三级医院评审制度目录.pdf

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1、三级医院评审制度目录 第一章坚持医院公益性 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 1. 对口支援实行院长责任制管理，制定实施方案、组织机构、年度工作计 划。 （重点）完成 2. 针对受援医院的需求， 制订重点扶持计划。 参与支援下级医院服务纳入 各级人员晋升考评内容（完成） 。 3.对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和实施方案、工作 计划。 4.有“ 医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年” 的明确规 定，有人员服务登记记录。 5. 建立院前急救与院内急诊“ 绿色通道 ” ，有效衔接的工作流程；急诊与住 院连贯的医疗服务标准与流程；医院急诊护士与“120

2、”急救人员、病房间有严格 的交接制度、规范患者转接及工作记录。有多部门、多科室的协调机制，保障 多 发伤、复合伤、 疑难病例的抢救治疗。有 “ 绿色通道 ” 病情 分级和危急重症优 先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作 流程： （急诊科） （1）特殊人群： “ 三无” 人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。 （2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。 （3）群体性（ 3 人以上）伤、病、中毒等情况。6. 双向转诊制度与相关 服务流程。 四、应急管理（重点） 7.政府各类应急预案学习相关印证资料。明确应对突发事件中应发挥的功 能和承担的任务。 8. 完备

3、的应急响应机制，各类应急预案、组织机构、工作流程。 （有） 9.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。有医院应指挥系统，院 长是医院应急管理的第一责任人。有主管职能部门负责日常应急管理工作。有 各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。医院总值班有应急管 理的明确职责和流程。有应急队伍，人员构成合理，职责明确。相关人员知 晓本部门、本岗位的履职要求。 10. 组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和 分类排序，明确应对的重点。 11. 开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的 整体应急能力。有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人

4、员 进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训（记录），组 织考核（记录） 。各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。开展各类 突发事件的总体预案和专项预案应急演练。 12. 停电的医院总体预案和主要部门应急预案。 （明确应急供电的范围、 实 施应急供电的演练，确保手术室、ICU 等主 要场所应急用电。配备充分的应急 设施，如各个病区都设臵有应急用照明灯。员工都应知晓停电时的对策程序。） 13. 应急物资和设备的储备计划。 应急物资和设备的管理制度、审批程序。 有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。 五、临床医学教育 14. 支持教学规划，资金投入和保障制度。专门部

5、门和专职人员负责教学 管理工作。相应专业教研组或办公室，有专（兼）职教师。年度培养本科生及 以上的专业、数量等相关资料。 15. 有住院医师规范化培训、县级医院骨干医师培训实施方案，提供相应 培训条件及资金支持。 16. 有继续医学教育管理组织， 管理制度和继续教医学育规划、实施方案， 提供培训条件及资金支持。有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管 理、质量监督。 17. 有承担指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平的相关规划、 实施方案，提供培训条件及资金支持。有指定部门和人员对培训项目实施统一 管理、质量监督。有年度下级医院进修医务人员数量、学科等相关资料。 六、科研及其成果推广

6、 18. 有科研工作管理制度。有鼓励医务人员参与科研工作的具体措施。有 科研经费支持及相应的科研条件与设施。有专门部门和人员对医务人员参与科 研工作进行管理。 19. 有近 5 年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资 料。在评审期内科研课题立项（主持人为本单位） 。三级乙等医院： 1 类：部、 省级项目 1 项， 2 类：厅、 市级项目。有将研究成果转化实践应用的激励政 策。十年内医院有自主创新的适宜技术得到推广或院级研究成果转化实践应 用或引进技术提高临床诊疗水平的案例。第二章 医院服务三、急诊绿色通道 管理 20. 急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南 （试 行） 的

7、要求。 急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求。急诊科、急诊检验、 影像检查、药剂科等实行7 24 小时服务。急诊医师、急诊护士配臵满足急诊 工作需 要。2.急诊医、急诊护士经过急诊专业训练，掌握危急重症抢救技能， 具备独立抢救工作能力。 21. （重点）有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患 者。落实首诊负责制， 急危重症患者实行 “ 先 抢救、后付费 ” 。落实急会诊制度， 保障急危重症患者得到及时救治。建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障 患者 优先收住入院，制定急诊科与120 急救中心、基层医疗机构急诊患者转 接流程，保障患者得到连贯抢救治疗， 保持绿色通道畅通

