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1、三江万山医院眼科住院病历 病房号：床号：身份证号：住院号： 姓名性别年龄 籍贯省市/ 县街 / 乡号 / 村 职业婚配民族入院日期年月日 工作单位病史采集日期年月日 现在住址病史叙述者 联系人与患者关系可靠程度 联系人住址电话药物过敏史 主诉： 现病史： 既往史 ：平素全身健康状况：良好一般较差 高血压病史：无有（年）糖尿病史：无有（年） 外伤史：无有（） 传染病史：无有（） 手术史：无有（） 药物过敏史：无有（） 预防接种史：无随社会进行 个人史 ：文化程度（） 外地长期居住史：无有（年） 疫区或疫水接触史：无有（） 嗜烟（无有时间量支/ 日）嗜酒（无有时间量 mL/日） 婚姻史 ： 无有配
2、偶身体状况 （体健较差疾病：） 月经及生育史：月经（）生育（ G P ）无此项 家族史 ：父母健康状况： （） 兄弟姐妹健康状况（） 子女健康状况（） 家族性遗传疾病史：无有（） 同类病史无有 体 格 检 查 一般情况： 体温C 脉搏次/ 分呼吸次/ 分 血压 mmHg 体重 Kg 发育：正常不良超常 营养：良好中等不良恶病质 面容：无病容急性病容慢性病容 表情：自然痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋 体位：自动被动强迫 神志：清楚嗜睡昏睡昏迷谵妄 配合检查：合作不合作 皮肤粘膜 ：正常潮红苍白紫绀黄染色素沉着皮疹皮下出血水肿 部位及特点： 淋巴结 ：全身浅表淋巴结无肿大肿大（部位及特点：） 头面颈部 ：头
3、颅：正常畸形（部位及特点：） 鼻：正常异常（部位及特点：） 扁桃体 ：无肿大肿大 ( 侧) 脓性分泌物：无有 咽充血：无有口腔：正常异常 甲状腺：正常肿大（侧） 胸部 ：胸廓：正常异常（桶胸扁平胸） 肺：扣诊：正常异常（过清音浊音部位：） 听诊：呼吸音正常异常（干罗音湿罗音部位：） 心：心率次/ 分心律（齐不齐） 杂音无有（性质） 腹部 ： 外形：正常异常（膨隆舟状）腹肌紧张：无有 包块：无有（部位及特点：） 肝脏：未扪及肋下 cm 剑突下 cm 脾脏：未扪及肋下 cm 肾区叩痛：无有（侧） 脊柱四肢 ：正常畸形 神经系统 ：生理反射：存在消失病理反射：未引出引出 专 科 检 查 眼别右眼左眼
4、 视力远光 定 位 色 觉 红（） 绿（） 蓝（） 远光 定 位 色 觉 红（） 绿（） 蓝（） 近近 矫矫 眼睑正常红肿气肿皮下淤血充 血水肿硬结压痛下垂 其它： 正常红肿气肿皮下淤血充血 水肿硬结压痛下垂 其它： 泪器泪点：开放狭窄闭塞外翻内翻 溢脓 泪囊区：正常皮肤压痛充血水肿 瘘管破裂 泪腺：正常肿大（约 mm质软、 泪点：开放狭窄闭塞外翻内翻 溢脓 泪囊区：正常皮肤压痛充血水肿 瘘管破裂 泪腺：正常肿大（约 mm 质软、硬） 硬） 其他： 其他： 结膜正常充血（浅深混合） 水肿分泌物 出血：无有（部位：） 其他： 正常充血（浅深混合） 水肿分泌物 出血：无有（部位：） 其他： 巩膜正
5、常黄染充血压痛隆起结节 其他： 正常黄染充血压痛隆起结节 其他： 角膜大 小知 觉 减 退消 失透 明 混浊浸润着色 新生血管穿孔瘘裂伤 mm 异物 KP ：无有 （I II III） 大 小知 觉 减 退消 失透 明 混浊浸润着色 新生血管穿孔瘘裂伤 mm 异物 KP：无有 （ I II III） 前房深度正常深浅消失闪光 （ ） 积血积脓异物 mm 部位： 其他： 深度正常深浅消失闪光（ ） 积血积脓异物 mm 部位： 其他： 虹膜纹理：清晰不清晰 萎缩：无有（部位：） 色泽：正常异常 新生血管：无有 前粘连后粘连 虹膜根部膨隆 / 离断 异物 mm 纹理：清晰不清晰 萎缩：无有（部位：）
6、 色泽：正常异常 新生血管：无有 前粘连后粘连 虹膜根部膨隆/ 离断 异物 mm 瞳孔mm 大小圆形梨形 D形 不规则居中移位瞳孔缘缺痕 色素外翻残膜瞳孔反应正常 迟钝消失 mm 大小圆形梨形 D形 不规则居中移位瞳孔缘缺痕 色素外翻残膜瞳孔反应正常 迟钝消失 晶体透明前囊着色混浊部位：核 皮 质 囊 混浊形态： 点片楔形冠状膜状全 混） 脱位：全脱半脱虹膜投影存在消 失无晶体 皮质涌入前房晶体嵌顿异物 透明前囊着色混浊部位：核 皮 质 囊 混浊形态：点片楔形冠状膜状全 混） 脱位：全脱半脱虹膜投影存在消失 无晶体 皮质涌入前房晶体嵌顿异物 玻璃体透明积血积脓 混浊：（尘状絮状膜状液化 度混浊
7、积血积脓脱 离） PVR 无有（） 透明积血积脓 混浊： （尘状絮状膜状液化度 混 浊积 血积 脓脱 离） PVR 无有（） 眼底视乳头：正常异常（） 血管：正常异常（） 黄斑：正常异常（） 视网膜：正常水肿出血 渗出脱离裂孔 图示 : 视乳头：正常异常（） 血管：正常异常（） 黄斑：正常异常（） 视网膜：正常水肿出血 渗出脱离裂孔 图示 : 眼 球 位 置、运动 饱满突出内陷萎缩隐眼缺如 震颤 内斜外斜垂直斜运动自如 运动障碍：向上下颞侧鼻侧 饱满突出内陷萎缩隐眼缺如 震颤 内斜外斜垂直斜运动自如 运动障碍：向上下颞侧鼻侧 视野正常异常（）正常异常（） 眼压 其它 IOL 屈 光度 实验室及器械检查结果 入院诊断： 诊疗计划： 记录者 : 审阅者：