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1、1 编号 西安市设立民办学校申请表 拟 办 学 校 名称:_ 举办者:_ 办学地址:_ 法定代表人:_ 拟任校（院、园）长:_ 联系人:_ 联系电话:_ 申请日期:_ 受理日期:_ 西 安 市 教 育 局 制 _ 填表说明： 1填写本表前申办者应认真学习中华人民共和国民办教育促进法和中华人民 共和国民办教育促进法实施条例中的各项条款。 2内容要真实，打印装订成册。需用印处应加盖印章。 3申请筹设者只填写表一、表二、表三、表十、表十五、表十六、表十七。 4. 此表一式四份，两份送市教育局，一份送区县教育局，一份自留。 5填报内容填写不下的可加附页。 2 表一： 举 办 者（社会组织举办）情 况
2、举办者名称 法定代表人联系电话 办公地址邮政编码 联系人联系电话 提供办学资金万元提供办学场所平方米 出资人是否要求取得合理回报 提供 办学 设备 提供 其它 服务 举 办 者 意 见 （盖章） 年月日 注：1、举办者为社会组织时填写此表。 2、需附法人资格证明，及验资报告。 3、需附投入资金的资金证明。 3 表二： 举 办 者 （个人举办）情况 姓名性别民族出生年月 学历 户口 所在地 身份 证号 原工作单位职务或职称 通讯地址邮编电话 E-mail 出资人是否要求取得合理回报 出资额 简历 本人签字（盖章） 年月日 注：1、需附本人身份证、学历证、户口本复印件及户口所在地派出所出 具的具备
3、政治权利证明和完全民事行为能力证明。 2、需附投入资金的资金证明 3、举办者为多人时复印此表。 4 表三： 办学基本情况表 拟办民办学校名称 拟办民办学校决策机构名称 法定校（院、园）长姓名学历 学校办学地址邮编 E-mail 联系电话 办学规模办学形式 办学 内容 包括办学条件、办学层次、所办专业（培训内容）、管理体制、 教师来源、经费来源、管理制度等（可加附页）。 举办 者意 见 （盖章） 年月日 5 表四： 拟任校（院、园）长基本情况 姓名性别年龄 一寸免冠 正面照片 政治面貌文化程度 身份证号码 原工作单位职称 从事教育工作年限住宅电话 办公电话手机号码 工作 简历 （从大学填起） 本
4、人 意见 签字： 年月日 本人 单位 意见 年月日（盖章） 注：需附本人学历、户口、身份证复印件及户口所在地派出所出具的具 备政治权利证明和完全民事行为能力证明。 6 表五： 拟任副校（院、园）长基本情况 姓名性别年龄 一寸免冠 正面照片 政治面貌文化程度 身份证号码 原工作单位职称 从事教育工作年限住宅电话 办公电话手机号码 工作 简历 （从大学填起） 本人 意见 签字： 年月日 本人 单位 意见 年月日（盖章） 注：1、需附本人学历、户口、身份证复印件及户口所在地派出所出具的 具备政治权利证明和完全民事行为能力证明。 2、副职校领导均需填写。 7 表六： 拟办民办学校决策机构负责人基本情况
5、表 民办学校决策机构名称拟任职务 姓名性别年龄 一寸免冠正 面照片 政治面貌文化程度 身份证号码 原工作单位职称 从事教育工作年限住宅电话 办公电话手机号码 工作 简历 （从大学填起） 本人 意见 签 字： 年月日 本人 单位 意见 年月日（盖章） 注：需附本人学历、户口、身份证复印件及户口所在地派出所出具的具 备政治权利证明和完全民事行为能力证明。 8 表七： 拟办民办学校决策机构成员基本情况表 决策机构名称： 序 号 姓 名 性 别 年 龄 学 历 政 治 面 貌 原 工 作 单 位 职 务 职 称 拟 任 职 务 民办 学校 决策 机构 负责 人的 意见 签字 年月日 注：决策机构成员不
6、得少于五人，并且三分之一以上成员具有五年以上 教育教学经验，需附各成员简历及本人学历、户口、身份证复印件 与户口所在地派出所出具的具备政治权利证明和完全民事行为能力 证明。 9 表八： 专职教学管理人员基本情况 教务处长（负责人）基本情况表 姓名性别年龄学历 原工作单位职称 从事教育工作年限联系电话 工作简历（从大学填起） 工作人员情况 姓名年龄整治面貌学历职称分管工作 1 0 表九： 拟任财务人员（会计、出纳）登记表 姓名性别年龄 一寸免冠 正面照片 政治面貌文化程度 身份证号码 原工作单位职称 从事会计工作年限住宅电话 工 作简 历 （从大学填起） 本人 意见 签字： 年月日 民办 学校
7、聘任 意见负责人签字： 年月日（盖章） 注：会计、出纳身份证、户口本、会计证复印件。 1 1 表十： 民办学校开办资金情况单位：万元 办学注册资金 金额 所在银行及账号 注 册 资 金 来 源 举办者投入 资 金 到 位 情 况银行（盖章） 年月日 国内外集资 国外捐资 个人投入 其他 合计 表十一： 拟办民办学校设备情况单位：万元 教学设备折合人民币 主要 设备 实习实验设备折合人民币 设 备 来 源 举办者投入 国内外集资 国外捐资 个人投入 其它 合计 1 2 表十二： 校舍情况 办 学 地 址邮 编 第 1 年计划招生数校园占地面积 总建筑 面积 其中：自有（），合建 （），租赁（）
8、教室共个 多媒体教室共个 宿舍共间 办 公 室共个 实 验 室共个 图 书 室共个 餐厅共个 运 动 场 ，其中足球场个、篮球场个， 其他活动场个 注：凡租赁办学场地者，需附有效租赁合同；自有的需附征地、房产证 明。 1 3 表十三： 专职教师情况 序姓名性别年龄政治面貌学历职称所任课程 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 注: 应附教师任职资格、职称复印件 1 4 表十四： 专职工作人员情况 序姓名性别年龄政治面貌学历职称所任岗位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
9、16 17 18 1 5 表十五： 区（县）教育行政主管部门审核情况 学校名称 拟办 专业 教育行政主管部门对办学人资格、办学条件审核意见 区（县）教育行政主管部门（盖章） 年月日 注：无需区县教育行政主管部门审核的不填此表。 1 6 表十六： 行业主管部门审核意见 学校名称 拟办 专业 行业主管部门对办学人资格、办学条件审核意见 行业主管部门（盖章） 年月日 注： 1、市级业务归口局（委）填写、盖章。 2、无行业主管部门的不填此表。 1 7 表十七： 审批机关受理审批（筹设）表 校名 受理意见 经办人： 负责人： 200 年月日（专用章） 审批机关专 家组考察意 见 经办人： 负责人： 200 年月日（专用章） 注：1、申请筹设学校者填写此表。 2、审批机关不予同意受理的和考察组不予同意筹设的需在表中说明 原因，加盖专用章。 1 8 表十八： 筹设情况报告 1 9 表十九： 审批机关审批意见（正式设立）表 2 0 校名 受理意见 经办人 ： 负责人： 200 年月日（专用章） 审批机关专 家组考察意 见 经办人： 负责人： 200 年月日（专用章） 注：1、申请正式设立学校者填写此表。 2、审批机关不予同意受理的和考察组不予同意设立的需在表中说明 原因，加盖专用章。 表二十： 学校章程 2 1 注：章程可参照西安市民办学校章程参考文本