8、。急诊抢救登记完善， 病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。 22. 建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅 脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。有重点病种患者紧急会诊 和优先入院抢救的相关规定。重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病 种急诊 抢救流程和职责。有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持 续改进措施。 23. 医院有重大突发事件应急医疗救援预案。2.急诊科有根据预案制定的 大规模抢救工作流程。相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人 在应急医疗救援中的角色和岗位职责。大规模抢救工作由院级领导负责指挥协 调，由职能部门具体组织实施和

9、协调。 四、住院、转诊、转科服务流程管理 24. 执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。有 部门间协调机制，并有专人负责。能为患者入院、出院、转科、转院提供指导 和各种便民措施。有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告 知患者原因和处理方案。有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。 危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 25. 转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备， 选择适宜时机。有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。 26. 有出院患者健康教育相关制度并落实。有出院患者随访、预约管理相 关制度并落实。 六、患者的合法权

10、益 27. 有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。医务人员尊重患者的知 情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提 供不同的诊疗方案。医务人员熟知并尊重患者的合法权益。患者或近亲属对医 务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。职能部门对上述工作进行督 导、检查、总结、反馈，有改进措施。 28. 应向患者或其近亲属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得 其同意，说明内容应有记录。 29. 对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。对 实施手术、 麻醉、高危诊疗操作、 特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、 贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续

11、。 30. 有开展实验性临床医疗管理的相关制度。有开展实验性临床医疗的审 核程序。实验性临床医疗实行个案全程管理。参与实验性临床医疗的患者均能 签署知情同意书。 31. 有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。有尊重民族习惯和宗教信 仰的相关制度和具体措施。 七、投诉与管理 32. 有专门部门统一受理、处理投诉。有投诉管理相关制度及明确的处理 流程。 33. 有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。有 法律顾问、律师提供相关法律支持。相关人员熟悉流程并履行相应职责。 34. 通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间、联 系方式以及投诉电话，同时公布上级部门投诉电

12、话。有完整的投诉登记，体现 投诉处理的全过程。规范投诉处理程序。 35. 队员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少 一次） 。 第三章 医院安全 一、确立查对制度，识别患者身份 36.对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全 院范围内统一实 施。 37. 在诊疗活动中，严格执行“ 查对制度 ” ，至少同时使用姓名、年龄两项 核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 （重点）。有标本采集、 给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认制度、方法和 核对程 序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。至少同时使用两种患 者身份识别方式，如姓名、年龄、出生

13、年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅 以房间或床号作为识别的唯一依据） 。相关人员熟悉上述制度和流程并履行相 应职责。各科 室严格执行查对制度， 职能部门对上述工作进行督导、检查、 总 结、反馈，有改进措施。 38. 患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、 ICU、产房、新生儿室之间的转接。对重点患者，如产妇、 新生儿、手术、ICU、 急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交 接 流程有明确的制度规定。对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标 识的方法和核对流程。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务 人员陈述自己姓名的患者，由患者

14、陪同人员陈述患者姓名。 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 39.有开具医嘱相关制度与规范。医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱， 有 明确的澄清流程。 40. 有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。医师下达的口头 医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。下达口头医嘱应及时补记。 41. 有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的 范围。接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检 查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告， 并做好 记录。医生接获临床危急值后及时追踪与处臵。相关人员知晓上述制 度与流程，并

15、正确执行。 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 42. 有手术患者术前准备的相关管理制度。择期手术患者在完成各项术前 检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。 43. 有手术部位识别标示相关制度与流程。对涉及有双侧、多重结构（手 指、脚趾、病灶部位） 、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规 范统一的标记。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的 规定。 患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。 44. 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。（ 重点） 。实施“ 三 步安全核查 ” ，并正确记录。 五、特殊药物的

16、管理，提高用药安全 45. 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品 类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。有麻醉药品、精神药品、放射性 药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和 贮存 方法的相关规定。相关员工知晓管理要求，并遵循。 46. 有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法 的规定。对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰 的“ 警示标识 ” 。相关员工知晓管理要求、具备识别技能。 47. 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和 执行者签字。有药师审核处方或用药医嘱相关制度。

