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1、肺 痨,1,概念,概 述,肺痨是（由于正气虚弱，感染痨虫，侵蚀肺脏所致的）具有传染性的慢性虚弱疾患，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特征。病轻者，诸症间作，病重者可以先后相继发生，或兼见并存。 约而言之，本证有“三性”和“四大主症”。,1,概念,概 述,三性,传染性（痨虫感染） 慢性（绝大多数由渐而起） 虚弱性（见全身虚弱不足之症）,四大 主症,咳嗽（久延不已的慢性咳嗽） 咯血（轻者痰中带血，重者可大口咳血） 潮热（下午发热，傍晚为著，子时后渐轻，上午凉爽） 盗汗（寐中出汗，寤后汗濈然而止）,3,范围,概 述,根据本病临床表现及其传染特点，与西医学的肺结核基本相同。若因肺外结核
2、引起的劳损，也可参照本节辨证论治。,病因病机,肺痨病因病机示意图,肺痨的致病因素，不外内外两端。两者往往互为因果,外因,痨虫传染,内因,正气虚弱,痨虫蚀肺,耗损肺阴,阴虚火旺,气阴两虚,阴损及阳,1,病因,病因病机,感染痨虫是本病的主要原因。早在西晋时期，即观察到本病具有传染性，唐代创立了“肺虫”，宋代创立了“痨虫”“瘵虫”之说，均认识到了本病的这一病因。 痨虫致病有以下特点：,（1）外因感染痨虫,1,病因病机,1.为慢性传染性疾患：“发病后积年类月，渐就顿滞，以致于死。” 2.传染力特别强：严重到“甚至灭门”。 3.因直接接触传染致病：与病人直接接触，致痨虫侵入人体为害。举凡酒食、问病、吊丧
3、、看护，或与患者朝夕相处。 历代医家的这一认识，已为百年前从肺结核患者中发现结核杆菌所证实。,病因,1,病因,病因病机,（2）内因正气虚弱,禀赋不足,酒色过度,忧思劳倦,“小儿之劳，得之母胎。”,重伤脾肾 耗损精血,忧思劳倦 脾虚肺弱,思虑过度而成痨瘵。,先天素质不强小儿发育未充,名医杂著痨瘵：“男子二十前后，色欲过度，耗伤精血，必生阴虚动火之病。”,1）,2）,3）,1,病因,病因病机,（2）内因正气虚弱,病后失调,营养不良,大病或久病后失于调治 外感咳嗽，经久不愈 胎产之后失于调养,生活贫困 身体体虚,“或贫贱而窘迫难堪，皆能乱人情志，伤人气血。”,如麻疹、哮喘等病,4）,5）,2,病机,
4、病因病机,肺虚,原因,肺体属阴,肺阴亏虚,干咳、咽燥、痰中带血，喉疮声嘶,证治汇补传尸痨曾说：“虽分五脏见症，然皆统归于肺”,1）病变主要在肺,（1）病位 主要在肺，病情严重时病位可由肺而遍传五脏。,痨虫侵蚀肺体,肺失清肃,2,病机,病因病机,（2）病理性质 病理性质主要以阴虚火旺（？）为主，一般初期肺体受损，肺阴耗伤，出现肺阴亏损；继则阴虚生内热，而致阴虚火旺；或阴伤气耗导致气阴两虚；最后阴损及阳或气虚及阳而致阴阳两虚。 肺喜润而恶燥，痨虫犯肺，侵蚀肺叶，肺体受病，阴分先伤，故见阴虚肺燥之候。故丹溪心法痨瘵云：“痨瘵主乎阴虚”。,2,病机,病因病机,（2）病理性质,肺阴亏损,阴虚火旺 （病位
5、由肺及肾）,气阴两虚 （病位由肺及脾）,阴阳两虚 （波及五脏）,素体阴虚者,素体阳虚者,1,诊断要点,诊查要点,（1）病史：有与肺痨病人的长期密切接触史。 （2）起病：起病较缓，逐渐加重，亦偶有急骤发病，很快恶化者。 （3）临床特征：以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及形体明显消瘦为主要临床表现。初期病人仅感疲劳乏力、干咳、食欲不振，形体逐渐消瘦。,1,诊断要点,诊查要点,（4）实验室检查： 1）X线检查：早期发现肺结核，判断性质、范围、预后。 表现有浸润、干酪样变和空洞形成，均属于活动性病变； 条索状、结节状病变一般较稳定，或已形成纤维硬结。 2）痰菌试验：活动性肺结核阳性；非活动性病灶阴性。 3）结
