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1、1 二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则核心条款职能分工及支撑材料 第一章 医院功能任务 1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24 小时急危重症诊疗服 务。 1.1.2.1 （1）【】职能分工支撑材料 主要 承 担 常见 病、多发病、部 分疑 难 病 的诊 疗工作。可提供 24 小时急诊诊 疗服务（）。 （医务科负责） 1. 有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设 备、技术梯队与处置能力。 院办 医务科 人力资源部 1、相关设备名单、人员名 单（医疗、护理），医院医 疗机构诊疗许可证、医院 上一年度诊疗病种统计表、
2、医院设备清单、医院专业技 术人员花名册和职称结构 统计表 2、现场查看（急诊科、预 防、保健、康复独立设置， 科室设置文件）。 3、重症医学床位及占总床 位的比例（医院文件）。 4、医院提供 24 小时服务的 制度或规定、相关科室排班 表。 5、科室设置情况（医院执 业证副本） 2. 急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。急诊科 3. 预防、保健、康复独立设置。医务科 4. 根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的 二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2% 。 医务科 5. 医学影像可提供24 小时急诊诊疗服务。 放射科、 B超室、 心电图 【】符合“”，并 1、重症医学
3、收治患者标准 （收入、转出标准）及重症 医学收治患者疾病严重程 度评估表及统计表 1. 重症医学床位占医院总床位的3% 。医务科 2. 且符合重症评估标准的患者30% 。医务科 3. 医学影像（含 CT 、超声）可提供 24 小时急诊诊疗服务。 放射科、 B超 室 2 【】符合“”，并 同 B 1. 重症医学科床位占医院总床位5%医务科、 ICU 2. 且符合重症评估标准的患者40%医务科、 ICU 四、应急管理 评审标准评审要点职能分工支撑材料 1.4.3.2 （2）【C】 编制 各 类 应急 预案。 （） （医 务科负责） 1. 根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不 同突发
4、公共事件的标准操作程序。 医务科 1、 C1灾害脆弱性分析资料、 相关专项应急预案和应急 流程； 各专项应急预案和操 作流程，有流程图。 2、医院总应急预案，部门 应急预案及其流程图，C2 应对各类突发事件的总体 预案和部门应急措施（含各 部门的分工、职责）。 3、节假日及夜间应急预案 （含应急人员名单、应急物 资清单、应急联系电话等） 2. 制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在 应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反 应行动的程序。 二甲办、各职 能科室 3. 有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资 源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 总务
5、科、各职 能科室 【B】符合“ C”，并 医院应急预案手册 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类 人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 二甲办 【A】符合“ B”，并 分析演练不足方面，及时修 订预案，体现改进 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。二甲办 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选） 评审标准评审要点职能分工支撑材料 3 1.6.4根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责 任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 1.6.4.1 （3）【C】 C l 资料：医院
6、院长目标责 任状、 医院年度工作计划及 受援实施方案，其中包括 “达标工作 “的安排； C2 、C3：对口支援工作方案 及相关工作记录、总结等。 政府 指 令 的受 援的二级医院， 应讲 “ 达 标工 作” 任 务 作为 院长 目 标 责任 制与 医 院 年度 工作计划，有实 施方案，专人负 责。（）（医 务科负责） 1、受援的二级医院， 应将“达标工作”任务作为院长目标责任 制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。 院办 2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。人力资源部 3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。 相关职能部门 【B】符合“ C”，并 1、年度医疗信息统计报表 及年度对比
7、分析报告（常见 病、多发病、疑难、危重病 和急诊急救病种、例数） 2：反映急诊服务能力的资 料（辐射范围、医护人员资 质、排班情况）。 用当年案例证实在以下二方面能有提升：医务科 （1）承担县域内居民的常见病、 多发病、危急和部分疑难重症 的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提 升。 医务科 （2）开展 24 小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县 域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有 一定提升。 医务科 【A】符合“ B”，并A1资料：受援工作总结及实 现预定目标的相关案例。 A2资料：年度医疗信息统计 报表及年度对比分析报告， 重点查看严重外伤、 急性
