1、区妇幼保健院“二甲”创建省级评审后存在问题整改情况汇报抓细抓微强整改、求精求实促发展 _区妇幼保健院“二甲”创建省级评审后存在问题整改情况汇报尊敬的各位领导、各位专家： 2021年12月22日省卫计委专家组对我院“二级甲等妇幼保健院”创建工作进行了评审验收同时也对我院在“二级甲等妇幼保健院”创建工作中存在的问题和漏洞提出了42条意见和建议。针对专家组提出的这42条意见和建议我院及时召开了领导班子会和科主任会认真分析梳理了这些意见和建议的具体成因、解决办法同时印发了_市_区妇幼保健院关于12月22日“二甲”评审反馈问题的整改方案（_妇幼202169号）并严格按照整改方案进行了认真细致地整改。通
2、过四个多月的整改专家组反馈的42条意见和建议均已基本整改到位。现将我院整改情况汇报如下： 一、健全组织加强领导 自省卫计委专家组对我院“二级甲等妇幼保健院”创建工作检查评审后为了加强42条意见和建议的整改落实区委、区政府领导多次过问我院整改工作落实情况区卫计局多次派员对我院整改情况进行督导、检查、指导我院亦及时将“二级甲等妇幼保健院创建工作领导小组”调整为“二级甲等妇幼保健院评审整改工作领导小组”健全了组织强化了领导小组的工作职责明确了工作任务和分工。同时我院要求“整改领导小组应结合我院工作及具体情况以周为单位加强督导检查适时召开整改工作专题会议及时沟通协调、分析研究整改工作中的具体困难和问题
3、全面做好应对策略加强整改落实。 ” 二、 积极动员全院整改 为了认真完成评审后的整改工作院领导集思广益认真思考谋划。针对检查提出的问题第二天便召开院长办公会议专题研究评审组反馈的意见和建议分别从行政、保健、医疗、护理、医技、院感、药剂、后勤、财务等各方面进行研究部署认真分析研读评审标准吃透内涵实质针对专家组反馈的意见和建议明确包抓领导及责任人。印发了_市_区妇幼保健院关于12月22日“二甲”评审反馈问题的整改方案（_妇幼202169号）文件下发到各科室并抄送市卫计局、市妇保院和区卫计局。医院要求：1.整改领导小组和各任务小组要严格按照_省二级甲等妇幼保健院评审标准（20_版）认真做好各组整改任
4、务的落实边整边改、自查自改。2.各科室都要严格按照整改方案中的工作安排和要求加强组织管理明确责任分工及时进行整改任务的落实切实作好资料的收集整理、建册归档工作。3.各科室均要以科室负责人为第一责任人其他人员都要在科室负责人的具体负责下根据工作安排分工到人、责任到人有计划、有步骤地完成本科室的整改工作任务及相关资料的收集整理、梳理归档。4.所有党员、共青团员、中层管理人员都要在整改工作中继续发挥好模范带头作用团结和引领全院职工为我院“二甲”创建做出积极的贡献。5.整改领导小组应结合我院工作及具体情况以周为单位加强督导检查适时召开整改工作专题会议及时沟通协调、分析研究整改工作中的具体困难和问题全面
5、做好应对策略加强整改落实。 6.评审领导小组要适时向上级主管部门上报我院“二甲”整改进展情况争取获得上级的支持帮助。7.全院职工都要积极行动起来认真按照市卫计局、区政府、区卫计局领导讲话精神和我院整改工作安排对省专家组反馈的42条意见和问题进行查漏补缺、逐条整改。8.院“二甲”评审整改领导小组将组织有关人员对各科室整改情况进行检查验收对整改不到位或不整改的人员正式职工予以解聘临时人员予以辞退并将视情况予以每人500-1000元的经济处罚同时取消当事人各类评优评先资格；对按时按要求完成整改任务的科室和个人医院将给予通报表扬、评优评先的荣誉和适当经济奖励。通过一系列措施的实施使得职工参与整改工作的
