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1、. 四、手术室质量控制内容及标准 ( 一) 科室管理 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 (1)无非卫生技术人员从事诊疗活动。 (2)所有在科室执业的医师、护士均已注册。 (3)执业医师、护士无超范围执业。 (4)无虚假、违法医疗广告。 (5)根据手术间配备足够数量的手术室护士。 (6)在一切医疗行为中无收受红包。 (7)在一切医疗行为中无收受回扣。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责 (1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责,手 术室核心制度重点是:人员进出管理制度(参观制度等 :消毒隔 离制度 ;查对制度 ;病人安全管理制度(包括接送转运安全、手 术病人评估、 手术病人
2、和手术部位的核对、手术体位安全等; 标本处制度 ;手术器械管理制度交接班制度;感染手术管理制 度;接台手术管理制度;手术登记记录制度;其他还包括手术分 级制度 ;分级护理制度 ;病例书写基本规范管理制度:临床用血 审核制度 ;交接班制度 :差错事故登记报告制度:手术器械及物 品借用制度 :职业安全防护制度;物品进出和管理制度:仪器管 理制度等。 (2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点 . 是中华人名共和国执业医师法、 中华人民共和国传染病 防治法、 医疗事故处理条例 、 医院工作制度 、 突发公 共卫生事件应急条例 、 医疗废物管理条例 、 中华人民共 和国护士管理办法 、以
3、及麻醉药品和精神药品管理条例、 医院感染管理办法 。 3、医护人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊 疗护理规范和常规。 医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相 关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗 救援任务。 (1)制度有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。有停水 停电。紧急手术绿色通道、急用手术器械处理、多台急诊手 术等各种突发事件的应急处预案,并定期进行模拟演练。 (2)有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并 组织实施。 (1)科室有专业技术人员梯队建
4、设目标、制度和实施措施。 (2)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 (3)每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育 进行考评。 （二）患者服务与持续改进 . 1、医疗服务的可及性与连贯性。 （1）各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和 执行规范的要求。 （2）应尽力使本专业患者从门诊、住院手术麻醉前，麻醉 期间及麻醉后回访的具有连贯性。 2、维护患者的合法权益, 加强患者家属或代理人沟通。 创造和谐医疗环境。 (1) 科室应尽力向患者提供清洁。舒适。安全的就医环境。 (2) 保护患者的隐私权, 尊重民族习惯 , 宗教信仰。 (3) 医务人员应尊重患者的价值和信仰
