医疗质量管理方法与工具简介及科室质控活动方法.ppt

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1、医疗质量管理方法与工具简介及科室质控活动方法,眼科,425 医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。,目录,第一节 全面质量管理 第二节 PDCA 第三节 七种工具 第四节 管理工具应用案例 第五节 科室质控小组活动的方法和技巧,医疗质量管理： 为提高患者对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意度而进行的组织和控制活动。,医疗质量管理的概念,广义的医疗质量管理概念： 包括基础质量、环节质量和终末质量，涉及的范围包括医疗技术质量、医疗服务质量和管理质量的全方位、系统化的

2、质量管理。,医疗质量管理的保障措施：,1、医疗质量管理是医院管理的最重要内容。 2、院长是医疗质量管理的第一责任人。 3、建立质量管理体系。 4、转变质量管理的意识和观念。 5、注重员工质量教育。 6、建立数据化的信息平台。,医疗质量管理要实现的目标：,全面质量管理(TOTAL QUALITY MANAGEMENT，TQM) ： 以医院为整体，通过全院所有工作人员（包括医生、护士、医技人员、行政后勤服务人员等）的共同努力，利用各种方法持续地改进医疗服务的各环节质量，以满足病人的要求。 概括为：全员参与全过程管理。,全面质量管理（TQM）,内容： 全面质量管理组织：高层、中层、基层 质量管理的标

3、准化 全面质量管理的范围：人员素质、技术管理、专科质量、服务质量、环境质量。 一切用数据说话 连续不断的质量改进,全面质量管理（TQM）,建立全面质量管理（TQM）体系的6个步骤： 1、分析质量环 2、研究具体的组织结构 3、形成文件体系 4、全员培训 5、质量体系审核 6、质量体系复审,全面质量管理的基本实施步骤构成一个封闭的PDCA循环,全面质量管理的思想基础和方法依据,全面质量管理的思想基础和方法依据就是PDCA循环,处理 计划 Administer Plan Check Do 检查 实施,PDCA循环的四个阶段,PDCA循环,概念： 医疗质量管理实际上是一个不间断的确立标准、衡量成效、

4、纠正偏差的动态循环过程，每循环一次，质量就改进，永无止境。由美国人戴明提出的循环法，反映了在全面质量管理中的一般规律，是反馈原理在质量管理中的应用。,是英语Plan（计划）、Do（执行） 、Check（检查）、Action（处理）个词的缩写。循环法大体上分为四个阶段。,PDCA：简表,PDCA循环的四个阶段,一是计划阶段：分析现状，找出存在的质量问题，确定影响质量的主要因素，研究对策，提出改进计划，并预期其效果。 二是执行阶段：执行计划，按照计划要求认真组织实施。 三是检查阶段：检查计划的执行情况和结果，分析对比实际达到的结果与预期结果之间的差异。 四是总结处理阶段：根据检查结果进行总结，把经

5、验纳入有关标准、制度和规定之中，以便巩固和提高质量；把没有解决的质量问题作为新的质量问题，转入下一次循环。,循环的八大步骤,（1）分析现状，找出存在的质量问题 （2）分析产生质量问题的各种原因或影响因素。 （3）从各种原因和影响因素中，找出影响质量的主要因素。 （4）针对影响质量的主要原因，制订质量改进的计划。 （5）执行计划，按预定计划和措施分头贯彻执行。 （6）查效果，把实际工作结果和预期目标对比，检查计划执行情况。 （7）巩固措施，把执行效果进行标准化，制订制度条例，以便巩固。 （8）把遗留问题转入下一个管理循环。,医疗质量管理方法：PDCA,PDCA循环八个步骤,检 查,实 施,计划对

