表1中医医疗质量督查内容和评价标准.pdf

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1、1 / 28 表 1：中医医疗质量督查内容和评价标准 项目分值内容和要求检查方式 一、医院管理（10 分） 卫生技术人 员占总人数 1 分三级医院：70 二级医院：50 （其中中西医结合医院：30% ） 医务处（科）报表 中医类医师 占医师比例 2 分 中药专业技 术人员占药 剂人员总数 2 分 重点中医专 科/ 中西医结合 专科 2 分三级医院：3个 （市级以上） 二级医院：1个 （区级以上） 中医专病门 诊 2 分三级医院：30 个 二级医院：15 个 （其中中西医结合二级医院10 个） 2 / 28 项目分值内容和要求检查方式 开展中医诊 疗技术项目 数 1 分三级医院：22 项 二级医

2、院：10 项 中医、 中西医 结合科室设 置及床位数 比例 不计分中医、中西医结合科室与临床科室之比50（其中中西医 结合医院 45） 中医、中西医结合科室床位数占核定床位数之比50（其 中中西医结合医院30） 二、中医治疗率（10 分） 注：中西医结合治疗率定义： 1、以中医药物疗法（包括各种给药途径，用各种剂型的中药）针对病人主病主证辨证施治，并结合西医诊断或治疗的 2、以中医非药物疗法（包括肛肠、皮肤疮疡引流、眼科等中医手术）针对病人主病主证辨证施治并结合西医诊断或治 3、以中医药物疗法并配合中医非药物疗法（包括肛肠、皮肤疮疡引流、眼科等中医手术）针对病人主病主证辨证施治 行治疗者。 其

3、中主病主证指病人本次就诊的主病主证，以中医辨证第一诊断为主。 符合性8 分中医治疗率：参考国家中医药管理局中治率定义8 条； 中西医结合治疗率：参考备注3 条。 随机抽查中医、 中西结合 室归档病历10 份 危急重症中 医参与 2 分针对主病主症使用的中医治疗（包括饮片中成药及中医疗法）中医、中西医结合科室的 急重症归档病历 三、辩证论治优良率（10 分） 主要针对中医、中西医结合病案的首次病程录 中医诊断规 范性 2 分符合上海市中医病证诊疗常规抽查在院病历10 份 中医证型辨 病辨证依据 符合率 2 分中医证型与辨病辨证依据的符合性 病因病机准 确率 2 分针对中医主病主症，结合中医“十问

4、”及中医“四诊”进行 病机分析 治则治法合 理性 2 分针对病因病机所采用的治疗法则 处方用药合 理性 2 分处方用药应体现“君、臣、佐、使” 四、中药饮片使用率（10 分） 1中药饮片收入包含自制制剂收入。 2医院提供的自制制剂清单。 3 / 28 项目分值内容和要求检查方式 门诊饮片收 入占门诊药 品收入之比 3 分以检查月（随机抽取）的饮片收入为考核范围。据医院报表检查月门诊 院药占比例。 住院饮片收 入占住院药 品收入之比 7 分 五、门诊病历书写（20 分） 时间0.5 分抽查 10 份初诊病历 主诉1 分内容扼要，体现主病。 现病史4 分1诱因 2发病过程（症状、伴随症状、诊治情况

5、） 3目前情况 4辅助检查 既往史1 分阳性疾病史 体格检查4 分体现中医“四诊” 4 / 28 项目分值内容和要求检查方式 中医诊断与 证型 4 分上海市中医病证诊疗常规 病机治法3 分上海市中医病证诊疗常规 方药2 分方名（无方名者应具名“自拟方”） 用药体现“君、臣、佐、使” 签名0.5 分 六、住院病历书写（25 分） 病历首页3 分1填写齐全。 2中、西医诊断准确，病名规范。 抽查在院病史10 份 出院小结2 分项目齐全，内容正确、扼要，包括主要症状、体征、检验、 诊疗经过、病情演变、出院时情况及出院医疗与康复指导。 一般项目1 分包括姓名、性别、年龄等11 项。 主诉4 分1规范正

6、确、重点突出、简明扼要。 2反映疾病特征，并能导致第一诊断。 现病史8 分围绕主诉，记录发病到就诊之前疾病发生、发展及诊治的详 细过程。要求内容准确具体。语言符合医学用语要求。 1起病情况：发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可 能的病因和诱因。 2主要症状、特点及演变情况：准确具体地描述每一个症状 的发生、发展及其变化。 3伴随症状：记录伴随症状的特点及其与主症的关系。 4疾病发展变化情况：入院前诊治经过，要按时间顺序详细 记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要药物治疗 （包括药物名称、用量、用法、效果）。诊断名称应加引号。 入院前检查治疗情况要求简明扼要，重点突出。 5结合中医十问

