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1、第 1 页 事故调解协议书 特征码 zytQzedtjkICJeaacxvg 甲方： (身份证号码： ) 乙方：(身份证号码： ) *年*月*日，甲方骑摩托车不小心撞伤乙方后，甲方及时履 行报警和救助义务，并支付了乙方就医、康复冶疗、生活补助、 营养费、交通费护理费等费用共计人民币 45000 元(大写：肆万 伍仟元整)，目前乙方要求甲方一次性解决，甲乙双方在平等、 自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上，并征得处理交通 事故的大安交警同意，达成如下协议： 一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔 偿协议，甲方一次性支付乙方人民币 18000 元(大写：壹万捌仟 元整)。 二、在甲方
2、支付人民币 18000 元后，乙方保证今后绝不以 任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿 等费用，后续事宜及费用均由乙方自行处理和承担。 三、在乙方收到甲方支付的人民币 18000 元后，此事处理 即告终结，甲乙双方之间不再存在任何权利义务，乙方承诺不 再提起任何与此事相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起 第 2 页 针对本协议的任何诉讼权利。以后因此事衍生结果亦由乙方自 行承担，甲方对此不再承担任何责任。 四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，甲乙双方 已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及 后果，甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的，甲 乙双方对此处理结果完全同意。 五、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所 有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等 全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性，由此造成的甲方 向保险公司索赔失败，乙方应双倍退还不实部分。在甲方向投 保保险公司理赔时，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据 等资料。 六、本协议为一次性终结处理协议，本协议为双方平等、 自愿协商的结果，并且是双方真实意思表示，本协议自双方签 字按手印后立即成立生效。 七、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交管部门存档 一份，具有同等的法律效力。 甲方： 乙方： 交管部门： 签字时间： 年 月 日