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1、第一章 核心制度首诊负责制度生效时间2019年7月 修订时间2019年7月 首诊负责制度包括首问负责制度、首诊医师负责制度。一、首问负责制度（一）首问负责制度是指在医院所有场所（包括服务窗口）和医疗服务处理过程中，第一位接受询问或接待办事的医院工作人员应负责详细耐心给予咨询或办事一方必要的解答、介绍或指引到相关部门或地点等服务，使之最为迅速、简便地得到满意的服务。首问负责制的对象包括：前来上级检查人员、来医院办事的人员、来医院就诊患者、来访人员、来电、咨询、查询、投诉和相关业务单位人员等。（二）首问负责制度形式包括：面对面回答、回答电话咨询、受理来信来访。（三）总体要求：不管在医院任何场所，不
2、管遇到任何形式的提问，无论其事是否与自己有关，都应耐心解答，或将其介绍到相关部门或指点到相关地点。（四）具体要求：1、医院工作人员必须熟悉了解医院各项工作，如医院布局、路径、业务范围、开展项目、医院制度、专科专病、作息时间等。2、解答、介绍或指引时，首问负责的工作人员态度要热情、用语要文明，要杜绝服务忌语，不得经任何借口推诿、拒绝或拖延处理时间，避免“门难进、脸难看、话难讲、事难办”的现象发生。3、属于首问负责的工作人员或部门职责范围内的问题，能当场处理的，要当场给予答复或解决；不能当场处理或不属于职责范围内的，应该做到：（1）属于本部门职责范围内的问题而首问负责人员不能当场处理的，应向对方说
3、明原因，并立即请示本部门领导，按领导指示给予对方必要的解释。（2）不属于本人或本部门职责范围内的，应向对方说明原因，并积极将对方带到或指引到相关部门，直到有人接待办理；必要时也可用电话与相关部门联系，及时解决。4、对于来信来访或其他确实不能马上处理的问题，一定要耐心向对方说明情况，记录首次接待时间和问题，并按医院有关规定按时答复，负责到底。二、首诊医师负责制（一）首诊医师负责制是指病人首先就诊的科室为首诊科室，第一位接诊医师为首诊医师，其对所接诊病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历，特别是对急、危、重症病人的检查、诊断、治疗、交接班、转科和转院等工作负责到底。（二）首诊医师除
4、须及时按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。（三）两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。 复合伤或涉及多科室的危、重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行急危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。（四）对需要紧急抢救的病人，首诊
5、医师必须先抢救，同时由病人陪同人员或其他工作人员办理挂号、交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。（五）如遇急危重患者抢救时，首诊医师必须首先及时抢救病人，同时向上级医师汇报，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。（六）门诊医师要求：1、各科室派往门诊值班的医师必须是执业医师。2、门诊值班医师接诊患者后必须认真履行岗位职责，仔细询问病史，详细查体，按规定书写门诊病历，待检验结果归档后做出初步诊断，制定治疗方案，并告知患者注意事项、随诊时间及随诊方式，必要时记录在门诊病历中。3、对急危重症患者应亲自陪同或安排专人负责将患者送往病房或急诊科，并与接诊医师交接班，
6、写好交接班记录。4、对需住院患者要核对其姓名，问清参加何种形式的保险，并在入院证上注明。向患者及家属讲明住院的必要性，如患者拒绝住院治疗应在门诊病历中注明。需要住院患者，门诊首诊医师应联系住院床位，并告知患者办理住院手续的步骤。5、首诊医师询问病史、查体、完善门诊病历后，若发现需要会诊，应联系相关专业医师会诊，如果会诊医师写明处理意见后，仍有不能解决的问题，与门诊部联系，由多学科综合门诊医师处理。6、住院医师要求：（1）首次接诊患者的医师为首诊医师。如为夜间值班，值班医师必须于次日向其主管医师交班，并写好交接班记录，主管医师为今后患者的首诊医师。（2）首诊医师应对患者病情作出初步评估，向患者及
7、家属交代病情、初步诊断、初步诊疗计划，签署入院知情同意书。向患者介绍治疗组其他医师，由治疗组共同负责患者住院期间的诊疗工作。（3）首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意，被邀科室须有主治医师或以上职称人员参加会诊，急症会诊及节假日值班期间会诊等特殊情况除外。7、急诊首诊医师要求：（1）急诊护士分诊后，接诊医师即为首诊医师。（2）首诊医师应按急诊诊疗常规积极救治患者，并及时书写急诊病历。（3）对危重症或病情复杂患者，在积极抢救的同时，及时向上级医师汇报。若涉及多学科疾病，应立即请相关专业医师会诊。（4）患者病情稳定后，首诊医师根据患者病情确定进一步的治疗方案。对需要住院的患者应