6、策,巩固成果,处理遗留问题,找问题,找原因,确定目标,P,D,C,A,四个阶段紧密衔接，缺一不可。 大环套小环，小环推动大环。 不断循环上升，每循环一周上一个新台阶。,PDCA循环的特点,A,P,C,D,A,P,C,D,原有水平,改进,新目标,再改进,A,P,C,D,A,P,C,D,A,P,C,D,A,P,C,D,全面质量管理常用七种工具,所谓全面质量管理常用七种工具，就 是在开展全面质量管理活动中，用于收 集和分析质量数据，分析和确定质量问 题，控制和改进质量水平的常用七种方 法。这些方法不仅科学，而且实用。,常用七种工具,1.鱼骨图,是分析质量特性（结果）与可能影响质量特性的因素（原因）的

7、工具，又叫因果图。 是由日本管理大师石川馨先生所发明出来的，故又名石川图 按照“人员、机器、方法、材料、环境”五类，对原因组织归类和评估，分出可控因素、不可控因素、常量或噪音，绘制鱼骨图。,因果图的结构,1. 结果（问题或特性）放在鱼头位置。 2. 原因 ，即对结果能够施以影响的因素，用简短的文字描述。 3. 鱼刺，表示结果与原因之间的关系，以及原因与原因之间关系的箭线，箭头指向结果。,结果,原因,因果图应用程序,1.确定结果，即需要解决的质量问题。 2.确定可能发生的原因的主要类别。 3.绘制因果图 4.根据对质量特性影响的重要程度，将重要因素标出来； 5.在因果图上记录必要的信息。如绘图日

8、期、参加讨论的人员、可靠的参考资料等。 因果图可与亲和图、排列图、散布图等结合使用。,因果图示例,见静脉输注液浪费原因及患者安全因素 鱼骨图,将“结果”画在最右边的矩形框（鱼头）中； 从左到右画一双箭线表示主刺； 将列出的影响结果的主要原因作为大刺，写入方框中； 列出影响大刺（主要原因）的原因，也就是第二层原因，作为中刺； 用小刺列出影响中刺的第三层原因，依此类推。,环境,事项,设备,人员,患者安全,规定,药材,业务人员素质,手术,麻醉,患者人数,患者病情,人员责任心,患者年龄,血液制品,业务人员数量,危急值,信息设备,治疗设备,检查设备,医疗耗材,病房,病床,相关药物,鱼刺图可以分析、表达因

9、果关系；画图时要注意原因层次，不同层次的原因应画在不同“鱼刺”上。,安全教育,操作常规,规章制度,安全流程,安全计划,安全目标,等候区,监护人、陪人,身份,沟通,手卫生,管理人员,2.直方图,直方图的概念：对定量数据分布情况的一种图形表示，由一系列矩形（直方柱）组成。 通过可以观测并研究这批数据的取值范围、集中及分散等分布情况。 直方图的绘制，是将一批数据按取值大小划分为若干组，在横坐标上将各组为底作矩形，以落入该组的数据的频数或频率为矩形的高。直方图与公差比较，反映质量情况。,标准型,是大量连续型数据的理想分布,3.排列图,概念 排列图又称主次因素分析图或帕累托图（Pareto）。 由两个纵

10、坐标、一个横坐标、几个直方块和一条折线所构成 累计百分比将影响因素分成A、B、C三类 080%为A类因素，主要因素； 80%90%为B类因素，次要因素； 90%100%为C类因素，一般因素。,排列图应用,1.明确所要研究的问题，选择要进行质量分析的项目。 2.利用头脑风暴法，选择产生质量问题的原因。 3.收集并整理有关数据，按原因编制分层表，并计算出各种原因占质量问题总数的百分率。,4. 绘制排列图 5.利用排列图确定最为重要的质量改进目标。 然后结合因果图等其他质量工具对其进行分析解决。,见护士针刺伤原因排列图,画横坐标。按百分率递减的顺序自左至右在横坐标上列出原因，将百分率最小的1 个或几