6、核菌素试验：活动性肺结核呈强阳性； 4.血沉：红细胞沉降率增快常提示体内有活动性病灶。,2,鉴别诊断,肺痨与虚劳的区别联系,诊查要点,1,辨证要点,辨证论治,辨证有按病理属性，以气血阴阳亏损分证者； 有按脏腑病位从肺、脾、肾分型者； 有按病情轻重，从病程的初、中、末病期分型者。其中以病理结合病位进行辨证最为适合临床应用。,1,辨证要点（参考讲义）,辨证论治,（1）辨病变脏器，分病理性质 本病的病变脏器主要在肺，以肺阴虚为主； 久则肺肾同病兼及心肝者，以阴虚火旺为主；肺脾同病者，以气阴两虚为主； 最后五脏同病，以肾为主者，阴损及阳或气虚及阳，可出现阴阳两虚之候。,1,辨证要点,辨证论治,（2）辨
7、四大主症，抓病理特点,咳嗽,阴虚者，见干咳，痰少，咳声轻微、短促；,气虚者，见咳而气短、声低，痰清稀。,咯血,火（虚火、痰热）,气（气虚）,瘀（血瘀）,1,辨证要点,辨证论治,（2）辨四大主症，抓病理特点,潮热,阴虚者，见午后重，烦热、骨蒸；,气虚者，发热不著，恶风、易汗。,出汗,阴虚者，表现为盗汗、夜卧汗出；,气虚者，表现为自汗、白昼汗出。,1,辨证要点,辨证论治,（3）辨全身虚弱症候 肺痨患者在发病过程中，逐渐疲劳无力，渐渐消瘦，纳谷大减，大便溏泄、梦遗、滑精，女子月经不调或经少经闭，唇红，咽燥，口干欲饮，性急善怒，失眠，重者可见大骨枯槁，大肉陷下，发焦毛耸，肌肤甲错，面唇发紫，面浮肢肿等
8、严重的全身虚弱证候。,2,治疗原则,辨证论治,当以补虚培元和抗痨杀虫为原则，根据体质强弱分别主次，但在临床上尤需重视补虚培元，增强正气，以提高抗病能力,（1） 补虚培元,调补脏器,重点在肺,同时补益脾肾,治疗大法,滋阴为主,（2） 抗痨杀虫：针对病因治疗，医学正传劳极“一则杀其虫，以绝其根本，一则补其虚，以复其真元” 的两大治则。,结合降火、补气、温阳,辨证论治证治分类,（1） 肺阴亏虚证 证候干咳，咳声短促，或咯少量黏痰，或痰中带有血丝，如丝如点，色鲜红，胸部隐隐闷痛（在其它证候中应该亦有），午后自觉手足心热，或见少量盗汗，皮肤干灼，口干咽燥，疲倦乏力，纳食不香，苔薄白，边尖红，脉细数。 证
9、机概要阴虚肺燥，肺失滋润，肺伤络损。 治法滋阴润肺。 代表方月华丸加减（医学心悟）。,辨证论治证治分类,（2）虚火灼肺证（阴虚火旺证） 证候呛咳气急，痰少质黏，或吐痰黄稠量多，时时咯血，血色鲜红，混有泡沫痰涎，午后潮热，骨蒸，五心烦热，颧红，盗汗量多，口渴心烦，失眠，性情急躁易怒，或胸胁掣痛，男子可见遗精,女子月经不调,形体日益消瘦，舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数。 证机概要肺肾阴虚，水亏火旺，燥热内灼。 治法滋阴降火。 代表方百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。,辨证论治证治分类,（3）气阴耗伤证 证候咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色白，量较多，偶或夹血，或咯血，血色淡红，午后潮热，伴有畏风，怕冷，自汗
10、与盗汗可并见，纳少神疲，便溏，面色 白，颧红，舌质光淡，边有齿印，苔薄，脉细弱而数。 证机概要阴伤气耗，肺脾两虚，肺气不清，脾虚不健。 治法益气养阴。 代表方保真汤（十药神书：保真汤用姜枣芪，四君莲心和陈皮，二冬二地归芍柴，知柏地骨五味子）或参苓白术散加减。,辨证论治证治分类,（4）阴阳虚损证 证候咳逆喘息，少气，咯痰色白有沫，或夹血丝，血色暗淡，潮热，自汗，盗汗，声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子遗精阳痿，女子经少、经闭，苔黄而剥，舌质光淡隐紫，少津，脉微细而数，或虚大无力。 证机概要阴伤及阳，精气虚竭，肺脾肾三脏俱损。 治法滋阴补阳。 代表方补天大造丸（医学心悟）加减。,复习思考题,二、病案分析：患者孙某，女，23岁，素体虚弱，二月前咳嗽反复发作，咯少量粘痰，继而痰中带血，血色淡红，咳而无力，胸部隐隐作痛，食欲不振，午后潮热，夜有少量盗汗，面色不华，有时午后颧红，舌红边有齿痕，苔薄白，脉细数无力。经某医院X线检查诊为两肺浸润性肺结核 。 分析要求：1）诊断 2）辨证分析 3）治法 4）处方,