7、，记录目前情况。 6如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。 既往史2 分指患者过去的健康和疾病情况，包括一般健康状况病史、传 染病史、预防接种史、手术/ 外伤史、输血史及药物过敏等。 个人史1 分重要的个人情况。 婚育史1 分婚育情况，女性要求月经史。 家族史1 分重要的家族性疾病。 5 / 28 项目分值内容和要求检查方式 体格检查5 分体检各项项目（包括专科检查）应齐全，描述应准确、详尽； 不遗漏重要体征与有鉴别意义的阴性体征。一般情况中应有 中医四诊记录。 辅助检查2 分入院时已获得的重要检查结果，并写明检查日期及医疗机构。 入院诊断5 分包括中、西医双重诊断。修正、确定、补充诊断

8、，写在原诊 断的旁边，并签上姓名及诊断日期。诊断规范完整，顺序合 理。 首次病程记 录 20 分项目齐全完整，层次分明，逻辑性强。病例特点要反映病情 要点。诊断依据、鉴别诊断必须包括中医辨病辨证依据和中 医鉴别诊断。诊病计划有针对性、符合病情，有中医调摄护 理、饮食宜忌。 日常病程录 基本要求 2 分入院、手术后的前三天至少每日记录一次；急危重患者随时 记录，按时间、内容、签名顺序记录。 一般病程记 录 18 分1记录生命体征、四诊所见、病情变化、治疗效果；新开医 嘱、停用医嘱及其依据；治法、方药变化需随时记录，并作 出分析。 2各项检查的回报结果，以及前后对比变化及其分析等。 3原诊断的修改

9、、新诊断的确定，均应说明理由。 4反映治疗方案的变更及疗效。 5要记录上级医师查房时对病史、查体的补充，对患者情况 的分析判断以及对检查治疗的具体意见。 6危重、疑难病例的病程记录应有上级医师书写或签名。会 诊内容应有详细记录。 7 记录与患者及其委托人的谈话内容，签署各类知情同意书。 8汇集四诊资料，运用中医临床辨证思维方法，对住院期间 病情演变的病机作出分析。 主治医师查 房 4 分1对新入院的危重患者要即时查房，其它患者二天内查房 2首次查房应包含疾病诊断（中、西医诊断依据、鉴别诊断 以及必要的实验室检查）、治疗计划以及治疗过程中应注意的 问题 3指导下级医师运用中医理论进行诊断和治疗。

10、并向下级医 师介绍诊疗上的新进展。 4检查和指导下级医师书写病案，对住院记录、首次病程录 及首次查房记录审阅并签名。 5对诊断、 治疗有困难的病例，要及时请主任查房协助解决。 主任医师查 房 6 分1新入院患者一周内必须查房，及时指导本病区对危重、疑 难病患者的诊断与治疗。 2首次查房对一般病例侧重记录疾病诊断的依据，必须鉴别 的鉴别诊断，治疗方案以及治疗过程中应注意的问题。待诊 病人侧重记录临床症状、体征和实验室检查结果在临床鉴别 的诊断意义以及明确诊断的途径、措施和方法。危重病例侧 重记录当前主要矛盾以及解决主要矛盾的途径、措施和方法。 （续后） 3其查房内容要突出中医药特色与优势，体现中

11、医药学术进 展及国内外医学新发展，检查主治医师的工作。 4查房时要查看病历的书写情况，对首次查房记录及组织的 病例讨论记录审阅并签名。 5组织对危重、 疑难病例讨论， 对危重、 疑难病患者的转出、 转院要查房并提出意见。 6 / 28 项目分值内容和要求检查方式 各类告知4 分入院必须填写病情告知书或委托书，入院后根据病情需要进 行化疗、输血、植入性医疗器械、贵重药或自费药、麻醉前 及危重病人告知，并签署知情同意书。特殊诊疗操作及手术 应记录目的、检查、手术经过、检查、手术后患者的反应并 交待应注意的事项，检查、手术前须有患者或委托人签署知 情同意书。 其他记录4 分会诊记录，病例讨论记录（包

12、括危重、疑难病例，术前、死 亡病例等讨论记录）及各种医疗总结性记录（包括阶段小结、 交班记录、转出记录、转入记录、出院记录、死亡记录、抢 救记录等）符合要求。 护理文件2 分体温单：正确、完整。 医嘱单：准确、整洁、及时整理。 重症护理记录：及时完整，并有责任护士签名。 应当体现辨证施护。 医嘱1 分医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。并注明下达时 间，具体到分钟。医嘱不得涂改，取消时应红笔注取消并签 名。 卷面和行文2 分撰写整洁，语句通顺，标点符号基本正确。 无错别字，自撰字。 无涂改，无粘贴，无擦痕。 其他2 分住院记录及病程录需有上级医师审阅及签名，实习医务人员、 试用期医务人员书