11、个原因合并为“其他”项。 画纵坐标。左纵坐标按度量单位标定，高度略大于所有项目量值之和；右纵坐标与左纵坐标 等高，以0100标定。 在每个项目上画矩形，其高度等于各自量值， 矩形显示每个项目的作用大小。 由左到右累加每一项目的量值（以表示），并画出累计频率百分比曲线（称为帕累托曲线），表示各项目的累计作用。,绘制和使用排列图的注意事项,1.与分层法、因果图等结合使用，对问题进行分类，以确定关键的少数，找出主要问题或问题的主要原因 2.根据 “80选A法”确定关键的少数。如果“其他”项比重大，说明分类不理想，应 考虑重新分类。,3.针对关键的少数原因采取措施，可以达到事半功倍的效果。 4.对照采

12、取措施后的排列图，研究各类因素的变化情况，以验证改进效果。排列图可以连续使用，以找到复杂问题的最终原因,4.控制图,控制图就是对生产过程的关键质量特性值进行测定、记录、评估并监测过程是否处于控制状态的一种图形方法。,抢救成功率85%,上图中收集了四所医院外科手术切除前列腺组织重量的质量控制图，从图中可以看出A医院的六位医生中有三位医生手术切除组织的重量低于控制标准，一位高于控制标准；B医院四位医生中有一位医生切除组织的重量高于控制标准；C医院四位医生手术切除的组织均在控制范围内；而D医院两位医生切除的前列腺组织重量均低于控制标准。研究表明前列腺手术切除组织的重量与患者术后发生尿道狭窄的几率呈明

13、显的负相关。通过此图，可以针对性的对四所医院中的五名医生进行 重点监控，进一步找出其前列腺手术切除组织重量偏低的原因，加以改正。,5.统计分析表,统计分析表也叫质量调查表，在全面质量管理中，利用统计图表来收集、统计数据，进行数据整理，并对影响产品质量的原因作粗略的分析。,调查表应用程序,1. 明确收集资料的目的。“调查的是什么问题”、“为什么要收集数据”、“谁将使用收集的数据”、“数据由谁来收集” 2. 设计一个清楚完整、易于使用的表格，包括项目名称、资料收集的时间和地点、资料收集和记录人员姓名、具体收集到的各分类资料或信息、数据汇总、备注或其他必要的信息。,3. 对收集的数据进行标注，如直接

14、在表上记录、合计每一类别发生次数记录。 4. 利用排列图、直方图等总结、处理调查表中的数据。,调查表类型及形式,类型：根据使用的目的不同，调查表可分为，过程质量分布调查表、缺陷项目调查表、缺陷位置调查表、特性检查表、操作检查表。 形式：多种多样，如不合格品项目调查表、缺陷位置调查表、质量分布调查表、矩阵调查表。,、,例：某年意外拔管数据收集表,调查表是有目的、有计划地收集数据，为进一步分析提供资料。,6.分层法,数据分层法就是将性质相同的，在同一条件下收集的数据归纳在一起，以便进行比较分析。数据分层法经常与上述的统计分析表结合使用。,分层法的应用程序,1. 收集数据； 2. 根据目的的不同选择

15、分层标志； 3. 按层分类。一般采用人、机、料、法、环、时间等进行分层； 4. 画分层归类图（直方图、排列图、控制图、散布图）。,2012年临床路径情况,分层法是整理数据的有效手段； 要根据不同的目的确定分层标志； 分层法是其他工具的必经阶段。,7.散点图,又称散布图，用来分析 一变量决定另一变量的 关系及两变量之间的相互关系。,变量 1,变量 2,作用 确认两个变量是否相关。 变更之间关系的性质是什么 ?,危机值管理的PDCA持续改进： 问题：存在危机值管理执行不到位的情况,比如存在检验危机值未能及时报告并处理的情况而造成病人家属的投诉及纠纷。,PDCA循环与质量持续改进（CQI）运用实例（

16、一）,危机值管理的PDCA持续改进,检验科危急值管理制度如下： 检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在检验危急值结果登记本上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。,临床科室危急值管理制度如下： 临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。医务科及质控办不定期组织医

