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1、抗心绞痛药,心绞痛类型： 1 稳定性心绞痛 2 不稳定性心绞痛 3 变异性心绞痛 药物治疗心绞痛的目的： 1控制症状，心肌损害 2预防发作,决定心肌供O2与需O2的因素,心舒张期长短,血管外压力,缺血性心脏病： 供O2/需O2，O2的供需失去平衡心绞痛或心肌梗死 供O2 需O2 冠A粥样硬化,95% 心力 冠A痉挛 心率 冠A血栓形成 （运动、情绪改变）,心绞痛,抗心肌缺血药的抗心绞痛机制,1. 增加心肌供O2 舒张冠A 解除冠A痉挛 心前后负荷心室舒张末期压力心内膜下区血流 心率冠A血流灌注时间 抑制或消除血栓的生成：,2.减少心肌耗氧,扩张血管,减轻心脏负荷 小静脉扩张心脏前负荷心室壁张力
2、 小动脉扩张外周阻力心脏后负荷 抑制心肌收缩力,减慢心率,抗心绞痛药物分类：,1.硝酸酯及亚硝酸酯类：如硝酸甘油等。 2.受体阻断药：如普萘洛尔等。 3.钙拮抗剂：如硝苯吡啶、硫氮草酮、心可定等。,一 硝酸酯和亚硝酸类,硝酸甘油(Nitroglycerin) 药理作用： 基本作用：直接松弛各种平滑肌 松弛血管平滑肌最显著，所松弛的节段 与剂量有关,低剂量则显著抑制血小板的聚集,CGMP,松弛血管机制： Nitroglycerin SH NO或SNO（亚硝巯基） + 鸟苷酸环化酶 + 抑血小板 Ca2+内流 Ca2+外流 激活蛋白激酶 血管平滑肌胞内Ca2+ 血管舒张,舒张V回心血量心室舒张末期
3、压力 心室,心室容积 壁张,抗心绞痛机制： 1心肌耗O2： 心室射血时间 力 舒张阻力血管外周总阻力BP （较大剂量）,2舒张冠A，心肌供血供O2： （1）选择性舒张冠A输送血管，并舒张狭窄血管，利于血液流入狭窄远心端 舒张非缺血区输送血管利于血径侧枝分流向缺血区 （2）心前负荷心室舒张末期压力利于血从心外膜下区流向心内膜下区,（3） 剌激侧枝血管的生成，舒张侧枝血管。 （4） 心肌耗O2继发非缺血区血管阻力，迫使血流从非缺血区流到缺血区。 （5） 预防/逆转冠A收缩和痉挛。,注意：血管舒张BP反射性兴奋心脏心力、心率耗O2部份抵消其有益作用 体内过程： 口服生物利用度仅8% 不宜口服给药；舌
4、下含服起效快(1-2min)，但作用持续短(30min),常作急救用,应用： 1各型心绞痛： 速效、高效、方便、经济、能迅速控制发作，运动耐量，改善缺血心电图，运动时心律失常的发生 一般舌下含0.30.6mg或喷雾剂每次0.4mg，必要时min再给一次 预防：贴膜片剂或其他长效硝酸酯类 与受体阻断药合用可提高疗效,2急性心肌梗塞： 心肌损伤，缩小梗塞范围 急性心肌梗死者需静脉给药的指征： 1 长时间或反复胸痛 2 BP高（150/100mmHg） 3 左室功能不全 4 乳头肌功能失调者 3.心功能不全,失效原因： 1. 产生耐受性：剂量 2. 变质失效：改用它药 3. 病情恶化：积极治疗 4.