5、, 以及维护患者和 家属权利。 3、患者投诉与纠纷处理。 科室应建立投诉渠道, 并有专人负责处理投诉纠纷，并有记 录及整改意见。 4、患者评估。 (1) 手术室配合临床科室做好患者围手术期病情评估。 (2) 患者评估的结果应记录在相应病历记录中。 ( 三) 患者安全目标与持续改进 1、严格执行查对制度, 准确识别患者的身份。 (1) 在各类诊疗活动中, 必须严格执行查对制度, 应至稍同 时使用姓名、性别、床号3 种方法确认患者身份 (2) 建立使用“腕带”作为识别标识的制度, 作为实施操作、 . 用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段 (3) 手术室重点做好手术病人相关信息查对, 手术用药用
6、 血查对 , 手术标本查对, 手术过程中器械查对等, 维护患者利 益, 防范医疗风险。 2、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。 (1) 择期手术在手术医嘱下达之时, 手术前的各项麻醉准 备工作应全部完成。 (2) 建立手术部位识别标志制度。 (3) 严格执行多部门共同合作制定的手术安全核查与风险 评估制度工作流程。 3、提高用药安全。 病区应建立药物不良反应的观察制度和程序, 并上报。 4、防范与减少患者跌倒、坠床时间发生, 防范与减少患者压 疮发生。 (1) 建立跌倒、坠床报告制度与措施, 并有处理流程或预案。 (2) 建立手术患者压疮风险评估与报告制度, 有压疮诊疗及 护理规范。
7、(3) 认真实施有效的预防压疮护理。 5、主动报告医疗安全( 不良 ) 事件 , 鼓励患者参与医疗安全活 动。 (1) 医护人员应主动报告医疗安全( 不良) 事件。 (2) 科室应建立严重不良事件的讨论和报告制度 . (3) 建立差错事故登记及分析制度, 有登记分析薄；重视临界 事故。做好术后随访记录的登记。 ( 四) 急诊手术质量管理与持续改进 1、加强急诊手术室质量管理, 保障急诊手术安全 (1) 设立独立的急诊手术书, 急诊手术人员相对固定, 独立排 班。 (2) 急诊手术室能24 小时满足临床需要。 (3) 急诊手术室应有具体的负责人, 负责急诊手术室的质量 控制。 (4) 急诊手术室
8、记录控制符合手术室记录控制要求。 (5) 急诊手术室医院感染防控符合手术室医院感染防控要 求。 ( 五) 手术室质量与持续改进 1、做好手术室病人术前准备, 严格执行患者术前评估和查对 工作 , 规避手术风险。 (1) 手术室负责手术病人、手术间, 手术人员的安排。择期手 术接照手术类别、手术间洁净分级等要求。 (2) 择期手术应在术前一天送手术通知单, 并做好手术器械 及物品准备。 (3) 做好手术前病人的查对, 包括病人各种信息、诊断、手术 名称、手术部位、侧向, 手术方式 , 输血全套结果、药物过敏 试验结果、术中使用药物、病房带入的药物、X 线片及术中 . 标本的检验单等。 (4) 根
9、据病情种类和手术方式及麻醉方式, 认真评估患者病 情、手术受压部位皮肤情况、及手术在可能采取的治疗措施 和准备器械物品。必要时运用压疮量表进行评估采取针对性 的保护措施。 2、无菌手术器械质量确认与数量的清点。 (1) 手术全过程严格遵守无菌技术操作原则 (2) 手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后, 皮肤完全缝 完后 , 对手术台上所有的手术器械、敷料及特殊用物进行器 械数量、化学指示卡与移植物标识的核对。 (3) 由手术护士、手术医师和麻醉师三方共同核对按照手术 护理单的器械栏目逐一进行核对记录并分别签名。对容易脱 落的螺钉、螺帽分别登记。 (4) 器械台上摆放按安全, 使用方便 , 便
10、于清点及确保不易污 染。 (5) 手术过程中增减的物品应及时清点记录, 手术台上失落 的物品 , 及时放于固定位置, 以便清点。 (6) 进入体腔内的纱布物品, 必须有显影标记。 (7) 关闭体腔前发现点数物品与术前数目不相符时, 应及时 告知手术医生并不得关闭体腔, 认真查找。同时必须记录及 分析发生的可能原因及改进措施。 3、手术中用药和用血的查对。 . (1) 根据医嘱用药 , 用药前严格按照“三查八对”原则执行。 (2) 手术过程中执行口头医瞩用药时要当场复述确认药品名 称、剂量、用药时间、用药途径并做好记录。术后及时通知 医生补开医嘱。 (3) 手术台上有两种以上药物时应使用不同容器
