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第 1 页 仲裁授权委托书 特征码 cHahhZPyszGOmMdyxwMF 仲裁委员会： 你会受理 与我 一案，依照法律规定,特委托 （性 别： 年龄： 工作单位： 职业： 电话： 住所： ）作为我方参加仲裁的委托代理人。 代理权限如下： 第 2 页 委托人： （签名和盖章） 受委托人: （签名或盖章） 年 月 日 第 3 页 注：（1）本授权委托书供公民进行仲裁时委托代理人用； （2）授权委托书有委托人签名或盖章，并说明委托事项和 权限方位有效。代理人代为承认、放弃或变更仲裁请求、进行 和解提起反请求，须有被代理人的特别授权； （3）代理权限发生变更或解除，当事人应当书面告知本仲 裁委员会； （4）此书一式 2 份，1 份由委托人存查，1 份由委托人交由 受委托人递交仲裁委员会。