机关立案号 案 名 当 事 人 单位名称或 个人姓名 单位地址或 个人住址 办案 人 员 立卷人 验卷人 立 案 日 期 年月日 结 案 日 期 年月日 行政处罚决 定书文号 归档日期年月日 保存期限至年月日卷内页数页 河源市源城区建设局行政处罚卷宗目录 序号材料名称 页 号 备注 河源市源城区建设局违法违规案件受理登记表 案 件 来 源 投 诉举报检查发现上级交办其它 单位名称 或者 个人姓名 联系 方式 受 案 时 间 案 发 时 间 案 发 地 点 当 事 人 情 况 单位 名 称 法定代

2、表 人 姓 名 职 务 地 址联 系 电 话 公民 姓 名性别年龄 住 址联 系 电 话 案情 记录 经办 人意 见 签字：年月日 办案 机构 负责 人意 见 签字：年月日 河源市源城区建设局违法违规案件立案审批表 号 当 事 人 个人 姓名所在单位 住址电话 单位 名称法定代表人 地址电话 案 情 简 介 案由 发案时间案件来源 案件 承办 人意 见 签字：年月日 办案 机构 负责 人意 见 签字：年月日 行政 机关 领导 审批 意见 签字：年月日 注：凡需要按一般程序、听证程序进行的行政处罚案件，必须立案。 河源市源城区建设局行政执法调查通知书 号 （被调查人员名字或被调查单位名称） ：

3、根据， （当事人）在 中，涉嫌 存在 行为，为查明事实真相，依据中华 人民共和国行政处罚法第三十六条、第三十七条的规定, 本机关决 定对有关情况进行调查，请予以配合： （一） 请 （被调查人员） 于年月日时分 到（地点）配合 调查并如实回答有关询问。并请携带（或准备）如下资料： 1. ; 2. ; 3. ； 4. 。 （二）。 （三）。 执法机关：（公 章） 年月日 收件人签章 : 时间: 年月日 送达人签章 : 时间: 年月日 注：1. 被调查人员或被调查单位一般为当事人，特殊情况需要调查与本案相关人员或单位的 也可使用本文书；2. 被调查人为个人或单位法定代表人的，如因特殊原因不能参加，可

4、委托 其他代理人， 并出具授权委托书原件；3. 被调查人必须出具身份证或其他证明身份的证件或 文件。 （一式两联，第一联存根，第二联交当事人） 河源市源城区建 设局行政执法现场检查（勘验）笔录 案由： 当事人：法定代表人： 住址或单位地址：电话： 检查时间 : 年月日时分至时分 检查地点： 被检查人：姓名性别：年龄：联系电话： 工作单位： 住址：邮编： 与本案的关系： 见证人： 检查人：执法证件号 执法证件号 记录人：执法证件号 工作单位： 现场检查情况： 第页 共页 源城区建设局行政执法现场检查（勘验）笔录尾页 被检查人对上述检查（ 勘验）笔录的意见： 。 被检查人签字：年月日 被检查人拒绝

5、签字的理由： 见证人签字：年月日 检查人签字： 年月日 记录人签字：年月日 注：进入现场检查时，执法人员不得少于两人，并应当向当事人或相关人员出示执法 证件。第页 共页 河源市源城区建设局行政执法调查询问笔录 案由： 当事人：法定代表人： 当事人住址（或单位地址） ：电话： 询问时间 : 年月日时分至时分 询问地点： 被询问人：姓名性别：年龄：电话： 工作单位： 住址或单位地址：邮编： 与本案的关系： 询问人：执法证件号 执法证件号 记录人：执法证件号 询问内容： 第页 共页 河源市源城区建设局行政执法调查询问笔录尾页 被询问人对上述询问笔录的意见： 。 被询问人签字：年月日 拒绝签字的理由：