13、写的病历，应经过合法执业的医师审阅、 修改并签名。 各记录间不应出现矛盾或出入。 计量单位应统一使用法定单位。 七、理论技能考试（15 分） 中医理论10 分三级医院： 内科（3 人） 科（ 1 人） 、痔科（ 1人 护理（ 3 人） ； 二级医院： 内科（2 人） 科（ 1 人） 、痔科（ 1人 护理（ 2 人） ； 主任查房5 分抽主任 1 名，具体考核内 见表（六） 7 / 28 附表 2：中医护理质量督查内容和评价标准 （这部分满分为150 分，实际得分应再除以1.5） 项目分值内容和要求检查方式 护理管理体制10 分1 实行院长领导下护理部主任负责制 2 聘用护理部副主任、科护士长、

14、护士长、护士，护理部主 任必须参与 3 护理部主任、科护士长、病区护士长具备相应技术职称和学历 4 全院护理人员编制应占卫技人员比例符合要求(三级综合性医院、二级医院为 45-50 ；三级专科医院48-55 ；一级医院 35-42 5 病房床位与护士之比为1：0 4 6 从事护理专业人员必须是注册护士 护理部主任有职无权( 调动、奖惩、晋升等) 护理部主任未参与 护理部主任未达到大专 学历或中级以上职称 护士长达到大专以上学历比例50% ，二级医院 30% ） （10 分） 2 开展辨证施护比例 *，提问护士本专科专病的中医辨证分型、 治则 (15 分) 3 中医中药临床应用* （ 2 项）

15、（5 分） 4 开展中医护理技术操作项目（二级医院6，三级医院 7 项） * （10 分） 5 各级重点专科中开展中医特色护理情况及实施效果* （5 分） 6 中医基础理论和操作（5 分） 每低于标准的10% 三级医院低于30% 二级医院低于15% 低于标准 重点专病专科未开展 低于标准 未开展 每低于标准1 项人才（ 时看临床实施记录） 未开展 抽考，低于合格 *开展中医辨证施护比例：二级医院35 个病种，三级医院7 个病种；全国、市重点专病专科应全 部开展辨证施护。b5E2RGbCb5E2RGbC *中医中药在临床上应用：指通过护理手段应用中医中药解决病人护理问题，不包括治疗项目（口腔护

16、理、皮肤护理、褥疮护理、静脉炎护理）。p1EanqFDp1EanqFD * 中医护理技术操作项目：中药雾化吸入、中药灌肠/ 肛滴、中药熏洗、中药足浴、穴位按压、穴位敷 贴、中药换药 / 敷药、中药坐浴/ 药浴、中药胃管注入、中药浸渍。DXDiTa9EDXDiTa9E * 各级重点专科中开展中医特色护理情况及实施效果：中医护理病历、中医护理手段/ 项目、相关中医 护理论文 /课题、论著 / 编写著作等。RTCrpUDGRTCrpUDG 9 / 28 附表 3：中医制剂质量督查内容和评价标准 项目分值内容和要求检查方式 一、机构和人员（20 分） 医疗机构药 事管理组织 机构健全负 责人的配备 4

17、 分1、 药事委员会，药剂科机构健全，有工作制度和会议记录。 （2 分） 2、 药剂科负责人配备： 三级医疗机构有本科以上学历并具有 本专业高级技术职称；二级医疗机构应有专科以上学历并 具有本专业中级技术职称。（2 分） 调剂人员应 是依法经过 资格认定的 药学技术人 员 4 分1、 调剂人员应是依法经过资格认定的药学技术人员。（2 分） 2、 三级医疗机构具有药师职称以上（药师30） ，二级医 疗机构具有药士职称以上。（2 分） 成立质量管 理组织 4 分1、 成立质量组织机构。 （ 2 分） 2、 有质量管理工作流程。 （2 分） 专业技术人 员的培训与 继续教育 4 分1、 药学专业技术

18、人员每年应参加有关药品法律法规和药学 专业知识方面的培训。 （2 分） 2、 持有相关继续教育证明或记录（市、 区、院、科） 。 （2 分） 药剂人员的 体检档案 4 分1、 每年应进行一次上岗人员的体检，并建立健康档案。（2 分） 2、 传染病和其它可能污染药品的疾病人员，不得从事直接接 触药品内包装的工作。 （1 分） 3、 发现患有精神病的人员，应及时隔离其工作岗位。（1 分） 二、设施与设备（15 分） 调剂部门和 药库以及中 药煎药的环 境 5 分1、 调剂部门与药库应宽敞，整洁，适应医院药房需求。堆放 排列规范，不得在走廊，通道，生活区域内随地堆药。 （3 分） 2、 中药煎药场所