8、负责联系床位，亲自或委托其他医师、护理人员送往病房；如患者拒绝住院，应在病历中注明，并要求患者或家属签字。（5）对留观患者负责观察病情变化，并书写病程记录。对离院患者要认真交待病情，讲明后续治疗、随诊时间及方式，并做好记录。三级查房制度生效时间2019年7月 修订时间2019年7月 一、科主任、主任（副主任）医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任（副主任）医师查房每周1-2次，主治医师查房每日1次，查房一般在上午进行。住院医师对分管病员每日至少查房2次。二、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任（副主任）医师、科主任检查病员。三
9、、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。科主任、主任（副主任）医师或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。四、查房程序（一）进出病房顺序：按科主任、主任（副主任）医师、主管医师、其他医师（职称由高到低）、实习医师的顺序进出病房。（二）站位：查房的科主任（主任/副主任医师或主治医师）站立于病员的右侧；主管医师与查房医师相对而立（站于病员的左侧）；其他医师按职称顺序站立于主管医师一侧或站立于病员床尾。（三）听取病历汇报：主管医师向
10、查房医师汇报病史、查体及其诊断治疗等内容。（四）检查病员：查房的科主任（主任/副主任医师或主治医师）根据汇报情况和病情，询问病史，作必要的查体，纠正下级医师在病史、查体中存在的问题。（五）提问与讨论：在查房过程中，查房的科主任（主任/副主任医师或主治医师）要善于提问一些基本理论、基本知识和基本操作的问题。提问可以穿插于病历汇报、查体、讨论分析等查房的整个过程中。（六）病情分析：分析的重点内容放在结合病员特点，运用国内外新进展、新观点，分析病员的发病原因、发病机理、诊断与鉴别诊断、制定具体的治疗措施等。特别要解释该病员所出现的异常症状和体征。分析时也可以围绕几个问题进行提问，由实习医师、主管医师
11、等依次回答。注意遵守保护性医疗制度和病员医疗信息保密制度。（七）记录：主管医师准确记录科主任（主任/副主任医师或主治医师）查房内容，尤其是病情分析、诊断与鉴别诊断、治疗措施、下一步的诊疗方案等。经查房医师审阅后签名确认，各级医师对上级医师查房指示要认真执行并及时反馈。五、查房内容（一）科主任、主任（副主任）医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、危重病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；检查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。（二）主治医师查房，要求对所管病员分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；
12、听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。（三）住院医师查房，要求先重点巡视危重、疑难、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次日特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。六、医院领导以及各职能科室负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。七、护士长组织护理人员每
13、月进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。会诊制度生效时间2019年7月 修订时间2019年7月 会诊制度包括院内医师会诊制度、外请医师会诊制度、医师外出会诊制度、护理会诊制度。我院仅适用外请医师会诊制度。外请医师会诊制度（一）外请医师会诊的程序1、申请会诊的科室主管医师应征得科主任同意后，并向患者或家属讲明外请会诊的必要性，并把会诊的相关事项告知患者及家属，双方签署外请会诊知情同意书后，再准备外请会诊。当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人的签字同意。患者或家属自行要求会诊时，主管医师应征得科主任同意后，方可按照流程办理相关手续。未经科主任、主管
14、医师同意，科室不接待任何外院医师会诊。2、申请外请会诊的科室应当向医务科提出书面申请，填写外请会诊申请表，内容包括会诊患者病历摘要、拟请医师专业及技术职称，会诊目的、理由、时间、费用等情况，并由科主任签字后，交医务科登记备案。医务科填写会诊邀请单加盖医务科公章，用信函或传真方式告知被邀会诊医师的所在单位。3、急症、节假日期间及特殊情况外请会诊，应向院总值班或医务科主任（副主任）电话汇报，并在会诊结束后补办相关上报登记手续。（二）外请医师协助我院开展新技术、新业务的必须按照新技术和新项目准入制度等有关法律法规、文件要求，经医院论证批准后，外请医师每次来诊前科室均应到医务科登记备案。（三）对申请会