17、对于住院患者，应由医师 下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护理人员按时发药，确保服药到口。开具 与执行 注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。 有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。正确执行核对程序 90% 。 六、临床 “ 危急值 ” 报告制度 48. 有临床危急值报告制度与工作流程。医技部门（含临床实验室、病理、 医学影像部门、电生理检查与内窥镜、 血药 浓度监测等）有“ 危急值 ” 项目表。 相 关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。 49.严格执行 “ 危急值 ” 报告制度与流程（重点） 。医技部门相关人员知晓 本部门 “ 危急值 ” 项目及内容，能够有效

18、识别和确认 “ 危急值 ” 。 接获危急值报告 的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息， 按 流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。医师接 获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 50. 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（重点）有 对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。有途径便于医务人员报告医疗安 全（不良）事件。每百张床位年报告 10 件。医护人员对不良事件报告制度的 知晓率 100%。 （因个性化因素存在， 100% 放在 C 的要求过高） 51. 建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事

19、件呈报实行非惩罚制 度。严格执行重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定。 52. 定期分析安全信息。对重大不安全事件进行根本原因分析。 十、患者参与医疗安全 53. 有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。针对 患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。 宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保 障诊疗 服务质量与安全的重要性。 54. 邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有 创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。鼓励患者 向药学人员提出安全用药咨询。 第四章 医疗质量安全管理与

20、持续改进 一、 质量与安全管理组织 55.医院质量管理组织主要包括： 医院质量与安全管理委员会、各质量相关 委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。有医院质 量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任 人。各 质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。院领导、各部门负责人 应致力于质量与安全管理和持续改进。 56. 根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考 核方案。对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。定期分析医 疗质量评价工作的结果。有履行指导、检查、考核的工作记录。 57. 有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责

21、任人。有科室质量与安 全管理工作计划并实施。有科室质量与安全工作制度并落实。有科室质量与安 全管理的各项工作记录。 58.各相关委员会包括：医疗质量与安全管理委员会、伦理 委员会、药事管 理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委 员会、护理质量管理委员会等。 （要求医院完善相关工作，而非要求完全对照 上述名 称设立各委员会）各委员会有明确的职责与人员组成。有人体器官移 植资质的医院，应设立独立的人体器官移植技术临床应用与伦理委员会。 59. 各委员会定期召开相关质量与安全会议，每年不少于2 次，有记录。 各相关委员会定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报，为医院制

22、定年度 质量与安全管理目标及计划，提供决策支持。 二、医疗质量管理与持续改进 60. 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核 办法、质量指标、持续改进措施。 61. 有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药 物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。有重点部门（急诊室、手术室、 血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标 准与措施。有主管职能部门监管。 62. 医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。有 完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。 63. 落实各项医疗质量管理制度， 重点是核心制度。 有医

23、院 及科室的培训， 医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。有主管职能部门监管。 64. 有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。对医务人员进行培训， 使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。 65. 有各专业、各岗位 “ 三基” 培训及考核制度。有根据不同层次及专业的 卫生技术人员的 “ 三基” 培训内容、要求、重点和培训计划。有与培训相适宜的 技能培训设施、设备及经费保障。有指定部门或专职人员负责实施。 66. 有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控 等内容。针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范 不良事件的发生。发生不良事件，相

24、关人员主动报告，无隐瞒和漏报。根据情 况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。 67. 医院及科室将实施“ 患者安全目标 ” 作为推动患者安全管理的基本任 务。为实施 “ 患者安全目标 ” 提供所需的人力与物力资源。组织 “ 患者安全目标 ” 相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率90% 。 68. 有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分 析。有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容。有针对医 疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。 69. 医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。医院领 导与职能部门管理人员

25、掌握一种及以上管理常用技术工具。科室质量管理小组 人员，接受质量管理培训，具有相关质量管理技能。 70. 根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。开展院、科两级 的质量与安全教育和培训，有记录。 71. 有医疗质量控制、安全管理信息数据库，为质量管理提供依据。有指 定的部门负责收集和处理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调 阅使用。 三、医疗技术管理 72. 医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，与功能 任务相适应。有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。 73. 医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、 三类医疗技术以及新技

