传染病、院感工作制度.pdf

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1、传染病、医院感染管理工作制度 法定传染病报告制度 根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件与传染病疫 情监测信息报告管理办法，结合我院实际情况制定本制度。 1 健全组织，明确责任 建立传染病管理体系，院级组织为传染病管理领导小组，正院长为组长， 负责传染病管理的重大决策工作。下设领导小组办公室，由主管院长任办公室 主任，负责全院传染病管理的日常工作。各科室建立传染病管理小组，由科主 任任小组组长，负责本科室的传染病管理工作。同时医院成立传染病专家诊断 组，负责医院传染病疑难病例的会诊和技术指导工作。 2 疫情报告方法 传染病分为甲类、乙类和丙类。甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。乙类传染 病

2、是指：甲型 H1N1 流感、传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰 质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑 炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性 脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅 毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。丙类传染病是指：流行性感冒、流行性 腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热 病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的 感染性腹泻病、手足口病。 我院所有执行职务的医护人员和检疫人员均为责任疫情报告人。责任报告 人在首次诊断法

3、定传染病病人、疑似病人或病原携带者后，应立即填写传染病 报告卡，同时严格按本制度的规定上报疫情。对甲类传染病和乙类传染病中的 传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽、人感染高致病性禽流感和脊髓灰质炎病 人及疑似病人，应立即报告感染管理科，感染管理科应于2 小时内进行网络直 报。对其它乙类传染病病人、疑似病人和病原携带者，应于6 小时内报告感染 管理科，感染管理科应于12 小时内进行网络直报。对丙类传染病和其它传染 病，应当在 12 小时内上报感染管理科，感染管理科应于24 小时内进行网络直 报。发现传染病突发公共卫生事件时，应当在2 小时内报告感染管理科，同时 报告主管领导。 3 建立完善的传染病登

4、记制度 各临床科室病房和门诊、放射科、检验科都要建立传染病登记本，详填上 报的传染病病人姓名、 14 岁以下儿童填家长姓名、性别、年龄、职业、住址、 单位、诊断、发病日期、就诊日期、报告日期、检查结果和接诊医师。传染病 报告卡填写应项目齐全，详细清楚。 4 严格传染病监督考核制度 任何科室和个人不得瞒报、缓报、谎报或者授意他人瞒报、缓报、谎报传 染病疫情，不得漏报、迟报传染病疫情，发现上述现象严格按传染病考核制度 兑现奖惩。 医院感染病例报告制度 当各科出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染管理 小组负责人报告，并于24 小时内填表报告医院感染管理科。 医院感染管理科对各科上报

5、的感染病例，进行汇总分析，每季以医院感 染监控通报的形式向医院感染管理委员会汇报并向全院反馈。 某病区出现医院感染流行或暴发征兆时，本科经治医师或医院感染管理小 组负责人及时报告（ 12 小时）医院感染管理科，由医院感染管理科报告主管院 长及医务科，并通报相关部门。同时临床科室必须及时查找原因，协助调查并 执行控制措施。医院感染管理科及时进行流行病学调查，证实流行或暴发，写 出调查报告，制定防控措施。 主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科进行流行病 学调查和控制工作，并从人力、物力、财力方面予以保证。 确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行管理。 医疗废物安全管

6、理办法（试行） 第一章总则 第一条：为了加强医疗废物安全管理，防止疾病传播，保护环境，保障人体健 康，根据国务院医疗废物管理条例和卫生部医疗卫生机构医疗废物管理 办法（以下简称条例和办法）等相关规定，制订本办法。 第二条：本办法所指医疗废物，是指医疗活动中产生的具有直接或间接感染 性、毒性以及其他危害性的废物。医疗废物分类目录见附件。 第三条：收治传染病或疑似传染病病人产生的生活垃圾，亦按本办法管理和处 理。 第四条：废弃的麻醉、精神放射性、毒性等物品及相关的废弃物管理，依照有 关法律，行政法规和国家有关规定执行。 第二章医疗废物管理职责与要求 第五条：医院医疗废物管理实行院科两级负责制。院长

7、为医院医疗废物管理的 第一责任人，科室（部门）主任为本科室（部门）医疗废物管理的第一责任 人，切实履行职责，确保医疗废物安全管理。相关职能科室负责职能范围内医 疗废物管理的检查督导工作（医务科、护理部负责一次性医疗用品使用后处置 的检查督导工作；总务科负责医疗废物收集处工作质量的检查督导工作）。院 内感科负责全院医疗废物安全管理的业务指导和监督管理工作。 第六条：制订和完善医疗废物安全管理相关制度和在发生意外事故时的应急方 案，充分发挥医院感染委员会、院内感染科和医院感染管理小组三级医院感染 管理体系的作用，加大对医疗废物管理的考核力度，防止违反本办法的行为发 生。 第七条：从事医疗废物收集、