15、诊科室的要求1、申请科室应当做好会诊前的准备，搜集准备好有关病历资料、工作服、检查设备等；2、被邀请会诊的医师到达后，主管医师等负责医师（或值班医师）应携带病历陪同会诊，详细汇报病历，上级医师补充汇报。重要、特殊患者以及有医疗纠纷隐患的患者外请会诊过程需要医务科工作人员全程参加。3、对会诊医师的会诊意见有疑义时，应向会诊医师当面提出，以便双方沟通协商解决。4、会诊结束后，经治医师（或值班医师）应即时书写病程记录，记录内容应至少包括会诊过程，补充病史、体格检查、会诊诊断及处理意见、处置情况、病情转归情况等。手术会诊结束后，经治医师（或值班医师）应即时书写手术记录。5、会诊结束后，应将会诊回执即时
16、交给会诊医师。（四）被邀医疗机构的条件1、被邀医疗机构为我院的上级医院；2、被邀医疗机构已登记备案开展本次会诊需要的诊疗科目；3、会诊医师具有本次会诊所需专业的副主任医师及以上职称的相应资质。4、省级卫生行政部门规定的其他情形。 （五）具有以下情形之一的，科室不得提出外请会诊邀请：1、此次外请会诊的目的超出我院登记备案的诊疗科目范围或我院不具备开展此项业务的相应资质的；2、我院不具备开展此项业务的人员、技术、设备、设施的基本条件，不能为患者提供必要的医疗安全保障的；3、此次外请会诊的专业超出会诊医师的登记执业范围的；4、此次外请的会诊医师不具备本次会诊所需专业的副主任医师及以上职称的相应资质的
17、；5、违背省级卫生行政部门规定的其他情形。（六）外请医师会诊应遵循的原则1、会诊记录、手术记录均应有外请会诊医师签字。2、会诊意见由提出申请的科室的主管医师负责组织实施，并负责配合会诊医师和科主任一同向患者或家属解释病情。3、医务科参加的外请专家会诊，医务科人员和主管医师负责配合会诊医师和科主任一同向患者或家属解释病情。4、违反本规定私自外请会诊，按医院相关规定处罚，由此造成的医疗纠纷，由邀请科室负责。会诊医师违反会诊规定引发的医疗投诉纠纷按医院相关规定执行。分级护理制度生效时间2019年7月 修订时间2019年7月 一、护理级别依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理
18、四个护理级别。二、分级方法（一）患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。（二）根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级。（三）依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。（四）临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。三、护士实施的护理工作包括： （一）密切观察患者的生命体征和病情变化； （二）正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应； （三）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助； （四）提供康复和健康指导。 四、分级护理原则 （一）特级护理 ：1、符合以下情况之一，可确定为特级护理：（1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；
19、（2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；（3）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。2、护理包括以下要点：（1）严密观察患者病情变化,监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（2）根据医嘱，准确测量和记录出入量；（3）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（4）保持患者舒适和功能体位；（5）实施床旁交接班。（二）一级护理1、符合以下情况之一，可确定为一级护理：（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；（3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（4）自理能力重度依
20、赖的患者。2、护理包括以下要点：（1）每1小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）对患者提供相关的健康指导。（二）二级护理1、符合以下情况之一，可确定为二级护理：（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；（2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；（3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。2、护理包括以下要点：（1）每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病