19、应清洁无污染。（2 分） 贮存设施和 设备 5 分1、 药库应具备避光，通风，干燥，防潮，防霉，防污染以及 防鼠，防虫，防火等要求。（2 分） 2、 配备空调机、冷藏柜、除湿机、灭火机、排风扇、温湿度 计以及防盗装置。 （2 分） 3、 做好设备的使用记录。 （1 分） 调剂的计量 器具的检测 5 分中药饮片配方的计量器具必须按规定，每年强制检测一次， 并贴（敲）检测合格标记。（5 分） 三、进货与验收（20 分） 药品采购计 划审批 4 分1、 常规采购由科主任审批，并有程序记录。（2 分） 2、 新药申请须填写 新药申请表 后经院药事会讨论审批通 过，方能采购。 （1 分） 3、主要负责人

20、不兼采购工作。（1 分） 10 / 28 项目分值内容和要求检查方式 药品采购渠 道 6 分1、 *严禁从无证照、证照不全的单位采购药品。严禁从个体 药商处采购药品。严禁自行从外地采购饮片。 2、 优先从 GMP 或 GSP认证的单位采购药品。 （3 分） * 如该医院违反第一条将一票否决。 合格供方评 估 5 分1、 每年一次对供方药品质量、服务进行评估。（3 分） 2、 持有药品生产或经营（批发）营业执照（二证）的复印证 照，并加盖供方公章。 （0.5 分） 3、 持有供方法定代表加盖印章或签字的委托书原件。（ 0.5 分） 4、 药品销售人员的身份证复印件。（0.5 分） 5、 供方质量

21、保证协议书。 （0.5 分） 药品验收5 分1、 药品须经验收合格，签名盖章后方能入库。（1 分） 2、 对购进中药饮片的品名、产地、生产企业、产品批号、生 产日期、合格标示、饮片质量、数量及质量检验报告、验 收人员、验收日期进行登记。（2 分） 3、 验收记录齐全。 （2 分） 四、储存与保管（20 分） 药库储存条 件 2 分1、 按药品储存要求，分别设立相应的常温库，阴凉库 （常温 库：控制在030，阴凉库：控制在小于20） ，并持 有记录。（1 分） 2、 药库湿度保持在4575之间，并持有记录。 （1 分） 药库保管3 分1、 中成药内服药与外用药分区域存放，并且堆放有序。（1 分）

22、 2、 中药饮片易窜味药与一般药，以及特殊药等应分开存放。 （1 分） 3、 堆放应与房顶（房架） ，库房散热器或供暖管道、地面、 外墙保持一定间距。 （ 1 分） 标识管理2 分1、 药品存放标识清晰、醒目。（1 分） 2、 药品存放应实行标识管理，即退回药品区域为黄色，合格 药品库区域为绿色，不合理药品区域为红色。（1 分） 批号管理2 分1、 药品入库验收须核对批号，可有追溯性，并有记录。（1 分） 2、 按照批号的管理要求，做到药品“先产先出”（供方尽可 能相对稳定，以保持批号的持续性。（ 1 分） 有效期管理2 分1、 做好中成药的效期管理，对有效期一年内的药品须在效期 表中显示。（

23、1 分） 2、 对近 6 个月效期的药品以设警示标识。（1 分） 11 / 28 项目分值内容和要求检查方式 毒、麻醉药品 管理 5 分1、 由中药师以上技术职称人员负责。（1 分） 2、 麻醉药品实行专人负责、专柜双人双锁、专用帐册、专用 处方、专册登记制度。 （1 分） 3、 毒药实行专人负责、专柜双人双锁，专用帐册。 （1 分） 4、 毒、麻醉药品采购实行审批制度。（1 分） 5、 处方保存：毒性药品处方2 年，麻醉药品处方3 年。 （ 1 分） 中药饮片养 护 4 分1、 易出现霉变、 虫蛀、结窜、 泛油、受潮等药品需重点察看。 （2 分） 2、 库存周转在二个月以上的药品执行重点品种

24、按月养护制 度，并持有记录。 （2 分） 五、调配与煎煮（25 分） 药品调剂管 理 18 分1、 饮片发药核对姓名、领药号、药帖、讲清服法，用法、中 成药发药核对姓名、药名、 剂量、数量、 讲清服法， 用法， 对特殊药品加以说明。 （2 分） 2、 中药按照批号可追溯性原则，调配中必须做到“先产先 出” 。 （2 分） 3、 中药饮片的质量与配方必须符合炮制规范要求。（2 分） 4、 毒、麻醉药品严禁单处方，严禁另包。（2 分） 5、 配方校对应由主管药师把关，复核率为100。 （5 分） 6、 饮片调配每剂重量误差应在5。 （5 分） 中药煎药管 理 7 分1、 煎药前必须将药浸泡半小时。

25、（1 分） 2、 煎药设备应符合煎煮要求。使用煎药机煎煮必须温度控制 在 120 125之间，压力控制在2Kg3Kg/cm2 之间。 （1 分） 3、 后下药、烊化药等应另煎后混合。（1 分） 4、 煮后煎渣做到“三无” （无糊状、无白心，无硬心）。 （1 分） 5、 煎煮容器必须每煎一次后清洗干净，以免窜药。 包装材料 应符合药用要求。 （2 分） 6、 煎药成品贮藏温度为25以下，并持有记录。 （1 分） 7、 急诊中药调剂煎煮时间2 小时。 12 / 28 附表 4：临床药事管理督查内容和评价标准 项目分值内容和要求检查方式 一、药事管理组织和职能履行（20 分） 药事管理委 员会组织结