17、院质量管理小组成员进行检查。,危急值报告流程,P-plan,分析问题产生的原因 流程不合理? 制度不完善? 制度执行不到位? 召集检验科，临床科室主任、三级医师以 及护士长等人员召开会议，讨论问题产生 的原因，并作好记录(头脑风暴法)。,列出所有的原因: 1.人员紧张 2.工作量大 3.电脑速度慢 4.设备陈旧,处理速度慢 5.临床医师未引起足够的重视 6.流程存在缺陷 7.检验科与临床科室之间缺少沟通,P-plan：因果图,P-plan：柏拉图,P-plan：根据所分析的原因制定整改的目标和计划,目标: 制定更加合理优化的检验科危机值管理流程,加强危机值管理的落实,减少检验科危机值管理的环节

18、漏洞，漏报率控制在0.05%，减少医疗差错的发生。,P-plan:计 划,针对前述的三个最主要可控制因素制定:,1、检验科与临床科室之间缺少沟通 解决办法:每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会,就加强危机值管理进行协商,解决落实碰到的困难,作好会议记录(原始资料的积累),2、临床医师未引起足够的重视 解决办法：质控办组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。 （培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料的累积）,P-plan:计 划,3、流程存在缺陷 解决办法：设计更合理优化的

19、流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危机值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危机值后才能进行其它操作。,P-plan: 计划书,D-do：执行,按计划书执行,C-check,检查的目的就是严格落实危机值相关管理的规定，通过制定表单进行检查，并将问题进行汇总，以便进行效果评价。,A-action（总结、固定、改进）,总结经验： 比如经过以上的整改，我院危机值的管理得到了进一步的加强，优化了流程，并且使得危机值漏报率降至0.05%以下甚至接近0 ，就达到了预期的效果。结果可以通过图示表示，如下：,原有水平,改进,新目标,新目标,不断改进,A,P,D,C

20、,A,P,C,D,A,C,P,D,遗留的问题进入下一个PDCA循环中去解决,临床路径应用的PDCA持续改进：,PDCA循环与质量持续改进（CQI） 运用实例（二）,全院临床路径标准化应用 预期目标：入径及完成人数呈正向良性发展,一、监测项目,二、监测时间,2012年1月-12月,临床路径应用中存在问题：医护人员对流程不熟悉，模板设计不合理，部分医护人员概念不清楚，对变异的概念不理解，病人不配合等。,三、问题叙述,四、 原因分析,五、是否展开调查及改进,展开PDCA调查与改进 偶发事件，不需调查,P-Plan(计划),改进方案： 制定临床路径管理实施方案； 制定工作流程； 对全院医护人员进行讲座

21、培训。,D-Do（实施）,严格执行临床路径管理实施方案； 医务处召集信息科与临床科室医护人员座谈，培训，改进模板与流程； 对医护人员及患者进行临床路径满意度 调查，了解临床路径实施中的问题；,协调医技部门，对临床路径实行绿色通 道，保障畅通，保证检查及时完成； 对科室临床路径管理小组加强管理，特别是科主任要对本科室路径开展情况高度 重视，并熟知流程； 对路径实施中出现的问题及时反馈，并协调科室解决。,C-Check（检查）,通过上述措施，各科室医护人员对本 科室的临床路径模板基本熟悉，对常 见问题及时处理，对变异原因能做出 合理的分析并提出改进意见；,C-Check（检查）,C-Check（检

22、查）,对按规定完成临床路径的科室，给予奖励，完成率仍不达标，且不认真执行路径表单，给予扣罚奖金等； 路径入组率及完成率逐月提高； 患者进入路径管理数增加。,C-Check（检查）,A-Action（改进）,继续执行临床路径实施方案，修改 不合理进程，修订病种模板； 持续监控：以渐长周期进行数据收 集，以利于稳定性； 进一步开展临床路径病种，缩短平 均住院日。,科室医疗质量控制小组活动 的方法和技巧,活动前准备工作 质控小组开会内容 记录注意事项,科室医疗质量控制小组,目的： 科室成立医疗质量控制小组的目的是为了通过小组的活动，查找科室诊疗工作中存在的问题，分析出现问题的原因，寻求解决问题的方法