21、情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。（四）三级护理1、病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。2、护理包括以下要点：（1）每 3小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）提供护理相关的健康指导。值班和交接班制度生效时间2019年7月 修订时间2019年7月 一、医疗人员排班（一）科主任、护士长分别负责本科室医师和护士排班审核工作。未经科主任或护士长许可不准个人私自换班，科主任或护士长请假需上
22、报院长批准。 （二）独立值班医护人员必须具备执业资格和科主任或护士长考核确认具有独立胜任本职岗位工作能力。（三）在非办公时间及国家法定节假日排班实行一线班和二线班负责制。一线班值班医师和值班护士由住院医师和护士或以上资格人员担任；二线班值班医师由主治医师和护师以上资格人员担任，必要时二线班可设两人同时值班，分主、副班。各科室应当根据科室大小和床位多少，合理安排一、二线班单独或联合值班。其余医疗人员按行政时间上、下班。 二、医疗人员值班（一）一线班值班人员实行坐班制。二线班值班人员实行坐班制或听班制,但要保持通讯畅通，随叫随到。一线值班医师不能“一岗双责”（如既值班又坐门诊、做手术等）。在急诊手
23、术、抢救患者等人员不足时，应由二线班医师及时补位。（二）值班人员在值班期间要定期查房，特别注意危重患者和手术后的患者，将患者病情变化及处理情况随时记录在医疗文书上。（三）一线班值班人员遇到疑难患者需要请示二线班时，应立即当面或电话请示二线班值班人员，必要时，二线班值班人员亲自到场解决医疗问题。（四）值班人员在值班期间不准串岗、脱岗，不准从事与诊疗工作、专业学习以外的任何私事。严禁值班期间外出就餐、买取私人物品、以及其他与职业身份不符的活动和娱乐等。（五）值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好交班报告单及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离
24、去。（六）值班医师因手术,急会诊等工作需要离开本病区进行诊治工作必须向病区值班护士交代清楚去向、联系方式，以便及时联系。（七）值班医师工作职责：1、值班医师负责处理各主管医师交办的各项医疗工作，阅读重点患者的病程记录，并检查患者，了解病情，在病程记录中反映接班后的医疗工作；并负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，作好病程记录和医疗措施记录；对急诊入院病员及时检查，并及时书写病历或病程记录，给予必要的医疗处理。2、在值班护理人员邀请时，值班医师应立即前往视诊，不得以任何理由拒绝视诊，如正在进行抢救工作无法马上前往视诊。应听取护理人员的病情汇报，根据情况，决定是否给予临时处理。3、值班医师遇
25、有疑难患者应及时依次向二线班值班人员、上级主管医师、主任请示、汇报；遇有医疗纠纷、突发事件等特殊情况应及时向科主任、行政总值班、医务科汇报，以求得帮助。4、值班医师在下班前按要求填写交接班记录本，并做好交班前的准备工作。5、每日晨，夜班值班医师参加早交班，将病员情况重点向主管医师或科主任报告，并向经管医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。（八）值班期间，请其它科会诊或各专科急会诊，一般由值班医师与相应被邀科室联系。必要时请示二线班值班人员。院外会诊(市内)由科主任决定，请院行政总值班、医务科负责协调实施。（九）一线班值班医师休息必须在值班室留宿，不得擅自离开。在规定的时间内休息。一线班值班护士
26、除处置外，必须在护士站值班。（十）值班医师一般不脱离日常工作，第二天上午交班并查房、开具医嘱或手术、换药结束后才能下班，如值班当日后半夜因抢救病人得不到休息，科(病区)主任可根据情况予提早下班，或者根据情况给予适当补休。（十一）接班人员未及时到岗,值班人员不准离开岗位,应将情况报告科主任或护士长或总值班,等待接班人员到位交班后方可离开科室。三、 医疗交接班（一）交接班时间病区交接班时间每天两次，分别为早交接班和晚交接班。早交接班是由夜班值班人员与白班值班人员进行交接，晚交接班是由白班值班人员与夜班值班人员进行交接。每班接班者须提前20分钟进入科室，阅读医生或护士交接班记录和物品交接班记录、重要
27、病历、护理记录单和清点物品。（二）交接班内容交接班内容做到客观、真实、准确、及时、完整和重点突出。医师交接班内容：危重患者人数、当日手术人数和新入患者数；对新入院患者情况、手术患者情况、危重患者情况、有关特殊情况（如纠纷隐患等）的患者情况、治疗抢救过程和其他患者的病情变化，特殊用药、管路、皮肤、安全情况；重要设备、设施和物品使用情况以及其他需要注意的事项。护理交接班内容：1、交清住院患者总数， 出入院、 转科（院）、手术（分娩）、 病危、 病重、死亡人数，以及新入院、手术前、手术当日、分娩、危重、抢救、特殊检查、留送各种标本完成情况等，患者的诊断、病情、治疗、护理，写出书面护理交班报告。2、床