6、积极性得到了很大的提高；使得我院“二甲”评审整改措施落实有力能够及时整改到位。 三、多措并举、全面落实 我院从20_年年初正式启动了创建二级甲等妇保院工作。2021年12月22日省卫计委专家组对我院创甲工作进行了检查评审。在本次评审检查后我院针对专家组提出的42条意见和建议按照“二甲”标准认真梳理分析以区政府、区卫生局“整改务必到位力争一次通过”的整改要求为总要求明确了整改责任、细化了整改任务多措并举、多法并施强化软硬件建设本着“以改促建、以评促建、评改并举、重在内涵”的工作方针着力提高全院技术质量提升医院社会信誉度和形象全面推动“二甲”创建整改工作使各项创建指标均能基本达标。 1.明确任务落
7、实责任强化制度建设 “二甲”评审后我们在评审前创建工作的基础上针对专家组提出的42条整改意见和建议通过整改问题梳理、整改措施细化进一步明确了整改工作任务落实了整改工作责任加强了工作目标责任制管理。一是以文件形式将专家组提出的42条整改意见和建议责任到领导、责任到科室、责任到人并明确了整改工作要求和完成时限。二是要求各科室严格根据_省二级甲等妇幼保健院评审标准对各科室存在问题重新进行认真的梳理并结合42条整改意见和建议进行全面整改限期整改到位。三是在我院已经成立了医德医风考评领导小组的基础之上成立了科室医德医风考评工作小组明确了各考评小组的小组成员规范了医德医风考评工作流程加强了考评结果公示和利
8、用对我院前期不规范的医德医风考评结果进行了重新考评。四是印发了护理人员中医技术使用手册、中医医疗技术手册、新生儿窒息复苏和成人心肺复苏技术操作规范、抗生素分级管理使用办法等规范性文件并加强了培训学习和操作技能的考核强化了抗生素使用的行政干预措施加强执业药师在临床抗生素的使用管理中的作用有效降低了抗生素的使用率。建立了行政公章管理使用登记表和托幼机构工作人员健康体检暨健康合格证发放登记册规范了公章管理和托幼机构工作人员健康合格证发放。完善细化了办公室职工技术档案提高了办公室管理水平。五是加强了医疗设备的登记管理完善了医疗设备档案资料尤其是大型医疗设备的档案资料细化了医疗设备管理内容规范了医疗设备
9、和器械管理。 六是加强了整改工作的督导检查并对整改工作情况通过科主任会进行反馈、通报。对整改工作中存在的重难点问题进行不定期研判分析通过派员外出学习和引进专家指导群策群力进行销号式整改。七是及时外派财务管理人员学习外院财务分析的先进经验切实做好我院财务分析报告的出具力争使财务分析报告条理清晰专业规范。八是加强放射质控和医疗废弃物管理尤其是一次性医疗废弃物的管理做到刀片一次性放到利器盒、检验科血样标本和医疗废弃物管理规范积极做好放射质控整改记录。九是积极加强医疗技术准入、处方权和手术分级管理有效完善手术资格管理、手术评价管理全面完善医疗技术准入过程和过程资料有效推动“二甲”整改目标责任落实促进创
10、甲工作顺利达标。 2.统筹规划调整布局强力推进硬件设施达标 为了强化创甲硬件设施达标我院进一步优化了科室布局加大了资金投入、采取多途径、多措施加强了设备设施采购促进了硬件建设达标。一是多次派员到外院参观学习对我院的消毒供应室进行了专业设计并筹资10余万元于春节后对其进行了标准化改造加强了人员培训现已投入使用。二是对门诊科室进行了重新规划。开设了5个一级保健门诊包括妇女保健科、儿童保健科、生殖健康科、乳腺保健科、健康教育科重新划分布置终止妊娠手术室。聘请高年资医师开展门诊保健工作拓宽了业务服务范围。三是增设儿童早教室增添了儿童早教器材开展了智力筛查等项目拓展了儿保科业务服务范围。四是投资20余万