8、贮存的专职人员，应当进行上岗前体检，常规注 射乙肝疫苗，落实每年一次的健康体检制度；应当接受相关法律和专业技术、 安全防护以及紧急处理等知识的培训，并熟练掌握；应当做好个人防护，上班 时间必须穿工作服，带口罩、帽子、手套等防护用品，避免健康损害。 第八条：依据中华人民共和国固体废物污染环境防治法的规定，医院与医 疗废物处置单位执行危害废物转移联单管理制度，对医疗废物进行登记。登记 内容包括医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去 向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存三年。 第九条：医疗废物应按照类别分置于防渗漏，防锐器穿透的专用包装物或密闭 的容器内，医用生活垃圾用黑色

9、袋包装，医疗垃圾用黄色袋包装，放射性垃圾 用红色袋包装。 第十条：盛装医疗废物达到包装物或容器3/4 时，应有效封口。包装物或容器 外表面被感染性废物污染时，应对污染处进行消毒处理或增加一层包装。 第十一条：医院采取有效措施，防止医疗废物流失、泄露、扩散。一旦发生应 及时采取减少危害的紧急措施，同时向主管领导和运河区卫生局、运河区环保 局报告。 第十二条：院内感染科负责对医疗废物集中处置单位资质及相关证件的审核工 作，审核合格的报主管院长审批，并签定合同。医疗废物集中处置单位委派专 人来院负责转运，禁止邮寄。医院任何人不得擅自将医疗废物转让给合同之外 的单位和个人。 第三章医疗废物收集处管理

10、第十三条：医院医疗废物收集处隶属总务科领导。设有专职管理人员和废物回 收转运人员，制定明确的医疗废物回收流程和岗位责任制，建立严格的监督考 核机制和工作制度。 第十四条：医疗废物收集处应按条例要求配备医疗废物暂存设施、设备， 定期进行清洁和消毒。医疗废物收集处应远离医疗区、食堂、人员活动区以及 生活垃圾存放处，设置明显的警示标识，并有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以 及预防儿童接触的安全措施。医疗废物严禁露天存放，暂存时间不得超过2 天。医疗废物转交出去后，应对暂存点进行清洁和消毒处理。 第十五条：医疗废物收集处应及时收集各产生点的医疗废物，一般要求每日一 次。产生量大的点（如麻醉科、病理科）要求

11、每日两次。 第十六条：医疗废物收集处同时负责医院污水的处理工作，每日按规定投药和 抽样检测。检测效果达国家规定标准后方可排放。 第四章医疗废物产生科室管理 第十七条：医疗废物产生科室应对产生的医疗废物按附件医疗废物分类目 录进行分类包装密封存放，不得将生活垃圾混入医疗垃圾，已放入医疗垃圾 中的生活垃圾不得再取出。 第十八条：医疗废物产生科室应及时将日存放的医疗废物转交给医院医疗废物 收集处的专职回收人员，并严格履行交接签字手续，不得任意丢弃、转让或出 卖。 第十九条：医疗废物中的病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废 物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性

12、 废物收集处理。用后的一次性输液器和注射器，应当先将针头部分剪下或取 下，放入盛装损伤性废物的容器内，其余部分和注射器针管直接放入感染性废 物回收袋内。 第二十条：放射性污染废物固体必须放置在铅屏装置的污物桶内，不得与非放 射性废物混放在一起，密闭放置810 个半衰期（约 100 150 天）方可转交 医疗废物收集处。放射性污染液体性废物，全部排入放射性指定的污水池，待 符合排放标准后，方可排放入污水处理系统。核素操作间必须设有排风橱，核 素开瓶工作应在橱内进行。非工作人员严禁入内。 第二十一条：传染病人或疑似传染病人的呕吐物、排泄物，应按国家规定进行 严格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可

13、排入污水处理系统。 第五章罚则 第二十二条：按照本办法第五条规定的科室（部门）职责要求，对监管不利， 发生违反本办法的行为不及时处理，发生有可能导致传染病传播或者环境污染 事故时，不及时采取控制措施的，对主要领导给予通报批评。造成不良后果 的，根据情节轻重对主要负责人、负有责任的主管人员和其他直接责任人，给 予降级以至开除的行政处分。构成犯罪的依法追究其刑事责任。 第二十三条：违反本办法有下列情况之一者，扣罚责任科室1000 元以上， 2000 元以下奖金。扣罚责任人100 元奖金。 （一）未认真学习贯彻本办法制订医疗废物管理制度的； （二）未对有关人员进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急

14、处理等知识 培训的； （三）未对医疗废物收集的专职人员和管理人员采取职业卫生防护措施的； （四）未对医疗废物进行登记或登记资料保存不完善的； （五）未对医疗废物收集设施设备定期消毒和清洁的； （六）未按本办法规定，及时收集和转交医疗废物的； （七）未按本办法要求将医疗废物分类置于专用包装袋或容器内的。 第二十四条：未严格执行医疗废物转移联单管理制度或将医疗废 物交给未取得经营许可证的单位或个人处置的，扣罚责任人500 元奖 金，并给予行政警告处分。 第六章附则 第二十五条：本办法自2004 年 6 月 20 日起施行。 第二十六条：院内感染科负责本办法的解释。 附件：医疗废物分类目录 医疗废物