6、 。 询问人签字：年月日 询问人签字：年月日 记录人签字：年月日 第页 共页 注 1. 进行调查询问的执法人员不得少于两人，并应当向当事人或相关人员出示证件。 2.由被询问人在每页同时注明“此记录属实”字样；如有涂改之处，请被调查询问人在 涂改之处按手印或盖章或签名。 源城区建设局行政执法先行登记保存证据审批表 被保存证据人 名称（姓名） 法定代表人 保存时间年月日至年月日保存地点 案由 保存证据 数量种类 先 行 登 记 保 存 证 据 理 由 案件承办人 意见 签字：年月日 办案机构负 责人意见 签字：年月日 行政机关负责人 审批意见 签字：年月日 源城区建设局行政执法先行登记保存证据通知

7、书 号 （当事人） : 经查，你（单位）于中，涉 嫌存在的行为，违反 了第条第款第项的规定。依 照中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款的规定，本机关 决定对你（单位）的下述物品作为证据予以先行登记保存。 先行登记保存证据物品自年月日至年月日， 以方式，存放于。 编号名称规格数 量生产日期生产单位 1 2 3 4 5 执法人员：执法证件号： 执法人员：执法证件号： 联系电话： 执法机关：（公章） 年月日 收件人签章 : 时间: 年月日 送达人签章 : 时间: 年月日 ( 一式三联，第一联存根，第二联交当事人，第三联交保管人) 河源市源城区建设局行政执法抽样取证审批表 被取证人的 名称 法定代

8、表人 拟抽样取证 日期 年月日 拟抽样取证 地点 案由 抽样 取证 理由 案件承办人 意见 签字：年月日 办案机构负 责人意见 签字：年月日 行政机关负 责人审批 意见 签字：年月日 河源市源城区建设局行政执法抽样取证通知书 号 （当事人）： 你（单位）于中，涉嫌存在 行为，违反了 第 条第款第项的规定，依照中华人民共和国行政处 罚法第三十七条第二款的规定，本机关决定对抽样取证物 品清单所列物品予以抽样取证。 抽样取证物品清单 编 号 名称类 别单 位数 量 生产 日期 生产单位 执法机关（公章） 年月日 收件人签章 : 时间: 年月日 送达人签章 : 时间: 年月日 ( 一式两联 , 第一联

9、存根 , 第二联交当事人) 源城区建设局行政执法抽样取证物品处理通知书 号 （当事人）： 你（单位）于中， 涉嫌存在行为，违反了 第条第款第项的规定。 本机关于年月日对下列抽样取证物品清单所列物品进 行了抽样取证，经抽样取证。 依照第条第款的规定， 对抽样取证物品处理清单所列物品予以。 抽样取证物品处理清单 编号名称类 别单 位数 量 生产 日期 生产单位 执法机关（公章） 年月日 收件人签章 : 时间: 年月日 送达人签章 : 时间: 年月日 ( 一式两联 , 第一联存根 , 第二联交当事人) 责令停止违法行为通知书 号 ： 经查明 , 你( 单位) 于中, 存在的行为， 违反了第条 第款第

10、项的规定。依据 中华人民共和国行政处罚法 第二十三条及 第条第款第项的规定，我机关责令你（单位） 立即停止违法行为。 执法机关（公章） 年月日 收件人签章 : 时间: 年月日 送达人签章 : 时间: 年月日 ( 一式两联 , 第一联存根 , 第二联交当事人) 责令改正违法行为通知书 号 ： 经查明 , 你( 单位) 于中, 存在 的行为，违反了第 条第款第项的规定。 依据中华人民共和国行政处罚 法第二十三条及 第条第款第项的规定， 现我机关责令你 （单位） 于年月日前对 改正，并将改正情况书面报告本机关。 执法机关地址： 联系人：联系电话： 执法机关（公章） 年月日 收件人签章 : 时间: 年

