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1、婴幼儿泌尿系统结石 诊疗方案,2,三鹿 奶粉,泌尿系 结石,三聚 氰胺,3,三聚氰胺（cyanuramide），分子式C3H6N6。又称蜜胺、2 ，4 ，6- 三氨基-1，3，5-三嗪。白色单斜棱晶体。,4,目前三聚氰胺被认为毒性轻微，大鼠口服的半数致死量大于3克/公斤体重。 一般采用三聚氰胺制造的食具都会标明“不可放进微波炉使用”。 据1945年的一个实验报道：动物长期摄入三聚氰胺会造成生殖、泌尿系统的损害，膀胱、肾部结石，并可进一步诱发膀胱癌。,5,动物实验证实： 肾小管晶体形成 蓄积形成泌尿系结石 如出现梗阻 血BUN、Cr,6,结石成分分析： 由三聚氰胺与尿酸的聚合体组成。,7,8,氮
2、原子 ,蛋白质 ,凯氏定氮法（Kjeldahl method）,名不见经传的三聚氰胺，由于其分子中含氮原子比较多，于是就派上“大用场”。,9,卫生部办公厅关于印发与食用受污染三鹿牌婴幼儿配方奶粉相关的婴幼儿泌尿系统结石诊疗方案的通知,供临床参考使用,10,11,12,临床 表现,不明原因哭闹，排尿时 尤甚，可伴呕吐；,急性梗阻性肾衰竭， 表现为少尿或无尿；,尿中可排出结石，如男婴 结石阻塞尿道可表现 为尿痛、排尿困难；,肉眼或镜下血尿；,可有高血压、水肿、 肾区叩击痛。,13,影像学检查：,14,实验室检查： 尿常规：肉眼或镜下血尿； 尿红细胞形态：非肾小球源性血尿；,15,肉眼血尿,当尿中红
3、细胞 2.5109/L (1000ml尿液中含0.5ml血液）时即可出现肉眼血尿。 确诊靠显微镜检查。,16,镜下血尿,新鲜清洁中断尿液10ml，离心15min(1500r/min),取沉渣镜检，当： RBC3个/HP 或 8106/ml(8000/ml) 为镜下血尿。 3次以上结果才有病理意义。,17,尿红细胞形态,正常红细胞：大小形态与正常RBC相似 轻微变形：小红细胞 影形红细胞 球形红细胞 帽盔状红细胞 严重变形：芽胞状红细胞 5%为肾小球性 面包圈样（环状） 靶样穿孔状,18,实验室检查： 血生化、肝肾功能、尿钙/尿肌酐 比值：一般正常； 甲状旁腺激素测定：一般正常。,19,影像学检
4、查： 首选泌尿系B超。 必要时行腹部CT平扫或静脉尿路 造影（无尿或肾衰时禁忌）； 有条件可行肾核素扫描评价分析 肾功能。,20,因食用受污染三鹿牌婴幼儿 配方奶粉导致的婴幼儿泌尿 系统结石B超检查特点：,21,一般性特点： 双肾肿大；实质回声增强，实质多为正常 厚度；肾盂肾盏轻度扩张，肾盏圆钝；如梗阻 位于输尿管腔内，则梗阻点以上输尿管扩张； 部分病例肾周脂肪垫及输尿管周围软组织水肿； 随病程发展，肾盂壁及输尿管壁可出现继发性 水肿增厚改变；少数病人可探及少量腹水。,22,结石特点： 结石绝大部分累及双侧集合系统及双侧 输尿管；输尿管结石多位于肾盂输尿管交界 处、输尿管跨越髂动脉段及输尿管膀
5、胱连接 部；结石呈碎渣样聚积，累及范围较大，后 方为淡声影，绝大多数与草酸钙结石不同， 可探及结石后缘；结石所致尿路梗阻较完全。,23,24,结石的鉴别：,结石一般为透X线的阴性结石，泌尿系X线片不显影，可与不透X线的阳性结石如草酸钙、磷酸盐等鉴别。,25,治 疗,立即停用三鹿牌婴幼儿 配方奶粉。,26,内科保守治疗： 1、补液、碱化尿液，促进结石的排出。 2、纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。 3、危重症治疗,27,合并急性肾衰竭的治疗： 首先应纠正高血钾、代谢性酸中毒、 氮质血症等危及生命的情况。,28,高钾血症： 心电图：血钾5.5mmol/L， T波开始增高， 呈高耸； 6.5 mmol/