8、心 肌梗死、急性脑卒中等病 种、例数、死亡率等统计指 标。 1. 有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。医务科 2. 数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与 其它威胁生命需要紧急手术抢救）、 急性心肌梗死（仅 STEMI ） 、 急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进 步，其能力在本区域具有明显优势。 医务科、护理 部、急诊科 4 三、急诊绿色通道管理 评审标准评审要点职能分工支撑材料 2.3.4.2 （4）【C】 对急性创伤、农 药中毒、急诊分 娩、急性心肌梗 死、 急 性 脑卒 中、急性颅脑损 伤、高危妊娠孕 产妇 等 重 点病 种的 急 诊 服务 流程 与
9、 服 务时 限有明文规定， 能落 实 到 位。 （）（医 务科负责） 1. 医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急 性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重 点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、 设施方面提供支持。 医务科 C1 ：急性创伤、农药中毒、 急诊分娩、急性心肌梗死、 急性脑卒中、急性颅脑损 伤、 高危妊娠孕产妇与高危 新生儿等重点病种的急诊 服务流程与服务时限规定。 C2 ：急救绿色通道实施方 案， 急诊服务体系中相关部 门 （包括急诊科、 各专业科 室、各医技检查科室、 药剂 科以及挂号与收费等）岗位 说明书； C3 各相关科室培训材
10、料。 2. 急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医 技检查科室、 药械科以及挂号与收费等） 责任明确， 各司其职， 确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。 医务 科、 急诊 科、 急救站及相 关科室 3. 急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。 急诊科、急救站 及相关科室 【B】符合“ C”，并 1、在 C制度中体现； 2、培训记录； 3、监管记录。 B1 详见第七章质量指标与 服务时限； B2 关键质量；指标与服务 时限培训与教育 B3 医务科督查记录，持续 改进措施与记录。 1. 用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服 务。 医务科 2. 有培训与教育
11、，措施落实到位。医务科 3. 职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措 施。 医务科 【A】符合“ B”，并 120 开通后救治病人情况 （急救站、急诊科工作日 志、病人交接登记本）。 危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。 医务科、急救 站 六、保障患者合法权益 评审标准评审要点职能分工支撑材料 5 2.6.1 医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。 2.6.1.1 （5）【C】 患者 及 其 近亲 属、授权委托人 对病情、诊断、 医疗 措 施 和医 疗风 险 等 具有 知情 选 择 的权 利。医院有相关 制度 保 证 医务 人员 履 行 告知 义务。
12、 （）（医 务科负责） 1. 有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。医务科、护理部 1、保障患者合法权益的相 关制度； 2、 各科对制度有学习记录， 查病历：各种谈话记录、 告 知书、治疗方案选择同意 书、检查手术同意书等； 3、现场提问知晓率。 2. 医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、 诊断、 医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。 各临 床医 技科 室 3. 医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 各临 床医 技科 室 【B】符合“ C”，并 Bl查看知情风险告知执行 情况（病历中体现告知内 容）； B2 医务科督查表，定期分 析、评价、总结；整改通知、 质量反馈
13、单。 1. 患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理 解并在病历中体现。 医务科 2. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进 措施。 医务科、护理部 【A】符合“ B”，并 整改措施用于持续改进的 工作记录（ PDCA ） 持续改进有成效。医务科 七、投诉管理 评审标准评审要点职能分工支撑材料 2.7.1贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医 务人员投诉，及时处理并答复投诉人。 2.7.1.1 （6）【C】 贯彻落实医院 投诉 管 理 办法 1. 设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉 电话等。