26、 构 10 分1、关于药事管理委员会组成的正式文件。 2、主任、副主任委员和委员的资质和构成符合有关规定。 3、药事管理委员会组成人员应熟知有关的药事管理法规、规 定和原则。 1、查看药事委员会成立 件。 2、查看相关人员的职务 职称。 3、当场提问2 名委员。 药事管理委 员会履行职 责和工作情 况 5 分药事管理委员会定期讨论本院合理用药等事宜。查看会议记录。 相关药事管 理机构 5 分1、二级（含）以上医院应成立麻醉药品管理组织；其他医疗 机构应有专人负责。 2、医疗机构应有药品质量管理组织或专职管理人员。 1、查看医疗机构相关文 2、查看医疗机构相关文 二、药学部门（20 分） 药学部

27、门负 责人的资质 4 分三级医院药学部门负责人应具有药学专业或药学管理专业本 科以上学历，并具有本专业高级技术职称。 二级医院药学部门负责人应具有药学专业或药学管理专业专 科以上学历、并具有本专业中级以上技术职称。 其他医疗机构药学部门负责人应具有药学专业中专以上学 历，并具有药师以上技术职称。 查看相关学历证明或学 证书，以及任职资格证 药学技术人 员的编制配 备 4 分药学专业技术人员人数应不低于本医院卫生技术人员总数的 4，药学部门所需的非药学技术人员按需要配置。 查对相关人员编制情况 药学技术人 员的学历要 求 4 分各级医疗机构所有药学专业技术人员均应具有本专业的学 历。 药学部门各

28、工作室（组）负责人应具有大专及以上学历、药 师以上职称。 查对人员名单和学历或 位证书。 执行药政法 规 4 分按照药品管理法及相关法律、法规监督、管理临床用药、 自制制剂和开展各项药学服务。 向政府药品监督管理部 了解和现场调查。 工作管理4 分1、药学部门应有健全的管理制度，包括：管理条例、各种工 作制度、各类岗位职责、各种操作规程等。制度、职责、操 作规程应上墙或置于显著位置。 2、药学部门应每周召开工作会议安排工作和解决有关问题。 1、现场查看并抽查相关 料。 2、查看会议记录。 三、临床药师管理（20 分） 建立临床药 师制（针对二 级以上医院） 6 分1、临床药师应由具有药学或医学

29、专业本科以上学历或按有关 规定取得中级以上药学专业技术资格的人员担任。 2、三级医院应该有34 名、二级医院2 名。 3、应该有临床药师的培养计划和工作制度。 1、查看临床药师资质。 2、查看临床药师数量。 3、检查临床药师培训情 和有关制度。 13 / 28 项目分值内容和要求检查方式 药师工作6 分1、深入临床了解药物情况，对药物应用提出改进意见； 2、参与查房和会诊：参加危重患者的救治和病案讨论，对药 物治疗提出建议； 1、检查是否结合临床用 提出改进措施。 2、检查是否参与查房和 诊及危重患者的救治。 药物不良反 应 8 分医务人员如发现可能与用药有关的严重不良反应，在做好观 察与记录

30、的同时，应及时报告本机构药学部门和医疗管理部 门，并按规定上报药品监督管理部门和卫生行政部门。 1、医院有无ADR监测领 小组和工作制度。 2、各临床科室有无ADR 报员。 3、药剂科是否及时收集 上报 ADR 。 4、医院是否经常进行A 监测宣传和培训。 四、合理用药（15 分） 抗菌药物临 床应用管理 15 分1、依据抗菌药物临床应用指导原则，对抗菌药物进行分 级管理。 2、进行病原微生物培养和细菌药敏试验，作为临床医师正确 选用抗菌药物的依据。 （二级以上医院） 3、 建立、健全本机构监督抗菌药物临床合理应用的管理制度。 4、进行抗菌药物使用情况调查分析，对不合理用药情况提出纠 正与改进

31、意见。 5、医院对医生进行指导原则的培训和督促检查。 1、医院抗菌药物有无分 管理制度。 2、是否进行病原微生物 养和细菌药敏试验。 3、是否进行抗菌药物使 分析和整改。 4、抽查 10 份住院病史 5、查看培训和检查记录 五、药学服务（25 分） 人员配备3 分非药学专业技术人员不得直接从事药学技术工作（调剂、制 剂、药品保管） 查看人事资料 人员健康2 分每年进行健康检查，建立健康档案查看健康档案 调剂工作质 量 5 分1、处方调配复核率100% 2、发出药品要注明患者姓名、用法用量，要向患者交代注意 事项 3、中药饮片每剂误差5% ，每帖 2% 4、岗位操作制度落实情况 1、随机抽查10

