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1、法律风险防范与案例评析,2,序言,魏文王问扁鹊：“你们兄弟三人，都精通医术，到底哪一位最好？” 扁鹊答曰：“长兄最好，中兄次之，我最差。” 文王再问：“那么为什么你最出名？” 扁鹊答曰：我长兄治病，是治于病情发作之前。由于一般人不知道他事先 铲除病因，所以名气无法传出去，只有我们家人才知道；我中兄治病，是治 于病情初起之时。一般人以为他只能治轻微的小病，所以名气只及于本乡； 我扁鹊治病，是治病于病情严重之时。一般人都看到我在经脉上穿针管来放 血，在皮肤上熬药，以为我的医术高明，名气因此响遍全国。 中医治未病，西医治已病。 中医好比是教育学院，西医好比是法院， 一个管教育健康，一个管惩戒。 道教
2、协会会长 任法融,3,序言,管理得好的工厂总是单调乏味,没有任何激动人心的事件发生 彼得 德鲁克,4,序言,保险公司作为集散风险、经营风险的金融企业，在提供保险保障、加强资金融通、促进社会管理方面发挥着重要的、不可替代的作用；但在谋求自身快速发展的同时，由于难以做到完善的风险防范，精于风险却毁于风险的案例时有发生。 20世纪90年代以来日本连续发生的7家保险公司倒闭案 2008年AIG的破产危机 2009年中华联合巨亏被保监会接管,5,序言,误区一：风险管理和内部控制会影响到业务发展 要关注“控内”和“控外”的问题。强化风险管理和内部控制，并不意味着将火力对外，矛盾对准客户，在承保时对客户提出
3、一大堆要求，在理赔时设置各种关卡，惜赔、拖赔甚至无理拒赔。这种方式 违背了内控的初衷。 我们要做的工作，是明确内部管理的流程标准，规避不必要的风险发生，避免管理失控。 作为专门从事风险管理的保险公司，只有实现周密、严谨、标准化的工作流程管控，才能真正展现品牌形象和管理价值，才能真正赢得客户的尊重。,6,序言,误区二：风险管理和内部控制就是定制度，做检查 在控制方式上，或许表现为一本一本的制度、一层一层的审批、一次一次的检查，这些都是有形内控的“表”。而公司每一位领导和员工的行动节制、头脑里的内控意识，无处不在的内控精神文化，才是无形内控的“里”。只有表里相统一，内控才算真正建成。 而坚实的内控
4、企业文化的形成，靠科学合理的制度设计，靠不折不扣的制度执行，靠领导以身作则，靠员工年复一年长期养成。如果有人可以置之度外，都会破坏这种积累，最终使制度徒然、管理徒然。,7,序言,误区三：内规不重要 合规指的是保险公司及其员工和营销员的保险经营管理行为应当符合法律法规、监管机构规定、行业自律规则、公司内部管理制度以及诚实守信的道德准则。 保监会保险公司合规管理指引 有些人认为内规不重要，不遵守公司内部的规定不会导致严重的后果。这是非常错误的。遵守“内规”的重要性体现在：保监会实行“原则监管与规则监管相统一”的监管原则。原则监管下，监管规范只提出开放性标准，要求公司内部制度明确具体规则。内部制度就
5、是外部监管的延伸。如果在实际工作中，不遵守内部制度，效果上就等同于不遵守外部监管规范。,8,目录,一、销售环节风险案例 二、理赔环节风险案例 三、诉讼环节风险案例,9,第一部分 销售环节法律风险案例分析,10,销售人员和销售机构作为保险公司经营阵地的最前沿，承担着同存量客户或潜在客户进行直接、持续沟通的任务，起到保险公司和客户间桥梁和纽带的作用。规范销售人员的执业行为，加强对销售机构的管理是维护市场良好秩序的基础，也是投保人、被保险人合法利益的重要保障。,11,保险公司内部控制基本准则,12,框架,承保瑕疵引发的超赔风险 条款、费率报行不一风险 手续费支付不当风险,13,承保风险相关案例评析,
