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残疾职工身体检查表编号： 年 月 日姓名性别年龄单位工种出生 年 月 日现住址市 县 街区 委 组曾患过什么疾病营养状况良好 中等 不良身高： 公分目测负责人：视 力左 右矫正视力左 右视野半径辨色力检查结果一级盲 二级盲 一级低视 二级低视其它眼疾听力左右检查结果聋哑 聋而不哑 一级聋 二级聋 一级重听 二级重听单纯语言障碍失语 失音 构音不清 严重口吃五官科医师：四肢残缺躯干麻痹畸形外科医师：神经系智商值神经医师：体检结论主检医师：医 院（盖章）年 月 日县（市）区福利企业办事处审核意见（盖章）负责人：年 月 日市福利企业协会认定意见（盖章）负责人：年 月 日1、 各科检查后负责医师应在本栏内签署结论意见盖章，否则无效。2、 本体检表必须贴本人照片，盖单位公章。3、 本体检表必须盖有医院体检专用章，县（市）区福利企业办事处公章，市福利企业协会公章，否则无效。