5、 用法不当：含化剂不能PO、 PO剂不能含化 5. 少部份患者（10%）无效 6. 口腔粘膜干燥 7. 误诊,注意： 1置密闭棕色瓶，存效期6个月 2失效：（1）无疗效 （2）无头胀感 （3）舌下无麻剌感或烧灼感 3发作前数min用药效果最好 4患者取半卧位效果更佳，但可能头晕 5出现诱因应预防给药,不良反应： 血管舒张所致不良反应,长期大剂量可致高铁血红蛋白血症,快速耐药性： 持续给药2448h即可产生耐药性，仅发生在容量血管与阻力血管，大的输送血管（心外膜冠A及分枝）未出现，短时停药即可恢复 短效制剂一般少出现耐药性，如舌下给药23次/天2周，疗效不,注意： 1饮酒或合用他舒张血管药可加重
6、不良反应 2长期应用不应突然停药，应逐步停 禁忌症： 脑颅外伤、脑出血、严重贫血、低BP、低血容量、过敏（禁）；眼内压（慎）,：耐药机制 1 血管平滑肌SH消耗过多 2 BP反射性引起交感N、肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋Na、水潴留 3 鸟苷酸环化酶活性 4 细胞外水分进入血管腔 5 受体往下调节：高亲和力受体,对策： 1 治疗从小剂量开始 2采用间竭疗法：间竭期1012h/天 停药在最少发作的白天（变异性）或晚上（稳定性） 3补充SH供体：如N-乙酰半胱氨酸或蛋氨酸,4 避免大量、无间竭地使用缓释剂 5 联合用药：加用其他抗心肌缺血药、卡托普利、利尿药 6食用肉类、蛋白可提供丰富SH基
7、7 注意间竭疗法的间竭期心绞痛可能加重,硝酸异山梨醇酯 （Isosorbide Dinitrate） 特点： 起效较慢，较弱，较持久 5-单硝酸异山梨醇酯 （Isosorbide-5-mononitrate） 疗效与硝酸异山梨醇酯相似,二受体阻断药,普萘洛尔(Propranolol) 药理作用 降低心肌耗氧量：通过阻滞受体，减慢心率，减弱收缩力，减少心肌耗氧量。 改善缺血区心肌供血：HR减慢，舒张期延长，同时心肌耗氧量降低，使非缺血区阻力增大，迫使血液流向非缺血区。 改善心肌代谢：改善缺血区对葡萄糖的摄取，保护线粒体的结构和功能，维持ATP和能量供应；促进氧和血红蛋白的分离。,临床用途,抗心绞
8、痛（稳定和不稳定性心绞痛）、降血压、抗心律失常、抗甲亢（一药多效。） 硝酸甘油和受体阻断药合用抗心绞痛更好。,硝酸甘油和受体阻断药 合用抗心绞痛,1.抗心绞痛作用协同 2.互相弥补不足 心率 心室壁张力 冠脉阻力 硝酸甘油 受体阻断药 3.降低血压作用相加，应予注意！,不良反应,心动过缓、低血压及诱发或加重心力衰竭。 对心内传导阻滞和支气管哮喘一般禁用。,注意事项,变异型心绞痛不宜应用 宜从小剂量开始：个体差异大 停药有反跳 久用可致血脂升高 心动过缓、低血压、心力衰竭、心传导阻滞、支气管哮喘一般禁用。,三 钙拮抗药,常用药物： 硝苯地平（Nifedipine 心痛定） 维拉帕米（Kdrapa
9、mil 异搏定） 地尔硫卓（Diltiazem）,抗心绞痛作用：,阻断L-型电压依赖性Ca2+通道引起下述效应： 1舒张外周阻力血管心脏后负荷心室壁张力与心室射血时间。硝苯吡啶作用最强 2抑制心脏收缩性、心率心肌耗O2 硝苯地平无此作用 3舒张冠A心肌供O2，增加侧枝循环 4. 保护心肌作用：缺血时细胞内钙超负荷，线粒体肿胀失去氧化磷酸化的功能,应用：,1抗心绞痛：对各型心绞痛有效，对变异型心绞痛疗效尤佳（首选） 2急性心肌梗塞：用地尔硫卓，可缩小梗塞范围，死亡率 注意：硝苯地平可致反射性心脏兴奋，治疗心绞痛时，应与-受体阻断药合用,小结,四抗心绞痛药的合并应用,原则上用一种药物控制心绞痛，但
10、如效 果欠佳者应合并用药 由于不同类型药物的作用机制不同，合 并用药可疗效，互相抵销不良反应。,五实例,72岁，男性老干部，5年前有过急性心肌梗死。最近因频繁心绞痛发作2周，来院急诊，心电图有明显的缺血表现。为防止进一步恶化，收入病房 入院后经休息、给氧和硝酸甘油静脉点滴，病情渐稳定。但轻度活动（散步、自己洗脸刷牙）仍常发心绞痛,第二天血常规报告,见Hgb仅4.2克% 追问病史，发现病人自心梗后严格遵循医嘱，实行低脂肪低胆固醇饮食，长期以来仅食水煮菜及粮食。考虑是营养不良性贫血 给予高蛋白普食，并嘱家人及秘书每日送猪肝片汤。病人一方面表示满意，说：“医院的伙食真好”，一方面又心怀顾虑，怕对心脏
11、不利,两周后，血红蛋白升至8.5克%。心绞痛完全消失，可在院子里快走半小时或上三楼无胸闷憋气。不久就高兴地出院了,老年人贫血问题：,根据国外一些报道，无明显疾病的老年人中，贫血检出率为5%20%，住院老年病人中有贫血者为20% 40% 北京医院统计老年住院患者，发现60 79岁患者中，贫血发生率为35.5%；80岁以上老年人中，贫血高达49.3% 老年人的贫血症状易被理解为自然衰老现象。特别是，慢性贫血往往仅表现为心悸、气短，常被误认为一般衰弱。因而，主动为此就医者并不多,贫血患者的心排血量并未减少，冠脉血流量也无进一步降低。但因血红蛋白少，实际血氧含量低。在这种情况下，心肌真正得到的氧仍不足。另一方面，心脏又必须增大排血量，才能满足全身对氧的需要，迫使心脏做功量加重，因而心肌的需氧量也增高。这就是本例病人入院前频发心绞痛的原因 纠正贫血血氧含量增高全身需血量相应降低心脏工作量减低，达到能耐受范围内不发心绞痛,