28、旁交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。3、交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。4、接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。（三）交接班形式交接班形式有三种：一是书面交班：白班及夜班均需书写交班报告，进行交班；二是床旁交班；三是口头交班。三种形式应同时使用，避免只用一种形式交班。（四）交接班要求 1、早交接班要求每早8点准时开始，实行集体交班由科主任主持，全体医疗护理人员站立交班，听取夜班值班人员交班报告：新入院患者情况、手术患者情况、危重患者情况、有关特
29、殊情况（如纠纷隐患等）的患者情况、治疗抢救过程和其他患者的病情变化，提出需要解决的问题。手术医师简要汇报昨日实施手术患者的手术经过和术后注意事项。科主任和护士长传达医院指示和通报有关重要事宜，总结昨天工作情况，布置当天医疗工作，强调医疗质量与安全等。值班医师应填写医生交接班记录和病历，值班护士应填写护士交班记录和护理记录单。对于危重患者严格执行床旁交接班。早交接班后，交班医师应携带病历与接班及主管医师前往患者床旁进行交班。护理床旁交接重点交接危重、大手术、老年、小儿及特殊心理状况的患者。2、晚交接班要求对新入院患者、手术患者、危重患者和病情发生变化的患者均应进行书面交班；值主班医生应填写医生交
30、接班记录，护士应填写护士交接班记录、护理记录单和物品交接班记录。白班护士要为夜班做好用物准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、氧气、吸引器、消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责;接班后如因交班不清,发生差错事故或物品遗失,应由接班者负责。（五）交接班记录早交班由夜班值班人员向白班医师交班，白班医师签字；晚交接班白班医生向夜间值班人员交班，并签字；床头交班后由值班医师签字交接。各科交接班记录本要妥善保留至少3年。（六）门诊交接班门诊医师如有特殊情况不能继续门诊值班，应与接班医师交代
31、正在门、急诊就诊病人的病情，并向病人做好解释工作，取得病人的理解。如有病人前去行各项辅助检查，应与接班医师交代其病情及所做的检查项目及检查目的，并完善相关门诊病历。对有关器械物品进行交接。（七）急诊交班：交班前值班医师应检查抢救设备是否处于备用状态，并巡视留观室，了解患者目前病情状况，并将本班留观病历完善。交班时应携带急诊病历与接班医师床旁交班（交班内容：病人病情，重要的辅助检查结果，已用药物及下一步诊疗方案），并向患者介绍接班医师，取得患者的理解及信任。并将交班内容记录在交班本上。对有关器械物品面对面进行交接。（八）更换管床医师交接班患者住院期间，因经治医师发生变更，经治医师应与接班医师做好
32、交接班，向病人做好解释工作，并按照山东省病历书写规范（2010版）要求书写交接班记录。（九）药房、检验、放射等科室应根据情况设有值班人员，努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接班工作。医技科室交班对象为疑难病例和医疗设备运行情况。急危重患者抢救制度生效时间2019年7月 修订时间2019年7月 一、如遇急危重患者，或者患者病情加重或突发病情变化时，现场医护人员必须立即组织人员进行抢救。二、如遇急危重患者抢救，医师尚未到达现场时，现场护理人员应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、基本生命支持操作等。三、抢救工作一般由科室主任（副主
33、任）主持，主任不在场时，由在场的专业技术职称最高的医师主持，并及时通知科主任。特殊患者或需多科室协同抢救的患者应及时通知相关科室，并报医务科或医院行政总值班。对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或分管院领导协调抢救事宜。上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门和分管院领导，并负责联系安排外请专家会诊。四、参加危重患者抢救的医护人员要无条件服从主持抢救者的安排，密切合作，各负其责。有益的建议和意见要向主持者汇报，主持抢救者同意后方可执行。五、口头医嘱必须由护士复述一遍，确认无误后执行，并保留用过的空安瓿，安瓿保留至抢救结束，经两人核实后方可弃
34、去。抢救完毕，医师要即刻补记医嘱并签名，补记医嘱的时间为执行医嘱的实际时间。 六、抢救结束后，护理人员应做好抢救药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。七、参与抢救的主管医师（或值班医师）应当在抢救结束后6小时内补记抢救记录和抢救登记本，做到详细、及时、正确记录，并加以注明时间，重点记录内容包括病情变化、抢救经过、用药及抢救措施、参加抢救人员等。八、主管医师（或值班医师）应适时与患者家属进行沟通，告知病情及抢救情况，并将谈话内容记录并由医患双方签字确认。患方家属应签署意见，时间具体到分。九、对急危重患者的抢救均应实行“先抢救、后付费”。十、抢救室应制度完善，