15、分类目录 类 别 特征常见组织或者废物名称 感 染 性 废 物 携带病原微 生物具有引 发感染性疾 病传播危险 的医疗废物 1. 被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括： 棉球、棉签、引流纱条、纱布及其他各种敷料； 一次性使用卫生用品，一次性使用医疗用品及一次性 医疗器械； 废弃的被服； 其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。 2.医院收治的隔离传染病病人，或疑似传染病病人产生的 生活垃圾。 3.病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。 4.各种废弃的医学标本。 5.废弃的血液、血清。 6.使用后的一次性医疗用品及一次性医疗器械，视为感染 性废物。 病 理 性 废 物 诊疗过程中 产生的人

16、体 废弃物和医 学实验动物 尸体等 1.手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官 等。 2.医学实验动物的组织、尸体。 3.病理切片后废弃的人体组织、病理切块等。 损 伤 性 能刺伤或者 割伤人体的 废弃的医用 1.医用针头、缝合针。 2.各种医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术 锯等。 废 物 锐器3.载玻片、玻璃试管、玻璃安瓶等。 药 物 性 废 物 过期、淘 汰、变性或 者被污染的 废弃的药 物。 1. 废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等。 2. 废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括： 致癌性药物，如：硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、奈氮芥、 环孢霉素、环磷酰胺、苯丙胺酸

17、氮芥、司莫司汀、三苯氧 氨、硫替派等。 可疑致癌性药物，如：顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯 巴比妥等。 免疫抑制剂。 3.废弃的疫苗、血制品等。 化 学 性 废 物 具有毒性、 腐蚀性、易 燃易爆性的 废弃的化学 物品。 1.医学影象室、实验室废弃的化学试剂。 2.废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学试剂。 3.废弃的汞血压计、汞温度计。 医院消毒隔离工作制度 1 医务人员执行标准防护原则，工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和 口罩，严格遵守无菌操作规程。 2 使用合格的消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性使 用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。 3 进入人体组织或无菌器官的医疗用

18、品必须达到灭菌要求。凡接触皮肤、粘膜 的器械和用品必须达到消毒要求。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一 消毒。 4 无菌器械容器、敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换。 用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。 5 落实传染病预检分诊制度，感染性疾病严格执行感染性疾病就诊流程（试 行），病人的排泄物和用过的物品要进行消毒处理。 6 病房应定时通风换气，每日空气消毒，物品定期消毒。病人出院、转院、转 科、死亡后应对病人的单元进行终末消毒。 7 感染性疾病科设发热门诊和肠道门诊，严格三区两通道布局流程，工作人员 进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时应更换隔离衣、洗手，离开

19、污染区时 脱去隔离衣。 8 供应室应将无菌与清洁、污染物品分开存放。严格按照消毒方法进行消毒， 并定期开展消毒与灭菌效果检测工作。 9 治疗室、换药室应分有菌区和无菌区，无菌物品与污染物品分开放置，污物 与垃圾分开。 10 病室每天通风换气，地面每日湿拖二次，每周大扫除一次，每周空气消毒 一次。治疗室、产房、手术室。换药室及重症监护室每日空气消毒二次，每月 空气细菌培养和监测二次。紫外线消毒要有时间登记与强度监测，监测不合格 的要及时采取相应措施。 11 厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房 间进行严格终末处理，敷料进行焚烧。 医务人员手卫生管理制度 本制度根据中华

20、人民共和国卫生部发布的医疗机构医务人员手卫生规 范（征求意见稿）并结合我院实际情况制定。本制度适用于全院各临床医技 科室医务人员。 1 手卫生为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 2 全院各科室必须配备合格的手卫生设备和设施，医务人员必须用流动水和洗 手液或肥皂洗手。 3 医院感染重点部门如重症监护室、血透室、感染性疾病科、手术室、消毒供 应室、内镜室、口腔科、产房、导管室等应采用非手触式水龙头开关。 4 用于洗手的肥皂或者皂液应置于清洁的容器内，容器应定期清洁，盛放固体 肥皂的容器无积液；使用一次性包装的皂液，或应在清洁取液器后，重新更换 皂液。不应将皂液直接添加到未使用完的取液器

21、中。 5 手消毒剂的包装和洗手后的干手物品（毛巾）或设施（烘干机）应避免造成 二次污染。 6 每月对在医院感染重点部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测，当怀疑 暴发与医务人员手有关时，应及时进行监测。 不同环境下工作的医务人员，手卫生应达到如下相应要求：类和类区 域工作的医务人员，其手卫生要求应5cfu/cm 2 。类区域工作的医务人员， 其手卫生要求应 10cfu/cm 2。类区域工作的医务人员，其手卫生要求应 15cfu/cm 2。各区域工作的医务人员的手，均不得检出致病微生物。 7 全体医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手和手消毒效果。 8 当手部有可见污物，或被蛋白性物质污染，或有血液或其它体液污染的明显 痕迹时，应用清洁剂和水或抗菌皂/液和水洗手。 9 如果手部没有可见污染，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 10 医务人员应在下列情况下洗手或使用速干手消毒剂消毒双手： 10.1 直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动 到清洁部位时。