26、术、新项目的审核。有医学伦理审核的回避程序。伦理 委员会讨论情况记载入相关的病历。 74. 有医疗技术管理制度。落实一、二、三类医疗技术管理，实行分级分 类管理，重点是二、三类技术和高风险技术。 一 类技术经过医院审核批准， 二、 三类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构审核和相关部门批准。每年向 批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用情况报告。 不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。 75. 有医疗技术风险处臵与损害处臵预案。有可能影响到医疗质量和安全 的条件（如技术力量、 设备和设施） 变异时， 有中止实施诊疗技术的相关规定。 76. 有新技术、新项目准入管理制度，包

27、括立项、论证、审批等管理程序。申 请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处臵预案。 77. 有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序。临床科 研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者安全的措施 和风险处臵预案。临床科研项目中使用医疗技术应有医学伦理审批。充分尊重 患者的 知情权和选择权，签署知情同意书。 78. 对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行 “ 授权” 制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。 （重点） 79. 有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人 员实行授权的管理制度与审批程序。有需要授权许可的高风险诊疗技

28、术项目的 目录。 80. 有诊疗技术资格许可授权考评组织。有资格许可授权诊疗项目的考评 与复评标准。申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过 主管部门审核批准。有复评和取消、降低操作权利的相关规定。 （重点） 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 81.床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组 并履行相应的职责。有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实。 将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重 要内容。 82. 临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，有临床路径文本和 单病种质量管理标准。有对入径患者履行知情同意的

29、相关制度与程序。对相关 的科室人员实施 “ 临床路径与单病种质量管理 ” 教育、培训与考核，包括患者的 知情同 意。相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。 83. 有临床路径与单病种质量管理信息平台。对临床路径与单病种质量管 理实时监测。 84. 有对执行 “ 临床路径与单病种质量管理” 的病例进行监测的相关规定与 程序，至少满足本标准 第七章有关监测指标要求。对执行 “ 临床路径 ” 的病例，有将平均住院日、 诊 疗效果、 30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范 围的规定与程序。 85. 对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。对实施 “ 临床路径与单病

30、种质量管理” 的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分 析评估。 .对实施病种“ 临床路径与单病种质量管理” 的依从性进行监控。有单病 种质量指标信息台账。专人负责上报单病种质量信息。 五、住院诊疗管理与持续改进 86. 有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情 评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式 等。实施评估的医务人员具备法定资质。有对医务人员进行患者病情评估的相 关培训。 87. 有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于 指导医师的诊疗活动。规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类 医疗器械的行为。对医务人

31、员进行相关培训与教育。 88. 严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、 病理等各种检查项目的适应证。进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者 同意并签字认可。依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重 要的检 查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。 89. 有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。抗菌药物使用符合抗菌药 物临床应用指导原则等规范。实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格 后方可授予三级管理的处方权。定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细 菌耐药的信息调整抗菌药物使用。 90. 有肠道外营养疗法的规范或指南。按处方（医嘱）由药学

32、部门集中配 制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制GMP 规 范要求。不具备药学部门集中 配制条件，由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。 91. 有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。有评价用药 情况的记录。按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。 92. 有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。规范、正 确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处臵预案，药学部门能 提供必要的信息支持。对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药 方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。药学部门能为此类特殊 药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。 93

33、. 有单病种过程质量等质控指标，管理临床诊疗活动。 94. 有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序， 并落实。 95. 住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。根据床位、工 作量、医师的资质层次分成诊疗小组。诊疗小组的组长由副主任医师及以上人 员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。对各级 各类人员有明确的岗位职责与技能要求。 96. 根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理 计划等。根据检查结果分析判断。 适时调整诊疗方案。并分析调整原因和背景。 上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。诊疗方 案及时

34、与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。 97. 有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊 时限、会诊记录书写要求，并落实。对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。 98. 有医师外出会诊管理的制度与流程，包括：本院医师外出会诊、会诊 医师资质与责任。建立医师外出会诊管理档案。 99. 有制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范的相关制度、 批准与试行 的程序，并执行。 100. 对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/ 规范，培训相关人员。 101. 有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。经治 医师、责任护士 根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在