6、从以往典型诉讼案例看， 承保环节常见风险为投保单缺失、代签名、条款未送达等管理问题，这些问题直接影响到公司后续理赔和诉讼程序，存在较大的操作风险，甚至会造成大额经济损失。对此，省分公司先后印发保险展业环节法律风险提示函、关于规范非车险投保单问题的管理建议书、承保环节风险管理建议书，提请各分支机构和相关部门对该类风险予以关注；省公司核保中心印发严格履行保险人明确说明义务管理规定，对出单人员、业务人员履行明确说明义务的方式和责任进行了细化。,14,承保风险相关案例评析,（一）投保单缺失、使用不当及代签名问题 【车险典型案例】 我公司承保某车辆于2011年8月10日起保，12月13日被保险人出险后逃
7、逸，我公司商业三者险以肇事逃逸为由拒赔处理，后被保险人诉至法院。庭审过程中，我公司业务员承认系代投保人签字，经鉴定投保单签名确非被保险人本人书写。法院认定免责条款无效，判决我公司全额赔付。类似案件单均超赔金额高达数万元甚至数十万元。,15,（一）投保单缺失、使用不当及代签名问题 【非车险典型案例】 2011年8月23日，承保船舶在河北唐山装运泥沙往天津塘沽方向行驶途中，船体断裂，船舶发生自沉事故。此案保险合同约定：徐某为被保险人；某农村信用合作联社为保险合同的第一受益人；保险金额110万元，每次事故绝对免赔额1万元；航行区域为内河A级航区。 本案拟以船舶超出航行区域为由拒赔。2011年12月某
8、农信社诉至法院，诉讼请求金额110万元。诉讼过程中，经司法鉴定，投保单上投保人徐某的签名及指纹均非徐某本人签名、捺印。本案经一审、二审，保险单关于航行区域的约定未能得到法院支持。最终法院判决我公司承担赔付责任109万元。,16,承保风险相关案例评析,（一）投保单缺失、使用不当及代签名问题 【风险分析】 投保单是投保人表示愿意与保险人订立保险合同的书面要约，是保险合同的重要组成部分。从保险人实务操作的角度看，投保单涵盖风险问询、投保人声明等内容，既是“投保人”履行如实告知义务的证明；亦是“保险人”履行明确说明义务的书面证据，是保险人适应法律硬性要求，履行相关义务的重要证明材料，其存在的必要性和重
9、要性不言而喻。,17,承保风险相关案例评析,（一）投保单缺失、使用不当及代签名问题 【风险分析】 但在业务操作过程中，重保险单，轻投保单的现象突出。 在投保单填写时，填写内容不全，关键要素空白。 有些非车险使用通用投保单； 有的直接使用总公司下发的投保单电子模板，对险别等用“*”号 标注部分不加任何修改； 投保单代签名 有的业务档案中甚至没有投保单，带来严重风险隐患,18,一、承保风险相关案例评析,（一）投保单缺失、使用不当及代签名问题 【风险分析】 一是在投保单填写不当、不全的情况下，关键要素空白，或保险期限、责任限额、特别约定等重要内容与保险单不一致，法院倾向于以投保单所载事项为准，保险单
10、的约定往往得不到认可。 二是在投保单使用不当的情况下，难以准确反映客户真实风险状况和投保需求，容易引发争议。 三是在投保单代签名的情况下，投保单将不具有任何法律意义。这是因为保险人无法提供投保人授权签署保单的有力证据；即使有投保人授权的证据，依据合同法的规定，同一代理人的双方代理行为无效，同样产生保险人放弃要求投保人告知的法律后果，更无从证明保险人已就免除保险人责任条款进行了明确说明。 四是在投保单缺失的情况下，相当于保险人并未对投保人询问，投保人自然无需告知；因保险人无法提供已履行明确说明义务的证据，免责条款因此失去效力。,19,承保风险相关案例评析,（一）投保单缺失、使用不当及代签名问题