11、盛放并做好 标记 , 以免混淆 (4) 取血者要认真核对取血单上病人的姓名、住院号、血型 与病历是否相符和所取的血液的种类。 (5) 输血前麻醉医生和巡回护士共同仔细核对输血相关信 息。 (6) 输血过程中密切观察病人反应, 发现异常立即停止输血, 及时处理。 (7) 血袋在手术间保留至病人离开, 注明科室、病人姓名及时 间, 送血库存放24 小时。 4、手术病人术中安全管理 (1) 术前病人的体位摆放正确, 安全约束病人。 (2) 根据病人手术时间、受压部位、皮肤情况使用抗压软 垫和其他防护措施。 (3) 全身麻醉病人术毕复苏期, 予以适当约束, 护士要在旁 边守护 , 防止病人坠床摔伤。配
12、合麻醉医师送病人至复苏室。 (4) 严格按照操作技术规范使用电外科系统, 正确选择负 极板的种类和防置的部位。 . 5、手术标本管理。 (1) 严格执行标本留取及送检的交接制度。 (2) 手术中切除的任何组织未经手术负责医师的许可不得遗 弃或私自取走。 (3) 术中切下的组织碎石做好标记, 防止弄错病人、弄错部 位。 (4) 安全存放标本 , 确保标本不丢失、不变质、不毁损。 (5) 负责送标本的人员再次核对留取标本的名称、数量及登 记情况 , 确定无误后送病理科. 6、手术术后管理。 (1) 术毕手术间及时进行清洁消毒, 手术室工作区域内留有 患者及其血液、体液的设施、仪器设备、物体表面、台
13、面等 进行清洁处理。 (2) 术后手术器械置于密闭箱内送消毒供应室统一管理, 若 在手术室处置 , 则应按照相应处置验收标准执行。 (3) 手术后废物、废水严格按照医疗废物处理条例分类 管理 , 标识清楚。 (4) 术后标本安全存放, 由专人负责送检, 并留取标本进行登 记。 (5) 术后应对手术间各种监测及使用器械及设备进行检测, 使其处于功能状态。 ( 六) 护理质量与持续改进 . 1、加强手术室管理工作, 为病员提供清洁、整齐、安静、安 全及舒适的就医环境。 (1) 手术室环境整洁、安全、保持肃静, 无大声喧哗。 (2) 护理人员行为规范, 以便整洁 , 举止稳重 , 符合职业要求。 (
14、3) 对待病人热情、礼貌、耐心、细心、协助解决各种身心 问题。 (4) 护士长管理到位, 工作有计划及总结, 资料记录规范。 (5) 区域布局合理。 “三区”划分标识清楚, 流程符合要求。 2、护理工作制度, 护士岗位职责, 工作标准、流程和技术操 作规程。 (1)护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操作规范按要 求组织学习 ,科室开展新业务、新技术建立护理常规及时,护 理常规有补充、 有修改 ,体现护理业务水平的提高和工作的持 续改进。 (2)护士知晓相关护理核心制度、岗位职责、操作规程。 (3)护士落实护理制度、岗位职责、操作规程。 (4)护士有效落实查对制度、分级护理制度、交接班制度、
15、病历书写规范与管理制度、危重病人抢救制度等核心制度。 (5)各级护理人员岗位职责明确,按工作质量标准落实到位。 3、护理人员严格执行护理技术操作规范和常规,加强“三基 三严”培训 ,“基本理论、基本知识、基本技能”。合格率达 100%。 . (1)科室有护理人员。 三基三严。 培训及考核计划,措施有落 实,有记录。 (2)。基本理论、基本知识、基本技能。合格率大于100%。 4、临床护理工作以病人为中心,为病人提供基础护理服务 和护理专业技术服务。根据病人的病情级别有效落实分级护 理制度 ,确保病员的安全,提高护理工作质量。 (1)科室有护理人员。三基三严。培训及考核计划。措施有 落实 ,有记