35、 生活或工作中的注意事项等。建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程， 并落实。为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。 102. 有对特定患者 （根据临床 / 科研需要）定期随访制度，随访形式包括： 书面随访、召回、家访等，并有记录。患者出院小结记录主要内容完整，与住 院病历记录内容一致，有责任医师签名。 103. 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本 科室医疗质量和安全管理。有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作 记录。有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规 范。进 行质量与安全管理培训与教育。 104. 医院对科室有明确的质量与安全指标

36、，包括： 住院重点 疾病的总例数、 死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单 病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。定期分 析质量 与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。 105. 有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。将病历书写基本 规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率 100% 。病历书写为临床 医师“ 三基 ” 训练主要内容之一。将病历质量评价结果用于临床医师技能考核， 并有反 馈。有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。 106. 对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。有 缩短平均

37、住院日 的具体措施。有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如 患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等） 。有提升医院信息化建设,合 理配臵和利用现有医疗资源的措施。应用“ 临床路径 ” 控制患者平均住院日。 107.（重点）对住院时间超过30 天的患者进行管理与评价有明确管理 规定。科室将住院时间超过30 天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。 有主管部门监管。 108.对提供新生儿住院治疗的医院， 应当按照 新生儿病室建 设与管理指南（试行） 的要求，建立符合规范的新生儿病室。 六、 手术治疗管理与持续改进109. 医院有手术医师资格分级授权管理制度 与程序。医院有手术

38、医师能力评价与再授权的制度与程序。有患者病情评估 制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。有术前讨 论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容。为每位手术患 者制订手术治疗计划或方案。110. 有落实患者知情同意管理的相关制度与程 序。对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。知情同意书应由手术 医师先签署，然后由患者或家属签署。对临床科室手术医师进行相关教育与培 训。 111. 有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。有明 确需要报告审批的手术目录。112. 有急诊手术管理的相关制度与流程。113. 制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度

39、、规范。 114. 手术主刀医 师在术后 24 小时内完成手术记录。参加手术医师在术后即时完成术后首次病 程记录。115. 对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。手术室有具 体措施保障规定与程序的执行。116. 有术后患者管理相关制度与流程。医务人 员熟悉手术后常见并发症。手术后并发症的预防措施落实到位。对骨关节与 脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“ 深静脉栓塞 ” 、“ 肺栓塞 ” 的常规与措施。117. 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理 团队，能定期分析影响围术期质量与安全管理的因素,有 “ 非计划再次手术 ” 与 “ 手术并发症 ” 监测、原因分析、反

40、馈、改进、控制体系。（重点）有适用的各 项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。有质量与安 全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。医院对手术科室有明确的质量与 安全指标，建立手术质量管理的数据库。医院与科室能定期评价，有能够显示 持续改进效果的记录。 （重点） 118. 有“ 非计划再次手术 ” 的监测、原因分析、 反馈、整改和控制体系。（重点） 有“ 非计划再次手术 ” 相关管理制度与流程。 将控制 “ 非计划再次手术 ” 作为对手术科室质量评价的重要指标。 把“ 非计划再次 手术” 指标作为对手术医师资格评价、 再授权的重要依据。 对临床手术科室医师 与 护理人员培训。七

41、、麻醉管理与持续改进119. 有麻醉医师资格分级授权管 理相关制度与程序。麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设臵与其 资格、 能力相符。独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资 格。麻醉医师知晓率100% 。有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度。 120. 麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。 每一位麻醉医师均 经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流 程。 121. 有患者麻醉前病情评估制度，对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方 式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。有术前讨论制度，对高风险择期手术、 新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨

42、论。122. 由具有资质和授权的麻醉医 师为每一位手术患者制订麻醉计划。123. 有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲 属或授权委托人进行知情同意的相关制度。向患者、近亲属或授权委托人说明 所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。签署麻醉知情 同意书并存放在病历中。124. 按照规定，执行手术安全核查， 按规定内容书写 麻醉 单。麻醉的全过程在病历 / 麻醉单上得到充分体现。125. 有麻醉过程中的 意外与并发症处理规范与流程。有麻醉效果评定的规范与流程。126. 有麻醉 后复苏室，管理措施到位， 实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态， 防范麻醉并发症的措施到位。 （重点）有