14、院办、 医疗部 1、院长接待日制度，投诉 管理办法，设立院长接待 室、 意见箱， 公开投诉电话。 2、医院授权文件、投诉记 录本。 2. 设立专门科室、 专职人员接待医疗纠纷投诉， 并有登记记录。医务科 6 （试行），实 行“ 首 诉 负责 制”，设立或指 定专 门 部 门统 一接受、处理患 者和 医 务 人员 投诉，及时处理 并答复投诉人。 （）（医务 科负总责） 3. 定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相 关法律法规培训和考试，有奖罚措施。 医务科 3.C3 资料：医疗安全教育 培训及相关法律法规培训 和考试资料、奖惩办法与记 录； 4.C4、C5 资料：医院投诉 管理办法
15、（有处理时限要 求）、处理流程、投诉的调 查与处理资料。 4. 有投诉管理相关制度及明确的处理流程。医务科 5. 有明确的投诉处理时限并得到严格执行。 医务科 【B】符合“ C”，并 1、 首诉负责制（院科两级） 投诉协调处置机制，可并入 投诉管理制度； 2、 B2 现场查看：投诉接待 室录音录像设施。 3、督导检查记录：投诉管 理部门定期对投诉案件的 分类及统计分析和总结，制 定的的改进措施和相关部 门的改进清单。 1. 实行“首诉负责制”， 科室、职能部门处置投诉的职责明确， 有完善的投诉协调处置机制。 医务科 2. 有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。医务科 3. 职能部门对上述工作进
16、行督导、检查、总结、反馈，有改进 措施。 医务科 【A】符合“ B”，并 Al、2 资料：每季召开投诉 事件的讨论会的记录、投诉 案件数量同比下降、患者满 意度提升的 PDCA 案例。 1. 每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任 均应参加通报会。 医务科 2. 职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。医务科 第三章 患者安全 一、确立查对制度，识别患者身份 评审标准评审要点职能分工支撑材料 3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患 者实施正确的操作。 3.1.2.1 （7）【C】 7 在诊疗活动中， 严格
17、执 行 “查 对制度”，至少 同时使用姓名、 年龄 两 项 等项 目核 对 患 者身 份，确保对正确 的患 者 实 施正 确的操作。 （） （护 理 部 负 责） 1. 有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理 标本、发放特殊饮食、 诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、 方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈 述患者姓名。 护理部 Cl 资料：患者身份确认制 度、查对制度，查对程序； 有培训、学习资料。 C2 现场查看：相关人员对 患者身份确认制度、核对程 序的执行情况； C3 ：医护人员对上述制度和 流程的知晓情况；（各科室 有培训，现场提问能知晓。 ） 2. 至
18、少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生 年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别 的唯一依据）。 护理部 临床各科室 3. 相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。临床各科室 【B】符合“ C”，并 在查对制度中体现，现场查 看。 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必 须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。 护理部 【A】符合“ B”，并 A1 科室内部有质量控制记 录本、对存在问题有记录、 分析、改进措施； A2 职能部门督查记录、总 结、改进防范措施、相关部 门的改进 PDCA 。 1. 各科室对本科执行查对制度有监管。护理部 2. 职能部门
19、对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进 措施。 护理部 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 评审标准评审要点职能分工支撑材料 3.3.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 3.3.3.1 （8）【C】 有手 术 安 全核 查与 手 术 风险 1. 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。医务科 1、手术安全核查与手术 风险评估制度与流程 2. 实施“三步安全核查”，并正确记录：医务科 1 8 评估 制 度 与流 程。 （） （质 控科负责） （1）第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身 份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情
20、同意情况、手术部位 与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情 况、患者过敏史、 抗菌药物皮试结果、 术前备血情况、 假体、体内植入物、 影像学资料等内容。 各 手 术 科 室 2、3、4 （流程图）； 2、手术安全核查表与手 术风险评估表 （手术风 险评估首先要在术前讨 论，术前小结等病历中 体现，然后切开皮肤前 再评估并填写风险评估 表） 3、手术院感风险评估 表。 （2）第二步：手术开始前： 三方共同核查患者身份 （姓名、性别、年龄）、 手术方式、 手术部位与标识， 并确认风险预警等内容。 手术物品准备情况 的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （3）
