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1、单 位 基 本 概 况 单位 名称 单位 地址 经营 形式 上级 主管 部门 本单位 消防职 能部门 单位 性质 固定 资产 （万元） 消防安 全责任 人 联系 电话 消防 安全 管理人 联系 电话 总建筑 面积 （m 2） 单位 总人数 （人） 电力 负荷 等级 消防安全 重点部位 数量 建筑物 数量 单栋 建筑物 名称 专 职 消防队 负责人电话人数义 务 消防队 （队/人） / 重点工种 人员数量 （人） 单 位 简 介 备注 单位简介中应当填写清楚单位的沿革，以及在表“单位基本概况”表中不能说清 楚的其他内容。 消防安全责任人情况 消 防 安 全 责 任 人 情 况 姓名性别 出生 年
2、月 职务 消防培 训情况 经消防部门培训 经单位内部培训 履职时段年月日年月日 职责 年月日 （单位公章） 备注 1、单位可根据需要确定本单位的消防安全责任人；2、如消防安全责任人无 正式任命文件在职责栏上加盖单位公章即可 消防安全管理人情况 消 防 安 全 管 理 人 姓名性别 出生 年月 职务 消防培 训情况 经消防部门培训 经单位内部培训 履职时段年月日年月日 职责 情 况 年月日 （单位公章） 备注 1、单位可根据需要确定本单位的消防安全管理人；2、如消防安全管理人无 正式任命文件在职责栏上加盖单位公章即可 单栋建筑物基本概况_( ) 单栋 建筑物 名称 现有 消防 设施 名称 火灾自
3、动报警系统 自动喷水灭火系统 水喷雾灭火系统 气体灭火系统 建筑建筑地上： 耐火 等级 层数 地下： 泡沫灭火系统 干粉灭火系统 室内消火栓 室外消火栓 机械防烟设施 机械排烟设施 应急广播 消防电梯 消防控制室 灭火器 种类、型号和实有数量： 其他消防设施： 建筑 高度 （m） 安全 出口 数量 （个） 市政进水管数量 （个） /管径（mm） / 消防水池总容量 （m 2） 消火 栓泵 数量 （台） 喷淋泵 数量 （台） 扬程 （） 扬程 （） 管网形式 室内 室外 最不利点 消火栓压力 （Mpa） 室内 室外 房间数床位数座位数 藏书数量 （万册） 使用性 质分布 主要产 品或储 存物品
4、情况 备注 1、此表应根据单位内部实际建筑物数量填写，一栋建筑物一表；2、 “使用性质 分布”需注明建筑物各楼层使用性质；3、 “主要产品或储存物品情况”仅限于公众 聚集场所填写；“房间数”仅限于宾馆填写；“床位数”仅限于医院、养老院、寄宿 制的学校、幼儿园、托儿所等单位填写； “座位数”仅限于体育馆（场）、会堂、 影剧院、礼堂等单位填写； “藏书数量”仅限于图书馆填写； 单位消防安全重点部位情况- ( ) 重点部位名称 责任部门 责 任 人 重点部位 所处位置 （楼层、方位） 建筑面积 （m 2） 建筑耐 火等级 高度 （m） 职工人数 火 灾 危 险 性 预 防 措 施 备注 此表应根据单位内部实际重点部位数量填写，一处重点部位一表； 建筑物消防设计审核、验收 及开业前消防安全检查手续情况 （含新、改、扩建及内装修、开业） 序 号 办理消防手续 建筑物或场所名称 消防手续 名称 消防手续文号时间