35、设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。十一、抢救过程中的所有医疗活动，必须严格按照国家的有关操作规范和医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。十二、抢救过程中，医护人员如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。疑难危重病例讨论制度生效时间2019年7月 修订时间2019年7月 一、疑难危重病例的范围：（一）入院5-7天不能确诊的病例；（二）病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；（三）呼吸、循环、消化、中枢神经系统等重要脏器之一功能衰竭者；
36、（四）急性肾功能障碍者；（五）住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；（六）住院期间对治疗效果存有争议以及其它需要讨论的病例等。二、危重病员下达病危（或病重）通知书后应在24小时内组织病例讨论。三、疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以多科室联合进行。科室定期举行疑难病例讨论，由科主任或具有副主任医师及以上专业技术任职资格的医师主持，相关医护人员参加。需多个科室参加的疑难危重病例讨论，由病员所在科室的科主任向医务科提出，由医务科组织相关科室的医护人员进行讨论。四、科室进行疑难危重病例讨论前，主管医师应全面收集与病员病情相关的资料，必要时
37、可提前交给参加讨论人员。讨论时由主管医师介绍病情及诊疗经过，主治医师提出本次讨论的主要目的、疑点难点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对病例特点进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论及专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议，最后由主持人进行总结，明确诊断，确定进一步诊疗方案。主持人指定的住院医师负责记录每位发言人的具体发言内容并及时填写、书写讨论记录和文书资料，主持人对讨论记录进行审阅、修改并签字。五、院级疑难危重病例讨论由科主任向医务科提出书面申请。医务科根据具体情况通知相关科室人员按时参加病例讨论，参加人员一般应具有副主任医师及以上专业技术任职资格，必要时报请分管副院
38、长参加。若病情需要或因病员家属请求，也可邀请院外专家参加。医务科和病员所在科室的负责医师均要负责做好疑难危重病例讨论记录。六、疑难危重病例讨论记录内容包括：病员姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录者、参加讨论人员的姓名及专业技术职称、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。病员所在科室的负责医师必须将讨论内容认真记载在科室疑难危重病例讨论记录本中。七、疑难危重病例讨论记录的格式按山东省病历书写基本规范（2010年版）的要求书写，经主持人签字后，放入住院病历中。死亡病例讨论制度生效时间2019年7月 修订时间2019年7月 一、所有死亡病例
39、，均应在病员死亡后的1周内进行讨论。特殊病例，如死因不明、医疗纠纷、意外死亡和刑事案件等病例应在死亡后的24小时内进行讨论。进行尸检的病例，应在收到病理报告后的1周内进行讨论。二、死亡病例讨论，可以由科室自行组织，由科主任或具有副主任医师及以上专业技术任职资格的医师主持，科室护士长、及全体医疗护理人员参加，也可邀请相关科室人员参加，必要时可请医疗管理部门人员参加。对医务科组织过疑难危重讨论的病例，若病员死亡后应及时报医务科，由医务科在1周内组织有关专家讨论。三、死亡病例讨论由主管医师汇报病历，讨论内容包括：诊断是否正确，死亡原因分析，处理是否适时和及时，应吸取的经验教训和改进措施等，最后由主持
40、人进行总结，主持人指定的住院医师负责记录每位发言人的具体发言内容并及时填写、书写讨论记录和文书资料，主持人对讨论记录进行审阅、修改并签字。四、死亡病例讨论记录内容包括：病员姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录者、参加讨论人员的姓名及专业技术职称、入院诊断、死亡诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、主持人签名。病员所在科室的负责医师必须将讨论内容认真记载在科室死亡病例讨论记录本中。五、死亡病例讨论记录的格式按山东省病历书写基本规范（2010年版）的要求书写，经主持人签字后，放入住院病历中。术前病例讨论制度生效时间2019年7月 修订时间2019年7月 无手术。查对制