16、录。 (2)基本理论、基本知识、基本技能。合格率达100%。 4、手术室工作以病人为中心,设置符合效益原则,人力资源 配置专业化 :主动配合临床 ,保证临床工作需要;有效落实护理 核心制度 ,确保病员的安全,提高护理工作质量。 (1)护理人员经过专业培训,手术业务配合熟练,能满足临床 需要。 (2)临床护理工作体现人性化服务,保护病人隐私。 手术前实 行告知义务。 (3)术前访视率达100%。 (4)严格中心病人核查制度,手术物品做到清点。五查对。 及 术中输液、输血、用药及药敏试验严格查对,记录完整。 (5)库房物品放置规范,标识清楚 ,账目相符 ,各种高质物品专 人管理 ,无责任性遗失及损
17、坏。 (6)仪器、设备做到。四定,性能良好 ,无责任性遗失及损坏。 . (7)医疗应急系统转运正常,具有双路供电系统,保证手术需 要。 (8)内用药、外用药分柜放置,标识清楚。 (9)手术器械准备合格率100% (10)科室有质控自查记录,对存在问题有分析、改进措施和 效果反馈 ,记录完整。 5、 加强对急救药品及器械的管理,抢救设备 ,设施齐全完好 , 急救仪器处于备用状态。 (1)各病区的抢救药品,仪器齐备 ,抢救车中药品器械、吸痰 器、呼吸器、氧气枕是否处于备用状态。 (2)抢救车实行专人管理,药品、药品定位放置,数量固定 ,补 充及时。 (3)急救药品保存规范,无裸装 ,无变质及过期,
18、基数固定 ,有 交接、有记录。 (4)保证护理人员对急救仪器正确操作。 6、加强护理缺陷管理,制定实施不良事件报告和管理制度 (1)手术室有重大护理环节的管理制度,应急预案与处理程 序,重点包括输血反应、用药错误、 输液反应、 药物不良反应。 (2)制定预防不良事件的防范措施,上报制度及流程,不良事 件报告 100%。 (3)护士认真执行医嘱,手术记录及时、准确,有签名。 (4)药品分柜放置 ,标识明确。 . (5)严格执行查对制度。 有手术核查制度和手术风险估制度, 并有效落实。 (6)输血前核查制度,输血操作规范 ,输血过程实施监测并有 记录。 (7)术前认真评估患者,积极采取措施 ,预防
19、压疮发生。 7、贯彻落实医院感染管理办法和相关技术规范加强重 点环节的医院感染控制工作,有效预防和控制医院感染。 (1)护士正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准 预防、消毒隔离技术操作,并有效实施。 (2)护士严格遵守无菌技术操作规程,无菌及时操作合格率 100%。 (3) 各类手术安排符合要求, 无菌区封闭式管理, 非工作人员 不得进入。 (4) 各种消毒监测达标, 资料齐全 , 记录完整。 (5) 无菌物品及无菌液体包装完整, 专柜放置 , 无过期及破 损。 (6) 使用中的消毒液有监测, 有标识 , 无过期。 (7) 有职业防护制度和措施, 并有效落实。 (8) 术后物品处置规
20、范, 特殊感染物处理符合国家要求。 ( 七) 医院感染防控与持续改进 1、根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规, 制定并落 实医院感染管理各项规章制度。 . 按照医院感染管理办法要求, 落实医院感染管理规 章制度和工作标准, 严格执行技术操作规范和工作流程。 2、手术室环境医院感染防控。 (1) 手术室区域划分符合要求, 标识清楚 , 环境卫生学检测合 格。 (2) 手术室设立独立的隔离手术间, 隔离手术间应靠近手术 室入口处 , 用于感染患者的手术。 (3) 接手术时应对手术间及手术台面进行清洁、消毒处理。 (4) 术中被手术病人血液或体液污染的地面和台面应高扭矩 感染类型进行选择消毒、
