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1、） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） 附件 3 糖尿病分级诊疗服务技术方案 糖尿病是最常见的慢性病之一，危害主要是其并发症， 如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管病变等。循证医 学研究证明，严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险 因素，可显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性，对早期 糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足的患者采取特殊的干预 措施，可以显著降低其致残率和病死率，有效降低国家的疾 病负担。 一、我国糖尿病的现状 （一）患病率。 我国成人糖尿病的患病率为9.7%，患者 总数达 9240 万。糖尿病包括1 型糖尿病、 2 型糖尿病、特殊 类型糖尿病、妊娠糖尿病4 种类
2、型，其中，2 型糖尿病约占 糖尿病患者的90% ，其治疗和管理多数可以在基层医疗机构 开展。据此估算，全国现有适宜开展分级诊疗基层首诊的2 型糖尿病患者约8300 万人。 （二）发病率。 我国糖尿病的发病率尚无权威数据，根 据历年数据推算，我国每年新发2 型糖尿病患者约680 万。 （三）糖尿病患者情况。按照就诊率40% 推算，全国范 围内在各级医疗卫生机构接受医疗服务的糖尿病患者数约 为 3320 万人。目前，2 型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊 疗措施和适宜技术均可以在一级医疗机构实施。 ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） 二、糖尿病分级诊疗服务目标、流程与双向转诊标准
3、 （一）目标。 充分发挥团队服务作用，指导患者合理就 医和规范治疗， 使患者血糖控制达到目标，减少并发症发生， 降低致残率和病死率。 （二）流程（如下图） 。 基层医疗 卫生机构 明确诊断的 T2DM患者 病情稳定 控制良好 复诊取药，日 常糖尿病教育 出现需二级及 以上医院诊疗 的新情况 转诊至二级及 以上医院筛查 并发症 转诊至二级及 以上医院处理 需要专科医师 调整治疗方案 转诊至二级 及以上医院 既往有血糖异 常记录，但不能 明确诊断者 转诊至二级及 以上医院明确 诊断 未达到糖尿病 诊断标准者 适时复诊 不适随诊 明确诊断为 T2DM患者 糖尿病教育评 估并确定治疗 方案 ） ） ）
4、 ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） （三）双向转诊标准。 1. 上转至二级及以上医院的标准。 （1）初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。 （2）儿童和年轻人( 年龄 50岁的妇女需测定血清TSH 注：DKA ：糖尿病酮症酸中毒； HbA1c ：糖化血红蛋白； BMI：体重 指数； LDL-C ：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C ：高密度脂蛋白胆固醇； GFR ：肾小球滤过率； TSH ：促甲状腺激素 四、糖尿病患者的治疗 （一）治疗目标。综合患者的年龄、心血管疾病等病史 情况，确定个体化的血糖控制的最初目标。帮助患者制定饮 食和运动的方案，肥胖者确定减轻体重的目标等。建议患者 戒烟、
5、限酒。具体目标见下表： 糖尿病患者的控制目标 血糖 糖化血红蛋白1.0，女性 1.3 TG(mmol/L) 1.7 TC ( mmol / L)4.5 体重指数BMI(kg/m 2 ) 24.0 尿白蛋白 / 肌酐?比值( mg / mmol) 男性 2.5（22mg/g），女 性3.5（31mg/g） 尿白蛋白排泄率 g/ min20 (30mg /24小时 ) 主动有氧运动( 分钟/ 周)150 ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） （二）健康干预。 1. 健康体检。 （1）体检内容主要包括：身高、体重、BMI、腰围、臀 围、血压、血脂、空腹和餐后血糖、糖化血红蛋白、肝肾
6、功 能、尿常规、尿微量白蛋白和尿肌酐、心电图、视力与眼底 检查、足部检查等项目。 （2）建议管理对象每年体检一次。 2. 行为干预。 （1）合理膳食。指导管理对象控制总能量的摄入、脂 肪摄入和味精、酱油、腌制加工食品、调味酱等含盐量高食 物的摄入。 （2）适量运动，控制体重。 （3）戒烟限酒。 （4）保持心理平衡。 （三）药物治疗。根据患者的具体病情制定治疗方案， 并指导患者使用药物。个体化治疗方案制定以方便、可及、 适用、价廉、效优为主要原则，结合社区的实际情况，充分 考虑治疗方案对患者的便利性和可操作性，有利于患者依从 性的提高及社区日常管理的可持续性。具体药物治疗方案参 照中华医学会糖尿
7、病学分会发布的中国2 型糖尿病防治指 南（ 2013 年版） 。 2 型糖尿病患者的降糖药物治疗 用药情况 ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） 未用降糖药 单纯口服降糖药 1 种 2 种 3 种 4 种及以上 单纯胰岛素 胰岛素 +1种口服降糖药 胰岛素 +2种口服降糖药 胰岛素 +3 种口服降糖药 五、糖尿病患者的管理 （一）糖尿病患者分类管理标准。 1. 常规管理：血糖水平比较稳定、无并发症或并发症稳 定的患者。 2. 强化管理：已有早期并发症、自我管理能力差、血糖 控制情况差的患者。 （二）糖尿病分类管理方式与内容。 1. 根据实际情况采取门诊就诊随访、社区上门随访、
8、电 话随访等方式随访。 2. 随访的内容和频次如下： 2 型糖尿病患者随访内容和频次 随访内容常规管理强化管理 症状3 个月 1 次每 2 个月 1 次 身高、体重和体质指数3 个月 1 次每 2 个月 1 次 生活方式指导3 个月 1 次每 2 个月 1 次 血压3 个月 1 次每 2 个月 1 次 ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） 空腹和餐后血糖1 个月 1 次1 个月至少 1 次 体格检查3 个月 1 次每 2 个月 1 次 注：常规管理面对面随访次数达4 次，强化管理面对面随访达6 次; 根据患者病情进展，每半年调整1 次管理级别。 （三）患者自我管理。 1. 成
9、立由 15-20 名糖尿病患者组成的自我管理小组，每 组开展包括糖尿病防治知识讲座、技能培训等活动。 2. 自我管理小组管理指标： （1）血糖知晓率。 （2）血糖防治知识知晓率。 （3）药物的治疗作用及副反应知晓率。 （4）患者就医依从性和医嘱执行率。 （5）干预行为执行率。 （四）患者并发症及合并疾病的检查。 检查项目 针对的 并发症 针对的 合并疾病 频率检查地点 体重/ 身高肥胖每月一次社区 腰围肥胖每月一次社区 血压高血压每月一次社区 空腹/ 餐后血糖 每月两次 （一次空腹 一次餐后） 社区 糖化血红蛋白 a 每半年一次 一次在社区，一次 在二级及以上医院 尿常规糖尿病肾病每半年一次社区 ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） 总胆固醇 / 高/ 低密度脂 蛋白胆固醇、甘油三酯 高脂血症每年一次社区 尿白蛋白 / 尿肌酐 b 糖尿病肾病每年一次二级及以上医院 肌酐/ 血尿素氮糖尿病肾病每年一次社区 肝功能肝功能异常每年一次社区 促甲状腺激素 c 甲状腺功能异常必要时进行二级及以上医院 心电图心脏大血管并发症每年一次社区 眼：视力及眼底糖尿病视网膜病变每年一次二级及以上医院 足：足背动脉搏动糖尿病足每年一次社区 神经病变的相关检查周围神经病变每年一次社区