23、和措施，达到医疗质量持续改进的结果。,科室质控小组应当由科主任、护士长、科秘书或住院总，质控医生、质控护士、院感医生和护士等人组成，并不要求人太多，一般5-7人左右。为什么这么安排？因为科主任是科室质控工作第一责任人，同时小组的活动需要其他同事的分工合作，小组的活动不是简单的开个会，做个记录就可以的。必须在会前进行相关的准备工作。,如何做准备,下面根据科室医疗质量自查内容讲一讲怎样做准备。,？,（1）科室急救设备完好情况,这项工作应当由护士长和质控护士完成，每个月在相对固定的日期对科室的各种急救设备进行检查，包括急救药品的种类、数量、维修情况、能否正常使用等等，并有详细的检查记录。,（2）常备

24、急救药品齐全、有效,这项工作应当由护士长和质控护士来完成，每个月在相对固定的日期对科室的各种急救药品进行检查，包括急救药品的种类、数量、最近的效期、是否缺少常用的品种、能否满足急救的需要等等。,（3）当月疑难危重病例、死亡病历、术前讨论病历讨论和登记情况,这项工作应当由科秘书或住院总来完成，每个月在相对固定的日期对科室当月疑难危重病例、死亡病历、术前讨论病历讨论和登记情况进行统计，包括病例数、各种讨论是否及时，记录是否完整、有无违反核心制度的情况发生等等，并有详细的检查记录。,（4）急危重病人床边交班情况，交班记录书写情况，疑难危重病例会诊制度执行情况,这项工作应当由科主任来完成，可以通过对交

25、班记录本的检查以及日常科室诊疗工作情况来进行。,（5）手术分级管理规定的执行情况及新手术、类手术、致残手术、高风险手术是否及时报告、审批,术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等 术中：手术安全核查制度执行情况、意外处理措施果断、合理。术中改变术式等及时告知家属。 术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症妥善处理。,（6）围手术期病人管理措施到位,（7）对有风险，侵袭性操作谈话签字执行情况,（8）专科专病收治制度执行情况,（9）三级查房制度,（10）主任大查房执行情况，查房是否有重点，重点查房病

26、历的姓名、床位、病案号以及查房人、查房日期应记载。,（11）住院医师每周七日晨查房执行情况，每日至少查房两次的执行情况，中午和夜间巡视病区执行情况。,（12）本月临床路径实施病种、单病种情况分析，包括诊断符合率、治疗效果，平均住院日、平均住院费用,（13）院内感染及传染病登记分析,（14）抗生素使用合理情况,（15）医疗不良事件有无上报,（16）严格执行标本核对制度情况,（17）报告及时、规范、准确情况，审核制度执行情况,（18）开展临床随访情况,（19）每月病案质量自查情况,病历质量自查应当包括以下方面： A：病历中应当填写的项目是否都认真填写了 B:各种表单是否齐全（例如：沟通记录、知情同

27、意书等等） C:病历的内涵方面：上述的各种核心制度的执行情况、输血病例的相关记录、使用限制级抗生素或超常规使用抗生素的原因、效果评价等等。 病案总分数，甲级病案率、乙级病案率、丙级病案率,（20）每个月医院各职能部门都要对科室的医疗质量进行督查，都会有的反馈意见和整改建议，一般都会在每周的科主任会议上发放，要注意收集，并按要求进行整改。,质控小组开会，开会干什么？,记录问题,1.相关的检查记录要规范，妥善保存（包括各职能科室的检查反馈意见和建议以及处罚通知） 2、两次记录之间要有关联性，本次小组活动发现的问题，解决的办法，在下次记录中，要记录是否执行到位，整改的效果如果。如果没有执行到位，为什么？怎么办？都要写清楚。 3、质控记录本上记载的主要是结果，会议中的讨论情况，另外用记录本记录，和其他的检查记录一并保存。,The End,