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1、第 1 页 人身伤害赔偿协议书范本 特征码 SLvBbQpgKchfngILyVzH 甲方:王 XX,男,汉族,XXXX 年 4月 29日出生,厨师,XX 城关镇人,身 份证号 XXXXXXXXXXX。 乙方:周 XX,男,汉族,XXXX 年 6月 9日出生,厨师,XXXXXX 人, 身份证号 XXXXXX。 甲方王 XXX(以下简称甲方)和乙方周 XXX(以下简称乙方)是同 事。20XX 年 9月 4日,工作之余王 XX和周 XX在厨房嬉戏,双方 在嬉戏过程中由于王 XX失手致周 XX左眼受伤。事后王 XX将周 XX送往 XXX市人民医院救治,经医院治疗周 XX于 20XX年 9月 30日康
2、复出院。住院期间王 XX支付了全部医疗费用,周 XX没 有支付医疗费。因甲、乙双方是同事,甲方因失手致乙方眼睛受 伤,且事后甲方主动将乙方送往医院救治,并且支付了全部医疗 费用。现甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的情况下就乙方 受伤赔偿一事达成以下协议: 一、本次事故造成乙方受伤的医疗费用全部由甲方承担(甲方 已经全部支付)。 二、甲方除已经支付的医疗费用外,另外再支付乙方贰万元 (20000.00元)人民币作为对乙方的全部赔偿。 甲方支付乙方的贰万元赔偿金包括但不限于以下赔偿项目:误 第 2 页 工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金、被扶 养人生活费、精神损害抚慰金、后续治疗费等。 三、甲、乙双方就本次事故达成赔偿协议并签字,甲方支付乙 方贰万元赔偿后,本次意外伤害事故处理就此终结,双方以后不 得因此事再起任何纠纷。乙方保证以后不得因此事再追究甲方 任何责任,并放弃对甲方诉讼的权利。 四、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等的法律效 力。协议自双方签字之日起生效。 甲方(签字): 年月日 乙方(签字): 年月 日