11、元改造了门诊臭氧治疗室和化验室分离了化验室体液和尿液窗口增加了化验报告单发放窗口 艾滋病初筛实验室设立了输血科加强了实验室人员培训；建立了妇科、产科抢救室添置了抢救设施设备和抢救药品；调整了儿科和新生儿科床位；将妇产科清宫室、处置室和换药室分开设立。通过科室布局和人员结构的合理调整使得医院整体布局更趋规范合理人性化得到了进一步体现。五是在三楼会议室建立了廉政教育室加强了党员干部思想政治教育和反腐创廉教育；在门诊大厅添置了盆景和候诊椅、增添了科室和消防指示牌方便了群众就医；安放了自动售套机和避孕药具展示柜加强了计生和防艾治艾知识宣传普及；院内绿地重装了新土种植了桃树、柳树绿化了院内环境；加强了草
12、木修建和院内车辆管理规范了车辆停放顺序。六是在评审后积极进行“妇儿保健中心”基建项目的申请力争医院布局更合理。七是在评审后及时向区卫计局申请增加人才招聘计划以有效缓解人员配备匮乏、妇保业务妇产科兼职太多、护理人员兼职太多、输血病理科人员不足、安保人员不足的人才困境。八是积极为妇产科和儿科购买了婴儿床合理设置了急诊布局增加了绿色应急通道明晰了应急和消防标识。九是花费了数十万元完善了院内消防设施并通过了消防验收。投资五万元对中心供氧室进行搬迁将中心供氧室由地下室搬迁到了院内西北角消除了安全隐患。投资三万余元对病房的床单褥子被套等进行了更新。十是投资三万余元对医院的机房和网络系统进行了升级改造并加强
13、了网络管理。投资两万余元购买了远程会诊设备拟和西北妇女儿童医院建立远程会诊平台以科技方便群众就医。 十一是分别与_917平台、上海趣医网携手拟筹建网上宣传平台和预约挂号系统等。十二是在二楼安放了自动净水设备确保了饮水安全。 3.注重学习强化培训不断提高创甲和整改工作技术水准 为确保创甲工作软件上水平我们加强了创甲活动的学习和培训工作。一是加强了院内培训考核。我们把培训分为两大块首先是基本公共知识培训考核。即思想政治、卫生法律法规、基本医学技能和创甲知识培训考核主要采取集中培训的方式进行。每次培训考核都进行成绩公布、试卷分析和考核小结。“三基三严”知识培训每月举行考核一次考核率为100%考核合格
14、率为96%。其次是各专业知识的培训考核。这一部分由各科室利用下午和班后时间定期不定期组织科室人员参加培训学习考核。医院根据评审时抽调人员现场考核情况规定所有人员每天晚上加班三个小时进行基本公共知识学习、专业知识背记、制度常规背记和成人心肺复苏、新生儿窒息抢救等操作演练并于每周五进行现场逐人考核逐人过关。经过四个多月时间的强化训练培训成绩优良者率达95%以上成人心肺复苏、新生儿窒息抢救等技术操作和各学科技术理论水平全面提升达标。二是强化了参观学习。评审后我院先后选派十余人次去_、_等单位深入科室参观学习。通过参观学习培训既开阔了视野又学到了新的知识技术更新和提高了理论、实践水平和实践技能为整改达
15、标提供了有力的技术支撑。三是落实了专业技术人员的进修培训。评审后我院及时派一名儿保管理人员前往市妇幼保健院进行为期半年的儿保新业务进修学习；派妇产科人员进行无痛分娩和宫腔镜技术的进修学习。 四是加强了评审后整改培训。积极开展检查报告、病历和病程记录书写培训、儿保服务技术培训、保健管理知识培训和辖区内妇幼保健项目培训等强化了检查报告出具的规范性、准确性和“三病”项目执行力度；增强了病历、病程记录的内含质量提高了保健信息管理和技术水平完善了临床护理各专业工作避免了跨区域作业。 4.紧抠细节重点突破认真开展创甲整改提高工作 针对评审专家组提出的问题我们采取“疏理归类、对照标准、重点突破、限期达标”的