6、L时， QRS增宽； 不同程度的房室传导阻滞或窦房阻滞； 心室纤颤或停搏。 神经系统：感觉异常、麻木。反应迟钝、 软弱无力等。,29,高钾血症治疗： 不用富含钾的饮食(如果汁，蔬菜)等或含钾药物； 不输注库存血； 静脉缓注10葡萄糖酸钙: 0.5-1ml/Kg 次； 输注葡萄糖(0.5g/Kg)胰岛素(0.1u/Kg)混合液； 输注5%碳酸氢钠溶液：3-5ml/Kg次； 阳离子交换树脂(聚苯乙烯磺酸钠)口服或灌肠 0.5-1.0g(kg.d) 。,30,代谢性酸中毒： 表现为呼吸深长、昏睡、意识障碍。 心肌收缩力减弱 循环方面 血压下降甚至休克 伴发室性心律失常,31,代谢性酸中毒治疗： PH
7、7.20、 HCO3 - 15mmol/L或有症状时 应纠正。 一般使血 HCO3 - 17 mmol/L为宜。 5%NaHCO3(ml) (17所测HCO3 - 浓度) 0.85Wt(Kg),32,氮质血症： 血清肌酐(Scr) 176 mol/L 血尿素氮(BUN) 15 mmol/L 每日Scr增加 4488 mol/L 或BUN增高 3.577.5 mmol/L,33,氮质血症临床表现： 可出现多系统症状: 神经系统: 嗜睡、烦躁、重者意识障碍、惊厥。 消化系统: 食欲减退、恶心、呕吐、腹泻。 血液系统: 贫血和各种出血，如皮肤瘀斑、 鼻出血、胃肠道出血。,34,氮质血症治疗： 应供热
8、卡至少 5560 cal/(kgd)； 宜用低蛋白、低盐、低钾、低磷食物； 蛋白应限于 0.51.0 g(kgd)，且选用 优质蛋白。,35,保守治疗过程中密切检测尿常规、血生 化、肾功能，复查B超（尤其注意肾盂、输尿 管扩张程度和结石形态与位置的变化）。因 结石较为松散或呈沙粒样，自行排出可能性 较大。,36,腹膜透析指证：,37,腹膜透析注意事项：,38,腹膜透析液量： 小剂量开始： 10ml/kg/次； 留腹30 min； 留置时间逐渐延长，最长至3.5 hrs； 逐渐增加剂量：20ml/kg/次 30ml/kg/次； 一般透析3-5d患儿尿量增加，肾功恢复， 水电解质趋于平衡。,39,
9、腹膜透析并发症： 感染：切口处、隧道、腹膜； 首选：甲硝唑 + 头孢类抗生素 透析液出入不平衡： 透析管折叠或纤维素包裹； 给予肝素500u/L或尿激酶封管 腹痛：透析液温度；主张干性加热 超滤不理想：自身腹膜功能问题者选 择血透,40,腹膜透析禁忌症：,41,血液净化治疗： 无尿或少尿2天(48h)以上，伴有高血压、 水中毒、肺水肿、脑水肿之一者； BUN28.56mmol/L(80mg/dl)或每日升高 10.7mmol/L(30mg/dl)； Scr442mol/L (5mg/dl)； 高钾血症，K+ 6.5mmol/L； 代谢性酸中毒，CO2-CP12mmol/L， 纠正无效。,42,
10、外科治疗： 经内科保守治疗结石形态和位置无改变，并 且肾积水及肾损害加重，或者肾衰竭无条件进行 血液净化或腹膜透析时，可手术解除梗阻。 因结石较为松散，尿酸成分为主，病人为婴 幼儿，体外震波碎石有较大的局限性，需慎重考 虑。,43,随 诊,尿常规； 泌尿系B超； 肾功能检查； 必要时行静脉肾盂造影检查。,44,宣 教 要 点,首先应立即停止给婴幼儿食用三鹿牌婴幼儿配方奶粉。 密切观察婴幼儿，如出现不明原因哭闹、呕吐、发热、尿液混浊、血尿、少尿或无尿等现象，应立即到医院就诊。 无症状或症状较轻的婴幼儿预后较好。因结石呈松散或泥沙样，结石直径4mm时，家长通过给婴幼儿多饮水，勤排尿等方法，结石可自行排出。,45,如结石较大不能自行排出，可采取综合治疗手段将结石排出。 结石导致急性肾功能衰竭的患儿，如及时就诊，一般可以恢复。,46,9.16公布22家企业产品有污染,截止目前为止，各省市阳性结石率不同：5%-20%不等。 面临着大量病人筛查任务。,47,48,筛查参考,5. 查尿常规、B超；其他。,49,