11、月日 送达人签章 : 时间: 年月日 ( 一式两联 , 第一联存根 , 第二联交当事人) 河源市源城区建设局行政处罚告知书 号 （当事人）： 经查，你（单位）于中, 存在行为，违反了第条 第款 第项 的规定 。本机关 依照 第条第款第项的 规定，拟对你（单位）作出的行政处罚。 根据行政处罚法 第三十一条、 第三十二条的规定， 你 （单 位）有权进行陈述和申辩。 如你（单位）对上述认定的违法事实、 处罚依据及处罚内容等持有异议，可自收到本告知书之日起3 日 内提出书面陈述（申辩）意见，或到进行陈述 （申辩）。逾期视为放弃陈述（申辩）权利。 联系人： 电话： 地址： 执法机关（公章） 年月日 收件

12、人签章 : 时间: 年月日 送达人签章 : 时间: 年月日 ( 一式两联 , 第一联存根 , 第二联交当事人) 河源市源城区建设局行政处罚陈述（申辩）书 ： 收到你机关的住房和城乡建设行政处罚先行告知书 号后，本当事人对你机关拟作出的行政处罚决定中 的（认定的违法事实、处罚依据及处罚内容） 有异议，现陈述（申辩）如下： （一）陈述（申辩）的目的： （二）陈述（申辩）的事实和理由： 当事人：（签章或盖公章） 法定代表人：（签字） 委托代理人：（签字） 年月日 河源市源城区建设局行政处罚陈述（申辩）笔录 案由： 当事人：法定代表人： 住址或单位地址：电话： 陈述（申辩）时间：年月日时分至时分 陈述

13、（申辩）地点： 陈述（申辩）人：姓名：性别：年龄： 工作单位：电话： 住址：邮编： 与本案的关系： 案件承办人：执法证件号 记录人： 陈述（申辩）的目的： 陈述（申辩）的事实和理由： 第页共页 河源市源城区建设局行政处罚陈述（申辩）笔录尾页 陈述（申辩）人签字：年月日 案件承办人签字：年月日 案件承办人签字：年月日 记录人签字：年月日 第页共页 注：由陈 述（ 申 辩 ）人在每页同时注明“此记录属实”字样。如有涂改之处，请陈述（ 申 辩 ） 人按手印或盖章或签名。如陈述（申辩 ） 人为受被处罚当事人委托的，应有当事 人本人或单位法定代表人的委托书。 源城区建设局行政处罚陈述（申辩）复核意见书

14、号 案由 陈述 （申辩） 基本 情况 陈述（申辩） 结论及拟处 理意见 办案人员签字：年月日 办案机构负 责人意见 签字：年月日 注：附陈述（申辩）笔录。 河源市源城区建设局行政处罚听证告知书 号 （当事人）： 经查，你 （单位）于中， 存在行为，违反了第 条第款第项的规定。本机关拟对你（单位）作出 行政处罚。 根据中华人民共和国行政处罚法第三十一条、第三十二 条和第四十二条的规定，如你（单位）对上述认定的违法事实、 处罚依据及处罚内容等持有异议可依法要求听证。请你（单位） 在收到本告知书之日起三日内向我机关提出书面申请。逾期视为 放弃听证权利。 联系人： 电话： 地址： 执法机关：（公 章）

15、 年月日 收件人签章 : 时间: 年月日 送达人签章 : 时间: 年月日 ( 一式两联 , 第一联存根 , 第二联交当事人) 河源市源城区建设局行政处罚听证申请书 ： 收到你机关发给我 （单位）的住房和城乡建设行政处罚听证告 知书 （ 号）后，我（单位）对你机关拟作出 的行政处罚的 等有异议，特要求申请听证。 （一）听证的目的： （二）听证的事实和理由： 听证申请 人：（盖章） 法定代表人：（签字） 委托代理人：（签字） 年月日 河源市源城区建设局行政处罚听证会通知书 号 （当事人）： 根据你 (单位) 年月日提出的听证申请，本机关 定于年月日时分在 依法举行（不）公开听证会，请你(单位)准时