11、【诉讼应对措施】 一旦发现代签名的问题，可考虑以下情况： 1、法律明文规定免责的情形 明确说明义务设置的目的在于矫正保险合同当事人之间的信息不对称，而法律的规定视为人人皆知，对法律规定保险公司免责的内容，即使被纳入了合同条款，保险公司也无明确说明的义务。 需要注意的是：这里仅指法律规定保险公司免责的情形（如保险法43条规定：投保人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，保险人不承担给付保险金的责任）； 若以法律、行政法规的禁止性规定（如道路交通安全法63条规定：行人不得跨越、倚坐道路隔离设施，不得扒车、强行拦车.），如肇事逃逸，作为保险合同免责条款的，仍应进行明确说明。,20,承保风险相关案例评
12、析,（一）投保单缺失、使用不当及代签名问题 【诉讼应对措施】 2、曾经明确说明的续保业务 （1）同一投保人签订两次以上同种类（限于相同的保险产品）保险合同，且保险公司有证据证明曾就同种种类（限于相同的保险产品）相同的免责条款向投保人履行过明确说明义务的，保险合同双方当事人之间不存在信息不对称问题，可以适当减轻保险人明确说明义务。 （2）保险人曾就相同免责条款向被保险人发出拒赔通知后，同一投保人又投保同种类（限于相同的保险产品）保险合同的，也可认定保险人已就该免责条款履行了明确说明义务。,21,一、承保风险相关案例评析,（一）投保单缺失、使用不当及代签名问题 【管控措施】 一是统一格式。车险以外
13、的投保单统一印制下发，以确保每一份保险合同所用投保单均与其险种一一对应，彻底杜绝乱用投保单，不用投保单的问题。 二是范本对照。对每一类投保单均设计填写范本，要求业务经办人员指导投保人参照范本进行规范填写，避免关键要素空缺带来的操作风险。 三是严格复核。设定投保单复核责任人，对每份投保资料进行审核并加盖名章，加大对投保单填制的检查力度，对关键要素空缺或违反业务规范的业务经办人员进行处罚。,22,承保风险相关案例评析,（一）投保单缺失、使用不当及代签名问题 【管控措施】 四是强化宣导。严格履行保险人明确说明义务管理规定进行宣导，加大检查跟进力度，确保在展业、出单环节严格执行，对违反规定的进行严肃处
14、罚。 五是跟进问责。通过理赔、诉讼环节对承保前端问题进行监督，因投保单问题造成公司重大损失的，严肃追究业务人员或代理人员的责任； 对业务人员的管理 对业务人员应当进行考核，促使其主动做好签字落实工作。对因业务人员没有要求签字或代为签字造成公司经济损失的，可从业务人员本人的工资中扣除。但每月扣除的部分不得超过其当月工资的20。扣除赔款后的剩余工资部分不得低于当地最低工资标准。管理规定在公司依法制定和公示的规章制度中明确。,23,承保风险相关案例评析,（一）投保单缺失、使用不当及代签名问题 【管控措施】 对代理人的管理 在公司与代理人（包括个人代理、兼业代理和专业代理）签订的合同中都应当约定，“代理人应向投保人全面告知保险合同条款内同，特别是保险合同中免除保险人责任及投保人、被保险人义务部分须做明确说明，并确保投保人亲笔签署投保单，如因未履行上述义务，应当承担违约责任；对因此造成保险公司损失的，代理人应当承担赔偿责任”，具体措辞，可酌情修订。 六是借鉴银行业务办理模式，在投保单中设计抄录栏，要求自然人投保人将“投保人声明一栏内容”进行抄录，打破投保人声明格式化的形式，以增强投保人声明的效力。,