21、灭菌, 避免污染扩散。 (5) 手术室空气净化符合医院消毒卫生标准执行。 (6) 定期对环境空气质量进行检测, 每月对手术间的空气、物 体表面进行生物监测一次, 工作人员洗手效果每月一次, 取 样数量和结果符合要求, 捷径手术部位综合性能指标测定每 年抽检一次 , 结果符合相关规定有记录。 3、手术室人员与物品进出医院感染防控。 (1) 手术人员进入手术室: 有专用通道进入手术室洁净区和 清洁区工作的人员不得直接进入污物清洗区。 (2) 严格控制其他人员进入手术室。参观人员必须经主管部 门批准 , 按指定手术间参观手术, 不得随意走动和入, 不得距 手术台过近 , 应与手术者和手术无菌台保持3
22、0cm 以上的距 离。 . (3) 手术患者经平车推入手术室, 运送病人的内、外平车必须 严格区分使用 , 平车每天清洁消毒并更换被服。 (4) 手术使用无菌物品经洁净走廊进入手术室。手术后的废 物进入污染区。 (5) 手术室门、分区隔断门保持关闭状态, 按规定设置相应专 用通道。 4、手术器械及物品的医院感染防控。 (1) 手术器械的日常医院感染防控要求。 手术器械及试剂的采购必须有无菌检测合格报告或卫 生许可证书 , 由医院统一验证后手术室方能领取和管。 根据不同器械的性能要求, 对手术器械进行分类登记管理, 并正确放置 手术器械包标识清晰、项目齐全, 由消毒供应中心负责高 压蒸气灭菌的器
23、械包和敷料包还需要有灭菌炉次等标识。 腔镜类手术器械( 硬镜与软镜 ) 的清洗、存放符合相关技术 规范的要求。 精密、易损坏及价格昂贵的手术器材专人保管、定期检查 及保养。 外来手术器械必须重新清洗、包装、灭菌。用后须清洁。 (2) 无菌手术器械及物品医院感染防控。 无菌手术器械及物品必须一用一灭菌。 无菌器械存放环境和条件符合卫生部消毒技术规范要 . 求。 术前无菌手术器械包必须在手术间环境和空气清洁后放 入。 (3) 使用后器械清洗消毒管理。 使用后手术器械置于密闭箱内送消毒供应室统一管理, 若 在手术室处置 , 则应按照相应处置验收标准执行。 使用后腔镜器械的清洗必须符合内镜清洗消毒技术
24、规 范的有关要求。 特殊感染 ( 如; 破伤风、气性坏疽、朊毒体等) 手术必须制 定一套严格的环境、物品、使用后器械和病人的消毒隔离措 施。手术后按医疗废物处理条例分类处置, 般感染按标准预 防措施处置。 (4) 消毒剂及灭菌设备管理。 手术室使用的各种灭菌设备应严格按照国家消毒技术规 范的要求进行监测, 所有灭菌仪每月至少做一次生物监测, 并做好登记。 快速灭菌器械的使用严格按照仪器使用说明书操作, 不可 作为常规灭菌方法。快速灭菌后器械不能裸露的传送。 使用的消毒剂、监测用的化学指示物等要在有效期内使 用。浸泡器械的消毒液每次使用前要进行化学监测浓度达标 才可使用 , 有记录。 5、教育与
25、培训。 . 医务人员必须接受医院感染培训每年不少于2 学时。 ( 八) 技术要求规范与教育培训 1、系统掌握技术要求规范, 不断提高护理技能。 (1) 手术室护理人员应熟悉掌握正常心电图, 中心静脉压 , 输 液泵的临床应用和护理, 外科各类导管的护理给氧治疗、气 管插管的操作流程及护理, 气道管理和人工呼吸机监护技术, 循环系统血液流动学监测, 心电监护及除颤技术及其他抢救 配合技术等。 (2) 手术室护理人员必须规范掌握CPR技术。 (3) 每年必须对上述操作技能进行培训和演练, 并进行考试。 (4) 手术室医护人员每年应参加不同层级的手术室专业组针 对性培训 , 不断加强知识更新。 (5
26、) 手术室医务人员每年应参加手术室专业护士核心能力训 练, 促进知识不断更新。 (6) 医护人员每年应参加1 次以上各种突发事件的相关技能 模拟演练 , 并有记录。 (7) 手术室护理人员应经过规范化得相关学科轮转培训。 ( 九) 科室质量评价指标与重点监测指标 1、护理技术操作合格率100% 2、手术间监测合格率100% 3、急救物品完好率100% 4、查对制度执行率100% . 5、手术患者使用腕带识别身份执行率95% 6、手术病人术前术后与病房护士交接率100% 7、手术安全核查率100% 8、手术前后访视率90%; 9、清洁手术切口感染率1.5% 10、护理文件书写合格率95% 11、常规器械消毒灭菌合格率100% 。