16、参加，并做好以下准备 : 1. 携带身份证明和有关证据材料 （属于法人或其他组织的请请其 法定代表人带身份证明和有关证据材料原件并交复印件）； 2. 通知有关证人出席作证； 3. 如申请听证主持人回避, 请于年月日之前告知本 机关，并陈述申请主持人回避的理由； 4. 如需委托代理人 ,请持合法有效的委托书，授权其全权负责有 关本案的听证事项。 听证主持人 : 任职部门：职务： 听证员: 任职部门：职务： 书记员: 任职部门：职务： 无特殊原因，不按时参加听证，又不事先说明理由，视为放弃听 证权利。 特此通知。 执法机关：（公 章） 年月日 收件人签章 : 时间: 年月日 送达人签章 : 时间:

17、 年月日 ( 一式两联 , 第一联存根 , 第二联交当事人) 河源市源城区建设局行政处罚听证公告 号 根据中华人民共和国行政处罚法第四十二条（三）项的 规定，本机关定于年月日时分， 在就一案，举行公开听证会。 有关公民、 法人或者其他组织可以申请参加听证会。如申请 参加本次听证会， 可在年月日到本机关办理 有关参加听证会的手续，领取听证出席证。 特此公告。 联系人： 电话： 地址： 执法机关：（公 章） 年月日 河源市源城区建设局行政处罚听证笔录 听证时间：年月日时分至时分 听证地点：听证方式： （公开或不公开） 听证主持人：听证员：书记员： 案件承办人员：执法证号： 案件承办人员：执法证号：

18、 听证申请人：联系电话： 地址：邮编： 法定代表人：联系电话： 委托代理人：联系电话： 工作单位：邮编： 利害关系人：联系电话： 工作单位：邮编： 委托代理人：联系电话： 工作单位：邮编： 听证内容： 第页共页 河源市源城区建设局行政处罚听证笔录尾页 听证申请人：年月日 委托代理人：年月日 利害关系人：年月日 委托代理人：年月日 案件承办人：年月日 听证主持人：年月日 听证员年月日 书记员：年月日 第页共页 注：由当事人在每页同时注明“此记录属实”字样。如有涂改之处，请当事 人按手印或盖章 或签名。 河源市源城区建设局处罚（）笔录续页 第页共页 注：此笔录续页可用于现场检查（勘验）笔录、调查询

19、问笔录、陈述（申辩）笔录、听证笔 录、集体讨论笔录。 河源市源城区建设局行政处罚听证报告书 号 案由 听证 基本 情况 摘要 听证 结 论及 处理 意见 听证主持人签字：年月日 其他听证人员签字：年月日 注：附听证笔录。 河源市源城区建设局行政处罚案件集体讨论笔录 时间：年月日时分至时分 地点： 集体讨论案由： 主持人：职务：记录人：职务： 参加人： 列席人： 案件承办人汇报案件情况： 听证主持人汇报听证情况： 参加讨论人员的意见和理由： 结论性意见： 行政机关负责人签字：年月日 第页共页 注：对情节复杂或者重大违法行为给予较重的行政处罚，行政机关的负责人应当组织集体讨论决 定。 河源市源城区

20、建设局行政处罚意见审批表 案 由案件来源 当 事 人 个人 姓名所在单位 住址电话 单位 名称法定代表人 地址电话 调查 结论 听证、 集体 研判的结 论和意见 办案机构 负责人处 理意见 签字：年月日 法制工作 机构的审 核意见 签字：年月日 行政机关 负责人审 批意见 签字：年月日 附：调查笔录、陈述（申辩）复核意见书、听证报告书和案件集体讨论笔录等资料。 案件移送函 号 ： 本机关于年月日对 一案立案调查，在调查中发 现： ， 故此 案超出本机关管辖范围。 现将该案移送你单位处理。 附：1. 案件简介及有关材料件； 2. 移送案件涉案物品清单。 （公 章） 年月日 收件人签章 : 时间:

21、 年月日 送达人签章 : 时间: 年月日 （一式两联，第一联存根，第二联交被移送单位） 河源市源城区建设局行政处罚决定书 号 （个人） 被处罚人姓名：性别：年龄： 身份证号：联系电话： 住址： （单位） 被处罚单位名称：法定代表人： 地址：联系电话： 本机关于年月日对 一案进行立案调查。 经查明， 违法行为事实清楚。 依据第 条第款之规定，决定 。 履行行政处罚决定的期限、地点和方式： 。 本决定自送达当事人之时发生法律效力。 如你(单位) 不服本处罚决定，可以自接到本处罚决定书之日起六 十日内向申请行政复议，或者三个月内向 人民法院起诉。复议和诉讼期间，本决定不停止执行。 逾期无合法依据，

22、又不履行行政处罚决定的， 本机关将依法申请人民 法院强制执行。 （公 章） 年月日 ( 一式两联 , 第一联存根 , 第二联交当事人) 送达回证 案由 送达文书 名称及文号 被 送 达 人 （当事人） 送 达 地 点 代收人签字 代收人和当事 人的关系 送 达 日 期年月日时分 送 达 方 式 邮 寄 日 期年月日 挂号信号码 拒 收 理 由 见证人签字 送达人签字 备注 注： 1. 送达文书应交给被送达人本人，如被送达人本人不在可以交给其成年家属或 所在社区、单位负责人代收。 2. 如系代收，收件人应在代收人栏内签名或印章，并注明与被送达人的关系。 3. 被送达人或代收人拒绝接受或不签名、印

23、章时，送达人可邀请其基层组织或 其他证人到场，说明情况，把文书留在其住处，在送达回证上记明拒绝的事由 和送达日期，由送达人签名，即认为已经送达。 4. 邮寄送达的，以挂号回执上注明的收件日期为送达日期。 5. 被送达人下落不明的，以公告送达，自公告发布之日起六十日即视为送达。 6. 应在七日内将送达文书送达当事人。 河源市源城区建设局行政处罚强制执行审批表 行政处罚决定书 文号 发文时间年月日 案由 行政处罚 内容 当事人 履行 决定 情况 办案机构负责人 的意见 签字：年月日 法制工作机构的 审核意见 签字：年月日 行政机关负责人 审批意见 签字：年月日 河源市源城区建设局行政处罚强制执行申

24、请书 号 申请人：单位地址： 法定代表人：电话： 被申请人： （个人）姓名性别：年龄： 身份证号：联系电话： 住址： （单位）名称：法定代表人： 地址：联系电话： 请求事项： 事实与依据：。 。 申请人对一案， 于年 月日下达的（行政处罚决定书名 称、文号），已经发生法律效力，但被申请人至今未按该行政处罚决 定履行法律文书确定的义务。 依据中华人民共和国行政诉讼法第六十六条和 中华人民共 和国行政处罚法 第五十一条（三）项之规定，特申请贵院给予强制 执行下列项目： 。 此致 人民法院 附：案件简介及有关材料件。 执法机关：（公 章） 年月日 源城区建设局行政处罚延期（分期）缴纳罚款审批表 案由

25、 当事人 行政处罚决定书 文号及处罚内容 当事人 申请延 期分期 缴纳罚 款理由 签字：年月日 办案人的 核实意见 签字：年月日 办案机构负责人 的意见 签字：年月日 行政机关负责人 审批意见 签字：年月日 附：经济困难情况证明材料 源城区建设局行政处罚延期（分期）缴纳罚款通知书 号 (当事人 ) ： 你（单位）的行为， 本机关已依法作出了罚款元（人民币）的行 政处罚（罚决字 第号） ，现根据你（单位）的 申请，本机关依据中华人民共和国行政处罚法第五十二条的 规定，同意你（单位） ： 延期缴纳罚款：延长期至年月日止。 分期缴纳罚款： 第一期至年月日前， 缴纳罚款元( 人民币 ) ； 第二期至年