32、0 张处方 2、随机询问20 名已取药 患者 3、抽查 5 剂 4、现场询问 3-5 名工作人 制剂工作质 量 5 分保证医院制剂的质量随机抽查2 份配制记录 检查内容涵盖从领料至 品质检合格入库的全过 处方管理办 法（试行）执 行情况 5 分1、处方书写符合办法第十条规定 2、药品名称书写符合第十一条规定 3、用药剂量符合第十二、十三条规定 4、特殊药品使用符合第十三条规定 5、对第二十、二十三条的执行情况 1、第 13 项，抽查 10 处方 2、第 4 项，抽查 20 张特 药品处方 3、第 5 项，查看记录 药品供应5 分1、药品采购来源合法 2、药品验收 3、药品保管，要求质量合格率为

33、100% 1、检查所有供方文件 2、检查验收记录 3、现场检查 14 / 28 附表 5： “双优”落实情况督查内容和评价标准 项目分值内容和要求检查方式 布局流程 合理便捷 10 分1、流程合理，环节简便 2、准时开窗，高峰时段开足窗口 3、根据需求增设分楼层收费点 现场检查并听取意见 指示标识 清晰明了 10 分1、布局合理，有整体布局图 2、指示标识清晰、醒目、完整、规范 3、有导医和巡视力量 现场检查并听取意见 服务须知 公示醒目 10 分1、公开门急诊、住院服务须知 2、医务人员佩证上岗 3、明示拒收“红包”、“回扣”， 在醒目位置公示监督电话、 设投诉箱 4、领导接待日有公示，有制

34、度，有落实 现场检查并听取意见，领 接待日有制度、有记录 落实，有书面材料 候诊就医 简便有序 10 分1、按时开诊，工作力量有保证 2、诊室秩序良好，候诊病人有序排队 3、各类检查及提取报告及时 4、电子显示屏完好并发挥作用 现场检查并听取意见 便民措施 细致周到 10 分1、无障碍通道、茶水、投币电话等便民措施有落实，不虚设 2、院内有宣传画、宣传单等健康教育便民措施 3、便民措施有创新，细致周到 现场检查并听取意见，看 料 服务态度 亲切温馨 10 分1、语言文明关怀，不说服务忌语 2、仪表端庄大方，态度亲切温馨 3、落实“首问负责制”“首诊负责制” 现场检查并听取意见，看 料 病人隐私

35、 尊重保护 10 分1、候诊病人不入疹室 2、暴露隐私部位的注射、检查、治疗等有遮隔 医患关系 和谐互动 10 分1、耐心听取主诉并解释病情，加强与病人沟通 2、定期征询病人意见并做好满意度测评工作 3、完善病人投诉处理制度，做好投诉登记工作，有记录、有 回复 现场检查并听取意见，看 料 医疗收费 规范公开 10 分1、主要收费项目公示 2、门急诊收费实行明细帐单制 3、住院费用实行“一日清”制度，有告知 4、执行医疗收费标准，降低收费差错。出现问题主动解决， 减少病人往返 现场检查并听取意见，看 料 15 / 28 项目分值内容和要求检查方式 院容院貌 整洁优美 10 分1、门急诊、病区有健

36、康教育载体 2、环境整洁、优美，有“七不”宣传，厕所清洁卫生，无异 味 3、开展控烟，有措施，有禁烟标识 现场检查并听取意见，看 料 16 / 28 附表 6： “纠建”要求落实情况督查内容和评价标准 项目分值内容和要求检查方式 宣传教育和 培训 12 分1、有计划、有组织地开展教育、培训工作（4 分） 。 2、把法律法规、医德医风纳入教育、培训内容（4 分） 。 3、对新进人员、进修人员、实习人员进行职业道德、岗位规 范教育、培训（4 分） 。 检查今年教育、培训工 包括计划、实施等情况 查教育、培训内容；检查 年对这些人员教育、培训 料（如今年无这些人员 查 2004 年） 。 医德档案4

37、 分建立医院职工医德档案（可单独建立，亦可归入其他方面）。检查医德档案建立情况 医院工作人 员行为规范 4 分落实医院十大窗口及相关人员行为规范（包括医生、护士、 医技、行政、工勤人员）。 检查医院各类工作人员 为规范。 综合满意率20 分1、2004 年底医疗服务综合满意率达85及以上（ 8 分） 。 2、病人伙食满意率不低于平均水平（4 分） 。 3、挂号窗口满意率不低于平均水平（4 分） 。 4、收费窗口满意率不低于平均水平（4 分） 。 局纠风办提供2004 年底 院综合满意率、伙食满 率、窗口满意率。 医疗服务收 费 24 分1、不规范收费（4 分） 。 2、设立医疗服务收费查询制（