16、整改工作思路全院上下全力以赴紧张有序地开展了整改提高工作。一是硬件设施再完善。投资30余万元新购了便携式彩超和腔内探头新开展了阴道超声业务；采购了无痛人流设备和产后康复仪开展了无痛人流和产后康复新业务；引进了艾滋病初筛实验仪器开展了艾滋病初筛筛查项目；添置了母乳分析仪、0-6岁小儿五项神经心理发育诊断系统开展了母乳分析等儿保新业务；购置了心肺复苏模具和新生儿窒息复苏模具加强了心肺复苏和新生儿窒息急救知识培训并认真进行培训后考核以确保培训效果；添置了振动排痰机、吸痰器、静脉显影仪、静脉切开包等设备仪器提高了相关科室的业务服务能力；补充更新了手术室、计划生育室、消毒供应室等科室手术器械弥补了院感质
17、控管理工作漏洞。重新对门诊科室设置进行了调整使妇保、儿保、生殖健康、健教四个一级保健门诊业务用房面积达到了540平方米。添置了洗衣晾晒等基本设施。二是人员结构再调整。 通过加强我院现有人才管理按计划派员外出进修学习合理规范、优化岗位设置和聘用调整使医院人员结构更趋合理。三是理论培训再加强。坚持院内岗位大练兵和全区妇幼卫生人员、公共卫生妇幼项目管理人员专业知识技术培训。评审结束后针对初评时查出的基层妇幼工作薄弱、管理不到位我们除了及时召开妇幼例会进行专业知识、管理知识和操作技能的培训还派员进行了一次进镇进村对基层妇幼卫生人员和项目管理人员进行面对面现场培训、手把手指导有效加强了全区妇幼卫生工作和
18、妇幼项目的正常开展。通过各种培训力促创建业务技术水平的稳定提高。四是医疗文书质量再提高。针对初评时医疗文书书写存在的问题我们在加大各项医疗文书书写规范培训学习和落实力度的基础上由医务科牵头病案室及其他科室协助对院内各科室医疗文书进行了细致全面的专项检查。对医疗文书中存在的普遍和突出问题进行了单项强化训练对典型医疗文书进行了详细点评对问题医疗文书进行了彻底规范的整改力求医疗文书书写问题得到彻底根治。专项检查措施的执行使全院病历、处方书写质量得到全面提高基本达到了书写清楚表述规范重点突出内容全面的标准要求合格率达到了98%以上。加强了检查报告双签字制度的落实规范了检查报告书写要求提高了检查报告书写
19、质量。五是资料设备再完善。在评审结束后我们及时建立了电话随访记录登记和更新完善了院感质控制度新内容积极开展了6个月内婴儿母乳喂养资料的收集整理。 5.加强督导持续改进确保创甲整改工作全面达标 为推动“二甲”整改和巩固创建成果确保终审顺利通过我们切实加强了院内检查督导工作。评审后我们及时调整了创甲检查督导工作计划加大了整改工作检查督导力度。按照领导分工对各自分管科室的“二甲”整改工作每周进行一次督导检查定期领导碰头研究强化了制度落实和效果评价注重了查缺补漏和不间断整改使制度和规范真正起到了指导临床保健工作的作用。在评审整改期间医院先后专门召开院科两级会议进行专题研究制定整改方案印发整改文件限时限期完成创建整改任务。督导检查活动的持续跟进有力促进了创建问题整改措施的落实确保了各项创建指标的顺利实现。 总之我院创“二甲”工作经过近两年多的艰辛努力和四个多月的精心整改基本实现了二级甲等妇保院的各项规定指标医疗质量及管理水平有了较大提高妇幼服务能力显著提升医院正逐步走向科学化、规范化的快速发展轨道。敬请省市领导各位专家能够让我院的“二甲”创建工作终审通过以激励我院工作人员的士气促使我们在新医改政策的鼓舞下更加振奋我们的拼搏精神进一步加强科学规范管理立足改革图谋发展力争把我院建成全市一流的二级甲等妇保院人民群众满意的区级妇保院全区妇幼卫生工作的一面旗帜。 第 12 页 共 12 页
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