41、度生效时间2019年7月 修订时间2019年7月 在临床诊疗过程中，须严格确认患者身份，履行“查对制度”，至少同时使用姓名、床号两项核对患者身份。为了确保安全也可另加年龄、性别等信息进一步确认患者身份，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。确认患者身份时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对，确保对正确的患者实施正确的治疗。一、医嘱查对（一）医师开具医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）等信息。 （二）执行医嘱时，值班护士必须认真阅读医
42、嘱内容，对有疑问的医嘱须与医师确认，无误后方可执行。（三）医嘱录入后应立即核对；每班护士对当班及上一班医嘱要进行查对；每周护士长参加大查对医嘱 1-2 次。重整医嘱后需经 2 人查对后，方可执行。（四）处理医嘱者及查对者，均应签全名。临时医嘱执行者，要记录执行时间。（五）所有医嘱须经核对无误后方可执行，特殊医嘱须有第二人核对后方可执行。 （六）抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，确认后执行，并保留用过的空安瓿，抢救完毕，医师要即刻补记医嘱并签名。安瓿保留至抢救结束，经两人核实后方可弃去。二、服药、注射、处置查对（一）服药、注射、处置前必须严格执行“三查八对”制度（三查：操作前查、操
43、作中查、操作后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期）。 （二）清点药品时和使用药品前要检查药品质量、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。 （三）给药前注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给予多种药物时，要注意配伍禁忌。 （四）摆药后必须经第二人核对后方可执行。 （五）发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，经查无误并向患者解释后方可执行，必要时与医师联系。（六）观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医师，根据医嘱做好处理，并及时记载护理记录。三、饮食查对 （一）每日
44、查对医嘱后，核对床号、姓名及饮食种类。 （二）饮食前查对饮食与医嘱是否相符。 （三）开饭时在患者床前再次查对。 （四）对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。 四、供应室查对 （一）收器械时，查对数量、质量及清洁处理情况。 （二）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度，合格后方可包装。 （三）放器械包时，查对科室、品名、灭菌日期。 （四）高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。（五）定期查对各种物品的基数，及时补充，保证供应。五、检验科及实验室查对（一）采取标本时，查对科别、床号、姓名、住院号（或门急诊号）、检验目的。（二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、床号、条码、标本数量和质
45、量。（三）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。（四）检验后，查对目的、结果。（五）发报告时，查对科别、病区、有无审核人员审核。六、医学影像科查对（一）检查时，查对科别、病区、姓名、年龄、住院号（或门急诊号）、片号、检查部位、检查目的。（二）治疗时，查对科别、病区、姓名、住院号（或门急诊号）、检查部位、条件、时间、角度、剂量。（三）发报告时，查对科别、病区、姓名。七、超声波、心电图查对（一）检查时，查对科别、床号、住院号（或门急诊号）、姓名、性别、检查部位、检查目的。（二）诊断时，查对姓名、编号、住院号（或门急诊号）、临床诊断、检查结果。（三）发报告时，查对科别、病区、姓名。八、理疗科及针灸室查对（一）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（二）低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。（三）高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。（四）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、在查对时至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、住院号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）；核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。十、其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。十一、如因未执行本制度所致后果，由当事人承担主要责任，发生医患纠纷者按医院相关规定执行。手术