38、4 分） 。 3、告知查询设施（4 分） 。 4、设物价检查员（4 分） 。 5、物价检查员履行职责（4 分） 。 6、乱收费（ 4 分） 。 检查查询设施；告知查 局收费处及纠风办提供 费查处情况； 检查物价员 作记录。 纠正医药购 销和医疗服 务中不正之 风 20 分1、收受药械回扣被查实的人数、金额（4 分） 。 2、收受“红包”被查实的人数、金额（4 分） 。 3、暗示、索要“红包”被查实的人数、金额（4 分） 。 4、开单提成被查实的人数、金额（4 分） 。 5、被司法部门立案处理的人数、金额（4 分） 。 由局纠风办提供回扣、 “ 包”查处情况及被司法部 立案处理的情况；检查医 回

39、扣、 “红包”查处情况 检查病人举报、投诉情 接受社会群 众监督 16 分1、设立举报电话、举报箱（4 分） 。 2、落实专门部门或专人负责接待处理举报投诉（4 分） 。 3、入、住院须知中告知拒收“红包”及投诉渠道（4 分） 。 4、举报投诉处理结果反馈情况（4 分） 。 检查举报电话、 举报箱设 情况；检查接待处理情 检查入、 住院须知中告知 容；检查举报投诉处理结 反馈情况。 17 / 28 附表 7：人力资源管理督查内容和评价标准 项目分值内容和要求检查方式 一、组织领导（20 分） 医院人才工 作领导小组 和会议制度 5 分领导（工作）小组是否建立，例会制度的会议记录是否完整查阅有关

40、文件、 资料（合 计划、总结、及有关记 等） ；召开座谈会或个别 谈等 人力资源建 设规划和年 度计划 3 分人力规划（计划） ；学科建设、人才培养及继续教育等工作情 况 人力资源管 理的责任制 5 分院、科室、学科人力资源管理职责、接受法律、法规、规章 等管理知识培训及工作执行情况 人力资源管 理项目经费 计划 3 分人力资源建设项目经费匹配及执行情况 人力资源管 理考核制度 4 分考核评估的内容、形式、结果 二、人力资源配置（30 分） 专业技术职 务结构比例 8 分各科室定编定岗、结构比例、实际聘用的高、中、初临床医 师结构是否合理 查阅有关文件、 资料（合 计划、总结、及有关记 等）

41、；召开座谈会或个别 谈等 各类人员学 历结构比例 5 分医技人员的学历结构比例和专业知识结构是否合理 学科人才梯 队结构 6 分学科人才年龄、学历层次结构、建立梯队建设制度和组织实 施情况 床护比5 分核定和实际床位数、在岗护理人员的数量、年龄、学历、职 称构成情况、床护比例 医护比6 分执业医师数量、年龄、学历、职称构成情况、医护比例 三、用人制度（30 分） 实行岗位聘 用制度 7 分岗位职务聘用制方案，评聘分离及相关政策的执行情况查阅有关文件、 资料（合 计划、总结、及有关记 等） ；召开座谈会或个别 谈等 聘用制工作 组织 4 分领导小组、工作小组、人事争议调解小组名单及职责，运转 情

42、况 聘用程序规 范，公正、公 开 6 分规范设置各类岗位、聘用条件、竞聘方式、择优录用过程 聘用管理制 度 5 分岗位聘用制度、实际服务能力的评价制度及各项配套制度是 否健全 聘用合同内 容和形式 8 分各级各类人员的合同内容和形式是否规范 18 / 28 项目分值内容和要求检查方式 四、分配制度（20 分） 实行内部分 配激励制度 4 分分配原则、分配形式、分配结构、按岗定酬、与业绩挂钩查阅有关文件、 资料（合 计划、总结、及有关记 等） ；召开座谈会或个别 谈等 分配方案公 开合理 3 分技术、管理、责任要素参与分配、分配系数、分配差距、职 工知晓度等 分配行为、 程 序规范 4 分业绩贡

43、献的考核、数额审定、发放程序 分配监督管 理制度 5 分分配领导小组、职代会在制定、调整和实施内部分配方案的 审议和民主监督、人事和科室的协调监督 单位可分配 总量 4 分工资性支出管理执行情况、可分配总量合理合法、符合财务、 税收、审计规定等 19 / 28 附表 8：财务收费管理督查内容和评价标准 项目分值内容和要求检查方式 一、财务管理（20 分） 集中管理10 分一个财务部门、所有财务收支、核算工作纳入统一管理现场检查 内控制度10 分建立医院内部财务管理和内部稽核、控制制度查看文件 二、财务收支（30 分） 会计处理6 分按有关规定设置会计科目、建立账簿、进行会计核算查看账簿 预算编