21、第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、 年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手 术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 3. 手术院感风险评估表应在手术结束后填写。 院感科、各手 术科室 4. 手术安全核查项目填写完整。 质控科、手术科 室 【B】符合“ C”，并 1、手术室外核查制度（或 在 C中体现） 2、手术室外手术 / 操作核 查表，病历资料，现场查 看。 1. 制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的 内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病 人。 质控科、各临 床科室 2. 手术核查
22、手术风险评估执行率95% 。质控科 【A】符合“ B”，并 A 资料：职能部门对手术安 全核查与手术风险评估的 督查记录，总结、反馈、改 进措施、效果的 PDCA 。 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措 施。 质控科 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 9 评审标准评审要点职能分工支撑材料 3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。 3.4.2.1 （9）【C】 医护 人 员 在临 床诊 疗 活 动中 应严 格 遵 循手 卫生相关要求。 （）（院感 科负责） 1. 对员工提供手卫生培训。院感科 C1 手卫生培训计划、培训 资料、考核资料、评价
23、资料； C2 洗手、卫生手消毒、外 科手消毒操作规程、 各科室 在洗手区域张贴有手卫生 的宣教、图示； C3 手术科室等重点科室医 务人员外科洗手正确率考 核资料； 2. 有手卫生相关要求 （手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等） 的宣教、图示。 院感科 3. 手术室等重点部门外科洗手操作正确率100% 。 院感科、手术 科室 【B】符合“ C”，并 B1、2 职能部门督查表，定 期分析、评价、总结的 PDCA ； 制定的改进防范措施、下达 的整改通知、整改反馈函、 抽查手卫生依从性监测，洗 手正确率 90。 1. 职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改 进措施。 院感科 2. 洗
24、手正确率 90% 。院感科、 【A】符合“ B”，并 A 同 B，且抽查医务人员洗 手正确率 95。 不断提高洗手正确率，洗手正确率95% 。院感科 六、临床“危急值”报告制度 评审标准评审要点职能分工支撑材料 3.6.2 建立“危急值”评价制度。 3.6.2.1 （10）【C】 严格 执 行 “危 1. 医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够 有效识别和确认“危急值”。 医务科、各医 技科室 1、危急值报告制度与流程， 院、科培训资料。 C2 医技部门危急值项目表 （检验、 B超、放射、心电 10 急值 ” 报 告制 度与流程。 （） （质控科负责） 2. 接获危急值报告的医护
25、人员应完整、 准确记录患者识别信息、 危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时 向经治或值班医师报告，并做好记录。 质控科、各临 床科室 图、病理、内窥镜室） ，医 护人员接获“危急值”后的 识别、处置流程； C3医、护、技人员对Cl、2 的知晓和执行情况（含科室 人员培培训记录、危急值登 记本），“危急值”接获后 的处置记录体现在病历中。 3. 医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 质控科 【B】符合“ C”，并 信息系统能自动识别、提示 “危急值”。 信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及 时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。 网络信
26、息科 【A】符合“ B”，并 “危急值”报告、处置实现 网络监控，确保及时性。 有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。网络信息科 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 评审标准评审要点职能分工支撑材料 3.9.1 有主动报告医疗安全 （不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程， 并让医务人员充分知晓。 3.9.1.1 （11）【C】 有主 动 报 告医 疗安全（不良） 事件 的 制 度与 工作流程。 （） （医务科、护理 部负总责） 1. 有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于 医务人员报告。 医务科、护理部 C1 不良事件报告制度与报 告流程 C2 教育和培训记录（含通 知、签到、课件） C3 不良事件上报登记记录 2. 有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。医务科、护理部 3. 每百张开放床位年报告 10 件。医务科、护理部 【B】符合“ C”，并 B1、 2、 3在医疗安全（不良） 事件报告管理制度与流程 中体现，明确医疗安全（不 1. 有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件， 采取防范措施。 医务科、护理部