26、月日前， 缴纳罚款元( 人民币 ) ； 余额元(人民币 ) 至年月日止缴清。 履行地点和方式同行政处罚决定书。 逾期缴纳罚款的，依据中华人民共和国行政处罚法第五 十一条第（一）项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。 加处的罚款在缴纳罚款时一并收缴。 （公 章） 年月日 收件人签章 : 时间 : 年月日 送达人签章 : 时间 : 年月日 （一式两联 , 第一联存根，第二联交当事人） 河源市源城区建设局行政执法当场处罚决定书 号 当 事 法人 其他 组织 名 称 法定代 表人 电话 人 地 址邮编 公民 姓 名性别身份证号 住 址联系电话 经查明，你（单位）因行为，违 反 第条第款第项的规定

27、。 依据第条第款第项的规定 , 现 决定给予你 (单位) 行政处罚。 履行行政处罚决定的期限、地点和方式： 。 如你（单位）不服本机关决定，可以自接到本机关决定书之日起 六十日内向申请行政复议；也可以在三个月内直 接向人民法院起诉。 逾期不申请复议也不向法院起诉又不履行处罚决 定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。 处罚地点： 处罚时间 : 年月日时分 执法机关（公章） 年月日 当事人签字：年月日 执法人员签字：年月日 执法人员签字：年月日 ( 一式两联 , 第一联存根 , 第二联交当事人 ) 河源市源城区建设局行政执法结案报告 当事人 个 人 姓名所在单位 住址电话 单 位 名称 法定代表

28、人 地址电话 案由案件来源 案件概 要及办 理简况 行政处罚 主要内容 行政处罚决定书文号 号 执行情况 自动履行复议结案诉讼结案强制执行 办案人 员意见 签名：年月日 办案机 构负责 人意见 签字：年月日 行政机 关负责 人意见 签字：年月日 住房和城乡建设行政执法处罚案卷 资料( 证据) 文书格式 单位营业执照（事业单位法人证书） 注：复印件上需加盖单位印章及法定代表人（或其委托代理人）签字 自然人身份证件复印件 注：证明自然人身份的，复印件需有当事人（或法定代表人）签字。 法定代表人证明 ： 兹为我单位的法定代表人，其身份证号码： 性别：年龄：。 特此证明。 当事人：（单位公章） 年月日

29、 注：证明法定代表人的身份，应加盖单位公章 法定代表人身份证件复印件 注：复印件上需加盖单位印章及其委托代理人签字 授 权 委 托 书 ： 在一案中，我作为当 事人，委托下列人员作为代理人： 姓名：性别：年龄： 单位：电话： 地址：邮编： 委托权限： 姓名：性别：年龄： 单位：电话： 地址：邮编： 委托权限： 当事人签章： 年月日 注：授权委托书的当事人为个人的，其个人要签字；当事人为单位的，单位法定代表 人要签字并盖公章 被委托人身份证件复印件 注：证明被委托人的身份，其身份证件复印件上应有当事人（或法定代表人）签字，当事人 为单位的并应加盖单位公章。 有关单位审批材料 注：复印件上，当事人（或法定代表人）应签字，当事人为单位的并应加盖单位公章。 视 听 资 料 证 据 收集时间收 集 人 收集地点 收集方式 证物照片粘贴处： 证据照片 拍摄时间：年月日时分 拍摄地点： 拍摄内容： 拍摄张数：共张第张 拍 摄 人： 住房和城乡建设行政执法处罚 案卷卷宗格式 河源市源城区建设局行政处罚证据材料备考表 序 号 名称 数 量 提取时间提取地点存放地点保管责任人备注 注：此表仅用于对不能随文书立卷装订的录音、录像或者实物等证据。 河源市源城区建设局行政处罚立卷、验卷情况记载 本案卷于年月日立卷 本册连面带底共计页 附证物袋，内装件 立卷人 本案卷于年月日经验收合格。 验卷人