44、制6 分预算编制合理、完整并及时上报查看报表 决算报送6 分决算编制准确、真实、完整并及时上报查看报表 小金库6 分有无账外账和小金库审计结果 科室承包6 分有无存在科室承包现象查看资料等 三、成本核算（10 分） 成本核算10 分有无成本分析与考核制度并有相关报告查看资料等 四、医疗收费（28 分，其中价格公示的内容列入第三项“双优”督查范畴，此处不再重复检查） 违规收费12 分超标收费、重复收费、比照收费等乱收费的频率与程度检查与投诉 投诉处理10 分病人或家属所反映乱收费投诉的处理情况、再投诉率平时反映 专管员制度6 分医疗收费专人或专职管理员制度现场检查 五、药品上交（12 分） 药品

45、上交12 分执行医院药品收支两条线政策的情况查看报表 20 / 28 附表 9：院务公开管理督查内容和评价标准 项目分值内容和要求检查方式 一、院务公开组织领导体制（20 分） 领导小组4 分党政工负责人及纪检干部等方面组成(1 分) 书记或院长任组长(1 分 ) 纪委书记、工会主席、行政副职任副组长（1 分） 定期分析、研究深入实行院务公开工作的措施和要求（1 分） 查文件、会议纪要或记 监督小组4 分由纪检、工会、职工代表组成（1 分） 工会主席任组长（1 分） 纪委副书记或工会副主席任副组长（1 分） 开展信息反馈以及检查、督促与测评（1 分） 查文件、台帐 工作小组2 分由工会及相关部

46、门人员组成（0.5 分） 具体承办院务公开事宜和相关职责（0.5 分） 下设若干院务公开专项工作小组，分别由分管行政副职任 组长、职能部门负责人为成员（1 分） 查文件、台帐 院务公开制 度 10 分医院制定院务公开实施意见或制度（4 分） 建立院务公开责任部门、责任人制度（3 分） 制定院务公开监督、评价（测评）办法（3分） 查文件 二、院务公开形式（15 分） 职代会9 分开会制度化（每年至少二次）（2 分） 闭会期间代表活动经常化（2 分） 全面落实职代会四项职权（2 分） 工作规范化（会前报告制度、会议议程、会后测评等）（3 分） 查文件、职代会材料、报 表 公告栏2 分地点固定、位置

47、醒目（1 分） 内容定期（经常）更换（1 分） 实地查看记录、资料、照 或影视资料 公共媒体2 分院内局域网（定期或不定期更换） （1 分） 院刊（定期或不定期更换）（1 分） 上网、查看实物 其他会议2 分职工大会（1分） 院务扩大会、院情通报会、各种座谈、对话、通气、协商 会等（ 1 分） 查记录、会议通知 三、院务公开内容（50 分） 21 / 28 项目分值内容和要求检查方式 重大问题决 策公开 10 分单位经营管理方针，中、长远发展规划，年度工作目标和 任务及其完成情况（1 分） 重大投资建设项目的招投标结果和大型医疗仪器、设备的 购置情况（ 1 分） 财务预、决算情况，大额资金使用

48、情况（1分） 业务招待费的提取及使用情况（1 分） 医疗、教学、科研、管理工作中的重大问题（1 分） 单位劳动人事制度改革实施方案（2 分） 整体改革方案（1 分） 单位联合、联营、撤并及改制方案（ 1 分） 重要规章制度（1 分） 查文件、书面资料、 记录 （ 帐） 干部的选拔 任用和管理 公开 8 分中层干部、重要岗位人员的选聘任用情况（岗位职责、各 岗位干部的任用条件、程序、结果）（ 3 分） 职工代表大会民主评议领导干部的标准、程序、结果等（5 分） 查文件、书面资料、 记录 （ 帐） 涉及职工切 身利益问题 公开 10 分单位内部分配方案（2 分） 职工福利性费用使用方案、购房补贴标

49、准以及其他有关职 工福利的重大事项（2 分） 各类社会保障基金的交缴情况（1 分） 劳动安全卫生保护措施落实情况及规章制度执行情况（1 分） 人才培养、引进及专业技术职称的评聘方案及执行情况（1 分） 职工继续教育培训计划、教育培训经费的提取使用情况（2 分） 职工奖惩办法（1 分） 查文件记录（台帐） 领导廉洁自 律情况公开 4 分院级领导干部党风廉政建设执行情况（2 分） 领导干部的经济责任审计结果（2 分） 查文件记录 基建工程及 较大维修项 目的公开 4 分基建项目的面积、招投标方案、资金预决算、费用开支、 项目负责人情况及要求实现的质量、目标、监理部门的建议 评价（ 2 分） 业务用房的分配（2 分） 查文件、书面资料、 记录 （ 帐） 大宗批量物 资采购供应 公开 4 分建立供货关系的前提条件，择优选点的标准、程序、评价 结果等（ 2 分） 药品采购、 医疗科研设备、 其他物资采购的数量、 单价、总价、 经手人等（ 2