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1、编号 _ 医院评审申请书 （二级医院） 医 院 名 称 _ 执业许可证号 _ 医 院 地 址 _ 邮 政 编 码 _ 铜 川 市 卫 生 局 填表说明 ： 1、本申请书由申请评审的医院填写。 2、申请书内的表格如填不下，可按格式制表另附。 3、 申请书中凡属年统计资料， 如无特别说明以前1 年统计数据为准。 4、凡表中注有：有、无、是、否等，请在所选目标上打钩。 5、人员编制以当年实际人员编制数为准。 6、编制床位（经卫生行政部门批准的床位数）与实际开放床位数不 一致时取高值。 7、所填统计数字、资料，请各单位保留原始资料，以备审查。 医 院 评 审 申 请 书 医院名称（签章） _ 隶属关系
2、 _ 医院地址 _ 邮政编码 _ 医院机构代码 _ 执业许可证号 _ 医院类别 _ 医院性质 _ 医院原等级 _ 初评时间 _ 调研评估时间 _ 拟申报等次 _ 医院电话 _ 传真_ E-mail_ 医院院长 _ 办公电话 _ 手机_ 根据陕西省医院评价标准与细则，我院经过认真准备与自我评 估，目前条件成熟，所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供 实地复查与考核，特申请进行医院等次评审。 医院院长（签名）：申报日期： 联 系 人：联系电话： 市评审委员会办公室意见：1、同意受理， 2、不同意受理。 不同意受理的原因： 1、资料不全； 2、无自评报告或自评不合格； 3、周期内复核评价不合格
3、且整改期限未到；4、新建或改组后未到3 年； 5、材料不真实； 6、撤销原等次或评审结论不合格未满3 年。 评审委员会办公室盖章：年月日 A、基本情况 一、床位设置 编制总床位 _张，实际开放床位 _张； 急诊观察床位 _张，应急时可增加床位 _张； 特需服务床位 _张，其他床位 _ 张。 二、建筑设施 医院占地面积 _，建筑总面积 _； 业务用房面积 _，其中： 门诊用房建筑面积 _， 住院用房建筑面积 _， 平均每床建筑面积 _， 平均每床净使用面积 _。 三、人员配置 （一）员工总数 _人，床位与员工比 _，床位与护士比 _， 实际开放床位与护士比 _。 （二）卫生技术人员总数_人，卫技
4、人员占员工总数_% 。 1、医师 _人，其中未取得执业许可 _人； 2、护理人员 _人，其中未取得执业许可_人； 3、医技人员：检验人员_人，放射人员 _人， 药剂人员 _人，其他医技人员 _人； （三）其他专业技术人员_人，其中： 1、 _人， 2、 _人。 （四）管理人员 _人，其中：业务管理 _人，行政管理 _人。 （五）工勤人员 _人（社会化服务：是、否，全部、部分） 。 （六）卫技人员梯队结构： 类别 主任 医、 护、技 师 副主 任医、 护、技 师 主治 医、 护、技 师 医、 护、技 师 医、 护、技 士 合计 数 占卫技 人员总 数比 重% 每张 床占 有数 医师数 护理人员数
5、 医技人员数 合计数 占卫技人员 总数比重 % 床位数取编制床位或实际开放床位最高值。 四、科室设置 （一）职能科室设置情况 科室主任 性 别 年 龄 职称学历 任现职 年限 科室 人数 备注 （二）一级临床科室设置 科室主任 性 别 年 龄 职称学历 任现职 年限 科室 人数 床位 （三）医技科室设置 科室主任 性 别 年 龄 职称学历 任现职 年限 科室 人数 备注 （四）其他科室设置 科室主任 性 别 年 龄 职称学历 任现职 年限 科室 人数 备注 五、市、县（市）重点专科情况 重点专科名称 市级/ 县（市） 级 评审时间备注 六、领导班子情况 姓名 性 别 年 龄 专业职称职务学历
6、任现职 年限 分管 七、科研与教学 （评审前 3 年） （一）教学医院，是、否。 接受实习生 (进修生 ) 情况（可另行列表） 院校(单位) 名称系（专业）本、专科、中专人数年份 （二）举办市级（含市级）培训班情况（可另行列表） 培训班名称时间市、省、国家级人数备注 （三）科研获奖情况（可另行列表） 课题名称研究起止时间获奖是否颁奖单位奖项名称 （四）论文发表情况（可另行列表） 论文名称杂志名称年份、期号第一作者是否核心期刊 八、经济运营情况 （评审前 1 年） （一）总收入 _万元（不含财政拨款），药品收入占 _% ； 其中：住院收入 _万元，平均每病人住院费用_元； 门诊收入 _万元，平均
7、每门诊人次费用_元。 财政拨款 _万元。 （二）总支出 _万元，人员经费占 _% ，人才培训 _万元。 九、大型设备配置 （一） 10 万元50 万元医疗设备 _台，共_万元； （二） 50 万元100 万元医疗设备 _台，共 _万元； （三） 100万元以上医疗设备 _ 台，共_万元； （四）评审周期内大型医疗设备添置_台，共_万元。 十、工作情况 （一）年门诊 _人次，急诊 _人次，门诊手术 _人次； （二）年入院 _人次，出院 _人次，住院手术 _人次； ( 三)抗菌素使用率 _%, 急救物品完好率 _% ： （四）医务人员“三基”考试合格率 _% ，指令性任务完成率 _% ； （五）评
8、审周期内医疗投诉_件, 处理结案率 _% ； （六）评审周期内医疗事故发生情况 事故等级承担责任发生科室鉴定时间赔款金额责任人处理 B、技术水平 一级科室和二级专业组评审周期内开展项目 科室 （专业组） 序 号 项目名称 例 数 是否独 立完成 说明 对照江苏省医院评审标准与细则中各科室技术标准所列项目， 按上述格式另行列表。 C、医院管理与质量管理 一、医院管理 （一）实行院长负责制：是、否； （二）发展规范和年度计划：有、无； （三）医院工作制度：有、无；岗位责任制：有、无。 （四）医院信息管理实行计算机管理：是、否，有计算机_台； 计算机网络建立：是、否。 （五）医疗废物处理专人负责：有
9、、无，实行集中处置：是、否。 （六）重要场所消防安全设施：有、无。 （七）绿色通道及安全通道畅通：是、否。 （八）消毒供应室合格证：有、无 二、质量管理 （一）质管组织网络：有、无。 （二）相关管理委员会组成 委员会名称主任年龄性别职务职称专业 （三）质量管理方案：有、无。 （四）质量管理持续改进措施：有、无。 D、自查情况 一、自查评估报告 二、自查评分情况 对照江苏省医院评审标准与细则 ，按项目名称、 标准分、实得分、 扣分、理由列表说明。 3、通过活动，使学生养成博览群书的好习惯。 B比率分析法和比较分析法不能测算出各因素的影响程度。 C采用约当产量比例法，分配原材料费用与分配加工费用所用的完工率都是一致的。 C采用直接分配法分配辅助生产费用时，应考虑各辅助生产车间之间相互提供产品或劳务的情况。错