43、麻醉复苏室患者转入、转出标准与 流程。 （ 重点）患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。127. 有术后、 慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定 期培训与考核。128. 有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指 征。有麻醉科与输血科沟通的流程。有手术用血前评估和用血疗效评估。相关 人员知晓术中用血的制度与流程。129. 由科主任、护士长与具备资质的人员组 成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。 有完善的规章制度、 岗 位 职责、诊疗规范、操作常规。有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工 作记录。130. 依据医院质量与安全管理计划，制定本科

44、室质量与安全培训计 划并实施。相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规 范、技术操作常规并严格遵循。 131. 定期开展麻醉质量评价。运用适宜的评 价方式与工具。将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管 理与评价的重点内容。 定期评价“ 手术安全核查与手术风险评估制度 ” 的执行情 况。 132. 建立麻醉质量数据库。八、急诊科管理与持续改进133. 急诊医护 人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到 “ 急诊医师、护理人 员技术和技能要求 ” ，有考核记录。急诊监护室固定医师与护理人员均经ICU 专 业 培训，技能考核合格。有年度的培训计划并组织落实

45、。134. 有统一规范的 急诊（含抢救）服务流程。 有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。 急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。135. 有首诊负责制度，医 务人员能熟知并执行。急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的 急诊病历，记录 急诊救治的全过程。 有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳 入医师、护理人员个人的技能评价。有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急 诊转接服务机制。转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得 到连贯抢救。136重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。有关职 能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。有紧急情况下各科室、部门的协 调

46、与协作流程。相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。137. 有急诊 检诊、分诊制度并落实。有急诊留观患者的管理制度与流程。有对急诊留观时 间原则上不超过72 小时的 要求。 138. 有急诊抢救患者优先住院的制度与机 制。 139. 定期与不定期对急危重症患者的流向情况进行分析，有相关制度。 有措施保证急诊抢救患者经处臵后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病 房。职能部门管理人员知晓相关要求。140. 有与医院功能任务相适应的急诊 服务流程（急诊医技检查住院手术介入）与规范。明确界定急诊科、 临 床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。实施急诊分区救治， 有患者分诊体系， 能够按照

47、患者的主诉和生命体征进行分诊， 分区救治。 141. 医院对急性创伤、 急性心肌梗死、 急性心力衰竭、 急 性脑卒中、急性颅脑损伤、 急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技 术、设施方面提供支持。急诊服务体系中相关部门 （包括急诊科、各专业科室、 各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者 能够获得连贯、及时、有效的救治。有培训与教育，措施落实到位。主管部门 管理人员知晓履职要求。急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。 142. 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。 其他科室接到急诊 科会诊申请后，应当在规定时间内进行急

48、诊会诊。（重点）医院有急诊抢救 和会诊的相关制度。有明确的会诊时限规定。 相关科室与人员均能知晓与遵循。 143.仪器设备及药品配臵符合急诊科建设与管理指南（试行） 的基本标准。 保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。 144. 有各种抢救设备操作常规 随设备存放，方便查询。经培训后，医护人员能够熟练、正确使用急诊科内的 各种抢救设备。医护人员具备高级心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能。 急诊医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握高级心肺复苏、气 管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电复律、呼吸机使用、血液净化和创伤急救 等技能。急诊护 理人员除具备常用的护理技能外，还应具有配合医师完

49、成上述 操作的能力。145. 由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管 理，并有工作记录。有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程， 保证医疗服务质量。急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度， 履行岗位职责。 146. 医院对急诊有明确的质量与安全指标。科室能开展定期评价活动，解读评价结 果，有持续改进效果的记录。有相关工作统计指标。九、重症医学科管理与 持续改进147. 重症医学科布局、设备设施、专业人员设臵及医院感染控制符 合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本 要求。 （重点）148. 有重 症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。有重症医学科 收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。对入住重症医学科的患者实行 疾病严重程度评估。有抗菌药物使用与管理的相关规定。有储备药品、一次 性医用耗材管理和使用的规范与流程。有对上述制度、职责、规范及标准、流 程的培训。 工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。（重点） 149. 有医护人 员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。对医护人员进行重症医 学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。护理员、保洁员经过相关 知识培 训考核后上岗。150. 有落实核心制度的相关规定与措施。患者诊疗活 动由 主治医师及以上人员主