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东丰县医院 病历续页纸 第1页 姓名住院号 （注意按常规书写、字迹整洁、节约纸张） 患者拒绝检查治疗知情同意书 你的家人现在我院科住院治疗，初步诊断为 目前病情危重，依据患者个人病情建议行检查。 以明确诊断及治疗， 如果由于患者个人原因拒绝检查而导致的一切后果及影 响治疗均由患者及患者家属承担，与我院无关，并签字以示家属知晓，希望 家属积极配合医院治疗。 家属/ 监护人签名：日期： 家属与病人的关系： 家属身份证号码： 医生签名：日期：